по Корневу и Текстору).

Операция заключается в частичном или полном удалении пораженных патологическим процессом суставных поверхностей костей с синовиальной оболочкой. Конечной целью этой операции в большинстве случаев является достижение неподвижности в суставе (анкилоз), реже создаются условия для восстановления движений в суставе.

Классификация:

- частичная (удаляют часть суставной поверхности)

- однополюсная (удаляют суставную поверхность одной кости, образующей сустав)

- полная (удаляют две суставные поверхности).

Полная резекция по методу выполнения: экстракапсулярная, интракапсулярная, экономная- т.е. сохраняют метаэпифизарную зону (зону роста) у детей.

Показания:

- проникающие ранения с раздроблением костей

- гнойное воспаление сустава со значительным разрушением эпифизов

- туберкулезное поражение сустава

Резекция плечевого сустава (способ Лангенбека).

Техника операции: Продольный разрез начинают от клювовидного отростка лопатки и продолжают на 10-12 см книзу по переднему краю дельтовидной мышцы или по sulcus deltaideopectoralis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и проникают тупым инструментом в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей. Проходящая в этой борозде v. cephalica, видимая в нижнем отделе раны, может служить ориентиром для распознавания межмышечного промежутка. Вену отводят кнутри или пересекают ее между двумя лигатурами. Если доступ к суставу оказывается недостаточным и рану расширить трудно, то дополнительно пересекают поперечным разрезом часть дельтовидной мышцы несколько ниже акромиального отростка. Крючками оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи, а большую грудную мышцу кнутри. После этого показывается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Рассекают по зонду влагалище этого сухожилия и с помощью марлевой полоски или крючка оттягивают сухожилие в медиальную сторону. По ходу синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы продольным разрезом рассекают капсулу сустава, добавив к этому поперечные разрезы по линии анатомической шейки плеча. Сильно ротируют плечо кнутри и долотом сбивают с большого бугорка пластинку с прикрепляющимися мышцами. Поворотом руки кнаружи обнажают малый бугорок и сбивают его долотом вместе с прикреплением сухожилия m. subscapularis. Сумку сустава отсекают резекционным ножом циркулярно у места ее прикрепления к плечевой кости, затем сильно оттягивают в медиальную сторону сухожилие длинной головки m. biceps brchii и вывихивают головку плеча. После этого в поперечном направлении проволочной пилой или острым долотом резецируют головку. На заключительном этапе операции удаляют ножницами или скальпелем пораженные остатки сумки, патологически измененные ткани суставной впадины удаляют желобоватым долотом или острой ложкой. Устанавливают конец кости в суставную впадину, сухожилие двуглавой мышцы помещают на прежнее место. В зависимости от характера заболевания рану зашивают частично редкими швами и вводят в сустав дренаж (острые гнойные процессы) или рану послойно зашивают наглухо (туберкулез сустава). Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в положении отведения под углом 70-80⁰ и отклонения плеча вперед на 30⁰. При образовании анкилоза движения конечности осуществляются за счет движения лопатки.

Резекция коленного сустава.

Техника операции по Текстору (интракапсулярный способ). Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обеих мыщелков бедра, разрез проходит несколько ниже бугристости большеберцовой кости. Пересекают lig. patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмыщелкового возвышения поперечным сечением скальпеля. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его вылущивают из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или ножницами сумку сустава, включая верхний заворот. Сначала сумку отсекают от краев суставной поверхности бедра, а затем от большеберцовой кости. При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Захватив фиксационными щипцами удаляемую часть мыщелков бедра, производят распил, придавая мыщелкам выпуклую форму, затем спиливают суставной конец большеберцовой кости. После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник удаляют на линию соприкосновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб. Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170-175⁰ до сращения костей.

Внесуставная экономная резекция по Корневу. Особенности:

- экстракапсулярный способ

- экономная резекция коленного сустава (не затрагивается метаэпифизарная зона), применяется у детей.

Делаю поперечно-дугообразный инфрапателлярный разрез мягких тканей типа разреза Текстора, но проходящий по линии суставной щели. Ниже коленной чашечки пересекают lig. patellae. Далее узкой дуговой пилой распиливают надколенник во фронтальной плоскости по длине так, чтобы суставная поверхность надколенника вместе с прикрепленными к нему краями верхнего заворота сустава осталась нетронутой. Отпиленную переднюю часть надколенника вместе с сухожилием четырехглавой мышцы оттягивают кверху, обнажая таким образом весь верхний заворот, стенку заворота начинают отпрепаровывать сверху вниз от передней поверхности бедра до прикрепления к линии суставного хряща бедренной кости. Оттянув капсулу книзу, спиливают, следуя кривизне мыщелков, самый поверхностный слой суставного конца бедра (на 1 см дистальнее границы эпифизарного хряща). После этого ниже линии прикрепления суставной сумки отпиливают верхний край большеберцовой кости. Оттянув спиленные концы бедра к большеберцовой кости кпереди, осторожно отделяют скальпелем задний отдел капсулы сустава (от подлежащих тканей подколенной ямки), остерегаясь повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Выделение задней стенки капсулы производят при согнутом колене. Таким образом удаляется без вскрытия весь сустав. Острой ложечкой выскабливают отдельные очаги поражения кости. Снимают жгут, производят тщательный гемостаз, устанавливают конечность в правильном положении до полного соприкосновения резецированных поверхностей бедра и большеберцовой кости. Долотом делают расщеп в мыщелке tibia (у переднего края) и в него внедряют нижний край надколенника. Рану зашивают послойно наглухо. По показаниям в рану вводят дренаж. Накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом (с окнами для удаления дренажа) не менее чем на 3 месяца.

Доступ: Показанием к резекции сустава служит гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей. Цель операции — удаление разрушенных участков кости, дренирование и формирование в последующем анкилоза.

U-образный разрез начинают на 3—4 см выше внутреннего мыщелка бедренной кости, ведут до бугристости большеберцовой кости и поворачивают кнаружи в поперечном направлении и с наружной стороны сустава продолжают к наружному мыщелку бедренной кости на 3—4 см выше мыщелка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, собственную связку надколенника, обнажают жировую подушку. Рассекают фиброзную и синовиальную оболочки, оттягивают образовавшийся лоскут кверху и широко обнажают мыщелки бедра, суставную поверхность большеберцовой кости. Осматривают суставные поверхности костей. Доступ к заднему отделу сустава возможен после пересечения крестообразных связок и выдвигания большеберцовой кости кпереди.

Объем резекции сустава определяется степенью разрушения костей. Если разрушены мыщелки бедра, то долотом или пилой их удаляют, удаляют также мениски и хрящевую поверхность вместе с мыщелковым возвышением — местом прикрепления крестообразных связок. Если определяется деструкция большеберцовой кости, то и ее удаляют долотом или пилой. Синовиальную оболочку сустава иссекают при диффузном гнойном ее воспалении. Осматривают и промывают раствором антисептика передневерхний и боковые завороты сустава. Удаляют хрящ с внутренней поверхности надколенника. Резецированные поверхности костей сближают, укладывают надколенник и сшивают концы его собственной связки капроновыми швами. Редкие кетгутовые швы накладывают на синовиальную капсулу, в боковые отделы сустава проводят дренажные трубки для введения антибиотиков. После рентгеновского контроля на операционном столе для определения положения костей и выявления возможного подвывиха голени кзади накладывают гипсовую повязку для иммобилизации тазобедренного сустава с окном в области коленного сустава. Согнутую в коленном суставе конечность фиксируют под углом 170°, сближая плотно концы резецированных костей. Срок иммобилизации 3 мес.

84. 3х моментная ампутация бедра по пирогову

Круговые ампутации. Одномоментная ампутация. Двухмоментная ампутация. Трехмоментная ампутация.

При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.

Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.

Рис 4.52. Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым способом Пирогова. I — 1-й момент: рассечение кожи; II — 2-й момент: рассечение фасции и мышц по краю сократившейся кожи; Ш — 3-й момент: рассечение глубокого слоя мышц по краю оттянутых мягких тканей; IV — положение рассеченных тканей: 1 — кость, 2 — надкостница, 3 — мышцы. 4 — кожа, 5 — фасция; V — ретрактор.

Трёхмоментный способ ампутации начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость (рис. 4.52). Нетрудно заметить, что число «моментов» ампутации относится к рассечению только мягких тканей, перепиливание кости как этап ампутации к этим «моментам» не относится. Принцип двух- и трех-моментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Эти способы дают возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей. Рубец кожи при таком конусно-круговом способе ампутации располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.

83. циркулярные и лоскутные ампутации бедра

Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный.

Круговой, или циркулярный способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности. Если мягкие ткани разрезают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампута­цию называют гильотинной. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, производимой циркулярным разрезом (рис. 63)

Рис. 63. Трехмоментный круговой способ ампу­тации по Пирогову.

Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 64). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включе­ние в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериосто- пластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластин­кой. Такая ампутация называется костно-пластической, например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по ГриттиШимановскому(рис. 65).

Рис. 64. Фасциопластический метод ампутации голени.

Рис. 65. Костнопластическая ампу­тация по Гритти — Шимановскому.

Выбор лоскутов не должен быть стандартным, так как у каждо­го больного в зависимости от характера повреждения и состояния ко­жи лоскуты могут быть выкроены с любой поверхности. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра или по тыльной на культях плеча и пред­плечья.

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндарте-риита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язвах, не поддающихся лечению, хроническом остеомиелите применяют миопластический способ ампутации. Он также применяется при реампутациях. При этом способе перерезанные мышцы сшивают над опилом кости мышц-антагонистов. Это значительно улучшает функциональную способность культи, улучшается кровообращение в культе. Миопластическая ампутация или реампутация создаст дистальным отделам пересеченных мышц точки прикрепления.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, лоскуты отсепаровы-вают и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5—2 см проксимальнее опила кости по мыжмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной груп­пой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней группой. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важным при ампутации является обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием неври-ном или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см, при этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и после­дующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Пере-пиливание кости. нужно производить так, чтобы не повре­дить надкостницу.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыва­нию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают в большинстве случаев кетгутом. В условиях стационара даже бедренные артерии можно перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилакти­кой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластиче­ский бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии прошивают кетгутом.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрям­ленном положении иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны.

Через 3 дня после операции назначают УВЧ-терапию. С 5-го дня рекомендуется учить больного фантомно-импульсной гимнастике (больной мысленно огибает и разгибает конечность в отсутствую­щем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутация, как правило, должна заканчиваться протезированием. Срок его дол­жен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больной, которому предстоит ампутация конечности, должен быть подго­товлен физически и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни.

Для того чтобы реализовать требование максимального прибли­жения протезирования к моменту операции, некоторые предлагают метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.

Экспресс-протезирование это ампутация ко­нечности с протезированием на операционном столе. Оно изменило прежние установки и показания к операции. Протезирование на операционном столе имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить, хотя бы с костылями или тростью. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к постоянному протезирова­нию на 1—3 мес.

Непременным условием экспресс-протезирования является обяза­тельное укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.

Ампутацию производят лоскутным способом — передний и за­дний лоскут должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить за тем, чтобы культя сразу приобретала циклическую форму. После зашивания кожи рану дренируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2—3 мм. Лечебно-тренировочный протез накладывают тогда, когда больной находится еще под наркозом. На кожу накладывают стерилыгую салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем ее обкладыва­ют пенополиуретаном толщиной 5—10 мм, и только после этого для обжима культи — эластический чулок, а поверх него — циркулярную гипсовую повязку.

По мере тренировки у больного к 3-й неделе после ампутации нормализуются все показатели фаз культи и 75% больных ходят на лечебно-тренировочном протезе лишь с одной тростью.

Через 40 дней после экспресс-протезирования отмечается 100% восстановление силы и статической выносливости мышц ампутиро­ванной конечности. Метод протезирования на операционном столе позволил рано (со 2—3-го дня) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность.

Через 2—3 нед после снятия швов изготовляют уже постоянный протез.

Дата добавления: 2015-07-12