Читайте также:
|
2.a.mesenterica inferior дает ветви:
6.a.colica sinistra - нисходящая ветвь анастомозирует с a.sigmoidea, восходящая - с a.colica media (арка Риолана).
7.аа.sigmoideae (2-4) -анастомозируют между собой, с aa.colica sinistra et rectalis superior
8.a.rectalis sup. - конечная ветвь a.mesenterica inferior (к прямой кишке).
Вены идут параллельно артериям, впадают в v.mesenterica inferior.
Особенности: Имеются “критические точки”(к.):
-в области восходящей и нисходящей ветвей a. ileocolica нет анастомозов между ними
-в области печеночного угла
-в области селезеночного угла
-места анастомозирования аа.sigmoideae и a.rectalis sup. (недостаточное кровоснабжение ректосигмоидного отдела). Важны для определения уровня пересечения a.rectalis sup.
(+правильно, - неправильно) с учетом т. Зудека. Сейчас практически не используются, т.к. при низведении прямой кишки в таз (в ходе операции) в нее прорастают сосуды таза.
Иннервация: Plexus mesenterici superior et interior.
Лимфоотток:
1ого порядка: вдоль брыжеечного края и на стенках кишки.
2ого порядка: вдоль ветвей нижней и верхней брыжеечной артерии
3ого порядка: парааортальные и у нижней полой вены (поясничные лимфоузлы).
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Кишечные швы.
Классификация:
1. однорядные (Бира-Пирогова, Матешука)
2. двухрядные (шов Альберта= сквозной + шов Ламбера)- тонкая кишка
3. трехрядные (шов сквозной + шов Ламбера + шов Ламбера)- толстая кишка
1. ручной
2. механический
3. клеевой
+по захвату слоев
Стенка кишки- 4 слоя: серозный наружный
мышечный 2 футляра
подслизистый внутренний
слизистый
 |
Требования:
1. 
Герметичность чистые
2. Асептичность
3. 
Гемостатичность грязные
4. Прочность
5. Адаптационность
Кишечные анастомозы.
Виды:
Характеристика:
конец в конец-бок в бок-
физиологичен менее
экономичен по использованию тканей нет
вызывает сужение нет
м.б. прорезывание швов в pars nuda нет
сложен в исполнении проще
слепые концы-собирается кишечное
содержимое-м.б. язвы
Техника наложения анастомоза:
Шов начинается с угла, завязывается, нитки не срезаются
Соблюдается правило 3ех уколов
Задняя губа шьется непрерывным обвивным или Мультановского
Передняя- вворачивающим Шмидена
В конце нитка связывается с первой оставленной
Поверх грязных – обязательно чистые швы
Порядок наложения швов при разных видах анастомоза
Бок в бок: Конец в конец:
ЗГ-Л ЗГ-М
ЗГ-М ПГ-Ш
ПГ-Ш ПГ-Л
ПГ-Л ЗГ-Л
Резекция кишки- удаление ее части
Этапы:
Мобилизация=перевязка сосудов брыжейки: линейная-
перевязывают лишь прямые сосуды (малый участок
удаляют) или клиновидная (значительный участок).
Резекция
Наложение анастомоза
Особенности резекции толстой кишки:
Анастомоз накладывают только между
интраперитонеальными отделами
Учитывают кровоснабжение кишки.
 |
Ушивание раны кишки.
Колотая рана –кисет
Резаная до 1/3 диаметра- двухрядный (трехрядный) шов Альберта
Резаная более 1/3 диаметра- резекция по всем правилам
На толстой кишке возможна резекция с анастомозом в 3/4
Аппендэктомия- антеградная(от верхушки), ретроградная(от основания).
Этапы:
Косопеременный разрез по Волковичу-Дьяконову
Рассечение апоневроза
Расслоение мышц тупо по ходу волокон
Обкладывание салфетками
Рассечение брюшины
Мобилизация (отсечение брыжейки)
Пережать зажимом, по этому месту перевязать кетгутом
Кисет на купол кишки
Зажим выше перевязки, отсечение отростка по нижнему краю зажима
Йод, погрузить культю в кисет
Z-шов
Ревизия, обследование подвздошной кишки на предмет дивертикула Меккеля, послойное ушивание.
Дивертикул Меккеля- остаточный желточный проток.
При наличии- удалить.
Варианты:
Как аппендэктомия- узкое основание
Резекция дивертикула обычная
Резекция дивертикула клиновидная широкое основание
Резекция кишки
Кишечные свищи (стомы)
Трубчатый- временный, для питания, закрывается самостоятельно.
Губовидный-постоянный, для отведения кишечного содержимого, закрытие с помощью операции.
Anus praeternaturalis (по Майдлю).
Отличается от обычной стомы тем, что содержимое идет только в одном направлении- наружу. Накладывается по поводу полной непроходимости (рак). Стома м.б. и одноствольная, когда дистальный конец ушивают наглухо, а проксимальный выводят в бок.
Операции на желудке.
Желудочные свищи (аналогично кишечным)
Виды:
По Витцелю- трубчатый, временный. Трубка может направляться к pylorus (по Витцелю), к fundus (модификация- лучше, т. к. пища переваривается в желудке).
По Кадеру- трубчатый, временный. Накладывается, когда мало места (стенка поражена обширным процессом).
По Топроверу- губовидный, постоянный.
Показания: Для питания как подготовка к операции (временный), при неоперабельных опухолях выше лежащих отделов (постоянный).
 |
Ушивание прободной язвы.
В поперечном направлении (линия швов) 1.двумя рядами серозно-мышечных швов при небольшом дефекте, 2. двухрядным, 3. П-образный грязный с подшиванием пряди сальника+ чистый сверху по Поликарпову при значительном дефекте.
Показания: более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита)
молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза
пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями
 |  |
Гастроэнтероанастомоз.
Виды (4):
Передний каждый из них м.б. - впередиободочный
Задний позадиободочный
Накладывается по типу бок в бок, изоперистальтически.
Соблюдается правило 2М2Б (т.е. приводящая (м алая) петля располагается выше (к м алой кривизне), а отводящая (б ольшая)- ниже (к б ольшой кривизне) или приводящая –ближе к кардии, отводящая-к пилорусу). Для профилактики порочного круга. Для этого же накладывают межкишечный анастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей кишкой) по типу бок в бок.
1- Передний впередиободочный
2- Задний впередиободочный
3- Передний позадиободочный
4- Задний позадиободочный
Чаще-1 и 4.
 | |||
 | |||
Резекция желудка.
Виды: Бильрот 1
Бильрот 2
Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера
Характеристика:
Бильрот 1 -физиологична
недостаточно снижает кислотность
возможно натяжение и прорезывание швов
Удаляем 1/3, анастомоз конец в конец.
Бильрот 2 -нефизиологична, м.б. порочный круг
достаточно снижает кислотность
легко выполнима, нет натяжения и прорезывания швов
Удаляем 2/3, анастомоз бок в бок.
Модификация Гофмейстера-Финстерера - как Бильрот 2
Удаляем 2/3, анастомоз конец в бок.
Порочный круг реже,т.к. “шпора”препятствует забросу
в приводящую петлю.
По Шамахеру - физиологична, достаточно снижает кислотность
анастомоз конец в конец.
Этапы: 1. скелетирование=мобилизация по большой и малой кривизне
2. резекция части желудка
3. наложение гастроэнтероанастомоза
 |
Ваготомия (органосохраняющая операция,
направленная на снижение кислотопродуцирующей
функции путем пересечения n. vagi или его ветвей).
Виды: 1. стволовая -пересечение обоих стволов выше
или ниже диафрагмы
2. селективная - пересечение обоих стволов
ниже отхождения печеночной и чревной ветвей
3. селективная проксимальная - пересечение
передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви
Латарже (при повреждении ее- парез
пилороантрального отдела и дискинезия желчных
путей).
Характеристика: Хороша при ЯБ 12ПК,т.к. снижает кислотность, плохо для желудка,т.к. ЯБ желудка возникает на фоне пониженной кислотности. Единственная операция, направленная на денервацию органа. Применяется в сочетании с дренирующими операциями.
Дренирующие операции на желудке
-гастроэнтероанастомоз
-пилоропластика
 |
Раны печени
Накладывают узловой (для печени также является гемостатическим), либо специальный гемостатический шов с тампонадой раны сальником.
Гемостатический шов:
Кузнецова-Пенского
Оппеля
Брегадзе
Варламова
Резекция печени
-типичная- учитывая строение печени
-атипичная- в пределах здоровых тканей:
Спленэктомия - удаление селезенки.
Этапы:
1. мобилизация-рассечение lig. phrenicolienale, вывихивание в рану.
Панкреатодуоденальная резекция
Выполняется при раке головки ПЖЖ.
Очень травматична, высокая смертность.
Удаляется вся 12ПК и часть ПЖЖ.
Накладываются анастомозы:
 |
Поясничная область и забрюшинное пространство.
Поясничная область:
Границы:
сверху - XII ребро
снизу - гребень подвздошной кости
медиально - линия остистых отростков
латерально - задняя подмышечная линия
спереди - fascia endoabdominalis
Отделы: по наружному краю m.erector spinae.
-медиальный
-латеральный
Мышцы-З слоя:
(1) m.latissimus dorsi, m.obliquus abdominis ext.
(2) m.erector spinae, m.serratus posterior inf., m.obliquus abdominis int.
(3) m.transversus abdominis, m.quadratus lumborum, m.psoas major
Слабые места: (грыжи, гнойники)
- trigonum lumbalе(Пти) - m.latissimus dorsi-медиально
m.obliquus abdominis ext-латерально
гребень подвздошной кости- снизу
m.obliquus abd.int.-дно
- rhombus lumbalis (ромб Лесгафта-Грюнфельда) - расположен под m.latissimus dorsi. сверху - m.serratus post.inf.
снизу - m.obliquus abd.int.
медиально- m.erector spinae
латерально - XII ребро
дно- апоневроз m.transversus abdominis
Забрюшинное пространство.
Границы:
спереди - париетальная брюшина задней брюшной стенки
сзади – f. endoabdominalis
сверху - линия перехода париетальной брюшины на органы
снизу - promontorium, linea terminalis
латерально - линия перехода париетальной брюшины с боковой стенки на заднюю.
Слои жировой клетчатки:
(1) Textus cellulosus retroperitonealis - между ff. endoabdominalis et retrorenalis
вверху замкнуто сращением фасций с диафрагмой
внизу свободно продолжается в клетчатку таза
медиально замкнуто сращением f.retrorenalis с футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и поясничной мышцы
латерально- в предбрюшинную клетчатку
(2) Capsula adiposa renis (paranеphron) - между фасциями prerenalis et retrorenalis
вверху замыкается сращением этих фасций
вниз продолжается в paraureterium и далее в область таза.
(3) Раraсоlоn - между f.prerenalis и задней стенкой colon descendens (ascendens) кверху- до корня брыжейки colon transversum
вниз- до caecum (справа) и до корня брыжейки сигмовидной кишки (слева) кнутри -до корня брыжейки тонкой кишки латерально - до места соединения брюшины с f.retroperitonealis.
Фасции:
(1) f.retrоperitоnealis -отходит от места сращения f.endoabdominalis с брюшиной, делится на f.prerenalis и f.retrorenalis.
(2) f.retrorenalis -идет позади почки, вплетается в надкостницу позвоночника и фасциальные влагалища сосудов.
(3) f.prerenalis продолжается в f.preureterica-идет впереди почки, переходит на противоположную сторону.
(4) f.retrocolica (Toltdi) -остаток эмбриональной брюшины, идет позади colon asc. et desc. Почти до корня брыжейки тонкой кишки.
Почки
Скелетотопия: T12(L1)-L3
правая почка (ниже) - верхний полюс на уровне XI межреберья, ворота - ниже ХII ребра
левая почка - верхний полюс на уровне XI ребра, ворота - ХП ребро
Отделы:
-верхний
концы(полюса)
-нижний
-медиальный
края
-латеральный
-передняя
поверхности
-задняя
Кровообращение:
Aa.renales - ветви от aorta (L1-2)
-правая (длиннее)
-левая
Делятся: передняя (мощная) образуется 2 системы: пред- и позадилоханочная
задняя
у 1/3 людей имеются добавочные aa.renales к нижнему полюсу.
5 сегментов кровоснабжения:
верхний
передний верхний передняя ветвь
передний нижний
нижний
задний – задняя ветвь
Зона Цондека = зона естественной делимости почки,
наименьшее число артерий- здесь лучше рассекать
почку (1-2 см. кзади от наружного края почки).
Vv.renalеs (dextra et sinistra) левая длиннее правой, в нее впадает v.testicularis sinistra (варикоцеле чаще слева). Имеются порто-кавальные анастомозы между ними и v.lienalis.
Фиксация почки:
-жировая капсула
-внутрибрюшное давление
-почечная ножка
-связки брюшины
Почечная ножка: (спереди назад)
-почечная вена- В
-почечная артерия- А
-мочеточник- М
Иннервация:
Plexus renalis
Лимфоотток:
в поясничные и аортальные лимфоузлы.
Надпочечники (Т11-12)
Капсула образована f. рrerenalis.
Кровоснабжение:
Иннервация: plexus suprarenalis.
Мочеточники
2 отдела: брюшной
тазовый(от l. terminalis)
3 сужения: -у выхода из лоханки
-у l. terminalis (пересечение vasa iliaca communis)
-у впадения в мочевой пузырь
2 расширения между сужениями.
Кровоснабжение: (Необходимо знать при нефрэктомии)
в. 1/3- от a. renalis
ср. 1/3- от a. ovarica/testicularis
н. 1/3- от a. vesicalis
Сосуды проходят в околомочеточниковой клетчатке, а не в стенке (не выделять на большом отрезке).
Мочеточник пересекает n. genitofemoralis – при прохождении камня-боль по ходу нерва, часто при почечной колике.
Брюшная аорта (T12-L4)
Ветви:
Париетальные: a. phrenica inferior
aa. lumbales(4 пары)
a. sacralis media
Висцеральные: Непарные: tr. coeliacus
a. mesenterica superior
a. mesenterica inferior
Парные: aa. suprarenales mediae
aa. renales
aa. ovaricae/testiculares
Plexus solaris -главный вегетативный центр органов брюшной полости.
Образуется из: nn. phrenicae
nn. vagi
nn. sympatici
nn. splanchnici major et minor
Образует дочерние сплетения(по названиям органов).
Операции на почках и мочеточниках
Доступы:
Бергмана-Израэля- от угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней верхней подвздошной ости. Можно продолжить параллельно паховой связке до влагалища прямой мышцы живота-доступ к мочеточнику по Пирогову.
Федорова- от угла между 12 ребром и m. erector spinae до пупка.
Нефрэктомия - удаление почки. Удостоверится, что вторая почка функционирует.
Вместе с верхней 1/3 мочеточника.
Перевязываем сначала мочеточник, затем- сосуды. Если онкология- наоборот.
Нефропексия- фиксация почки. При нефроптозе (опущении почки) 2-3 ст.
- фиксация к 12 ребру синтетическими материалами
- фиксация к 12 ребру полосками из почечной фасции
- укрепление нижнего полюса почки
Нефротомия - рассечение почки.
В зоне Цондека.
Пиелотомия - рассечение лоханки.
В продольном (по ходу мочеточника) направлении.
Дата добавления: 2015-07-12; просмотров: 312 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Ig.hepatogastricum | | | Шов мочеточника |