Формы и методы самостоятельной работы студентов

В настоящее время к учебному процессу предъявляются повышенные требования в плане его интенсификации и оптимизации, а также модернизации медицинского образования и качества профессиональной подготовки врача согласно ФГОС. В соответствии с Федеральным законом РФ № 323-Ф3 от 21.11.2011 предусматривается повышение персональной ответственности специалиста перед больным и обществом. Поэтому существенно повышается роль сотрудников медицинских ВУЗов в обеспечении соответствующего уровня профессиональной, общекультурной и деонтологической характеристик медицинских работников различного профиля. Достижение последнего возможно при обеспечении всестороннего совершенствования всех аспектов учебно-воспитательного процесса, прежде всего внутренних болезней. Хорошо оснащённая научная медицина не перестаёт быть искусством, требующим от лечащего врача глубокого интереса к судьбе пациента. Несмотря на то, что методика обучения студентов находилась в центре внимания клиницистов, совершенствовалась под влиянием крупнейших отечественных и зарубежных интернистов, ведущих научных школ, консенсуса в этом важнейшем аспекте подготовки врачей до сих пор нет. Возможно, поэтому наличие в настоящее время проблем в преподавании курса внутренних болезней не отрицается. При этом речь идет «не о радикальной смене вектора в преподавании терапевтических дисциплин, а в развитии и модернизации, и от того, насколько эти процессы будут поддержаны терапевтическим сообществом, во многом зависит качество подготовки будущего врача».

В настоящей работе представлены направления и возможности модернизации учебно-образовательного процесса для совершенствования способов формирования клинических методов обследования на 3 курсе и их развития на кафедрах факультетской и госпитальной терапии.

Одним из ряда учебно-методических мероприятий оптимизации системы подготовки врачей современной формации должна стать систематическая, контролируемая и обновляемая самостоятельная работа студентов (СРС). Учитывая, что каждая отдельная кафедра в медицинском вузе решает конкретные задачи, общих рекомендаций и рецептов не должно быть. При этом базисным условием следует считать создание необходимых благоприятных условий для решения и выполнения конкретных задач, стоящих перед той или иной дисциплиной. Это касается, конечно же, не только ПН врачебной деятельности, но и, что крайне важно, формирования жизненной позиции будущего врача. Всеобщее признание профессии врача как самой гуманной среди всех остальных подчас не находит подтверждения в реальной жизни, конкретных ситуациях. В последние годы высказывается обоснованная тревога в связи с тем, что бурно нарастающая «технизация» медицины и разнообразных, нередко «агрессивных» инструментальных методов исследования и лечения, создают как бы невидимую стену между больным и врачом, притупляют внимание последнего к ощущениям и переживанием пациента, его тревогам, страданиям и сомнениям («внутренняя картина болезни»). Эти обстоятельства формируют условия для дегуманизации врачебной специальности.

Сегодня необходимо больше внимания уделять моральному облику и нравственности студента, его этико-психологической характеристике, ибо мало знающий доктор с дефицитом человечности не пригоден для врачевания, таким нельзя доверять здоровье людей. Удивительно точно выразил эту мысль Ф. Рабле: «Знание без совести – есть крушение души».

Благоприятные условия обучения студентов ПВБ обеспечены слаженной деятельностью команды-единомышленников и наличием возможности осуществлять подготовку во всех 5 терапевтических отделениях ГКБ № 1 г. Нальчика, включая кардиологическое, пульмонологическое, нефрологическое, гастроэнтерологическое и эндокринологическое, в т.ч. регулярное участие студентов в работе ЛКК, патолого-анатомических конференциях, а также ночные дежурства (под контролем дежурного врача).

Клинические методы всегда были и останутся основополагающими в диагностической и лечебно-профилактической деятельности врача, ибо на этих методах базируется врачебное искусство. В настоящее время современные методы диагностики и лечения, включая высокотехнологичные, значительно расширили возможности ранней диагностики и рациональной (эффективной) терапии. Однако никакая техническая оснащенность не может (и не должна) заменить знания (умения) методов клинического обследования и искусства выполнения разных по характеру и сложности врачебных манипуляций. И сегодня фундаментом эффективного врачевания остаются расспрос, осмотр, пальпация и аускультация – основные клинические способы.

Объективным проявлением знаний и критериями их качества являются профессиональные действия, поэтому обучение студентов врачеванию максимально приближено к условиям и задачам медика. В этом плане СРС, адаптированная к ПВБ, – эффективная форма обучения студентов. Необходимо подчеркнуть особое значение в формировании будущего врача стремления к профессиональному «самообновлению», постоянному приобретению знаний и умений, их совершенствованию, что достигается самостоятельной, близкой к исследовательской, систематической деятельностью студентов. Ведь цель ПВБ – обеспечение условий для освоения клинических методов и приобретения теоретических знаний, необходимых для понимания сути выявленных симптомов и синдромов, формулирования предварительного диагноза (ПД), программы дополнительного обследования, определения основных принципов лечения и неотложной помощи.

СРС реализуется как в учебное, так и во внеучебное время, используя практические рекомендации, учебные пособия. Успех работы любого врача зависит не только от объёма профессиональных и общеобразовательных знаний, но и от уровня его общей культуры, нравственной и специальной этической подготовки. Именно поэтому в рамках образовательного процесса нами предусматриваются приёмы и способы воспитания будущего врача, умеющего глубоко проникать во внутренний мир больного и владеющего «душевными» лекарствами.

Изучение ПВБ проходит в тесном и частом контакте с разными пациентами, поэтому специальное внимание постоянно уделяется вопросам взаимоотношения студентов с больными. Так как такое общение сопряжено в части случаев с возникновением ряда негативных последствий, в частности ятрогений, на лекциях и практических занятиях обсуждаются деонтологические аспекты врачевания; в течение учебного года совместно со студентами регулярно проводятся конференции, посвященные этическим проблемам в медицине.

Во время обычных и индивидуальных занятий в аудитории или палате в поле зрения всегда остаются общение с пациентами, умение психологически рационально воздействовать на них, внушать им положительные эмоции, привлекать к активному участию в лечебно-диагностическом и профилактическом процессе, непременно всегда соблюдать «психическую асептику», сохранять врачебную тайну.

Курация больных, особенно на начальном этапе СРС в клинике, предполагает соответствующую подготовку не только студентов, но и больных. Их приглашение на занятие (лекцию) без тщательно продуманной беседы с пациентом может сопровождаться негативными последствиями, эмоциональной травмой. Поэтому перед каждой курацией преподаватель (ответственный сотрудник кафедры) встречается с больными, чаще во время обхода, и после обсуждения важного значения привлечения их к клиническому образованию студентов приглашает пациента.

Ещё более ответственный момент – подготовка студентов и больных к практическому занятию. Чрезвычайно важно при этом соблюдение основного принципа – «не навредить!». Если студенты не «видят» различных больных, в т.ч. коморбидных, тяжелых, даже агонирующих, их подготовка окажется не полноценной. Демонстрация «клинического случая» ни словом, ни действием не должна ухудшать самочувствия боль­ного или его душевного состояния. Доброта, уважение, сочувствие, подбадривающая улыбка и доброжелательность – то «снаряжение», которым обеспечивает преподаватель каждого студента перед встречей с больными. Любить пациентов, способность понять их переживания, сомнения – требуемый уровень «искусства», достижение которого возможно только постоянным самообразованием студента-медика, будущего врача. СРС осуществляется в терапевтических отделениях ЛПУ, что максимально приближает будущих врачей к постели больного, реальным условиям медицинской деятельности.

Курация больных студентами, вначале групповая, совместно с преподавателем, затем индивидуальная, проводится для выявления симптомов и синдромов конкретной болезни, формирования ПД и плана рационального дообследования, определения принципов лечения. На практических занятиях каждый студент обосновывает ПД по алгоритму (жалобы, особенности анамнеза и факторы риска, характерные данные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации) и предлагает план дополнительных исследований. Студенты и преподаватель уточняют отдельные положения и задают возникшие вопросы, совместно в доброжелательной атмосфере отмечают заслуги и изъяны в работе куратора, как правило, подчеркивая достоинства, смелость, оригинальность суждений, а также огрехи и упущения, что обеспечивает подведение итогов и оценку студента-куратора.

Подобная разновидность СРС и форма аттестации обучающихся, уп­рав­­ляемая и своевременно корректируемая преподавателем, расширяет возмож­ности освоения разнообразных врачебных действий и «проникновения» в психологию работы с больными. В рамках занятия каждый студент в соответствии с рейтинговой системой (РС) контроля знаний и умений оценивается за качество обоснования ПД, участие в обсуждении темы и учебно-целевых вопросов конкретной темы, тестирования (письменного) в баллах. Уровень последних зависит от степени освоения как теоретического, так и практического разделов темы каждого занятия студентами, что требует систематической активности и творческого подхода к учебному процессу в течение всего семестра и учебного года в целом.

Текущая успеваемость (в баллах) в сочетании с тремя рубежными (промежуточными) в течение каждого из двух семестров определяют качество и степень освоения учебно-практического (клинического) материала и допуск к завершающему этапу аттестации – экзамену: наличие 61 балла и более – основание для допуска к последнему. Переводной экзамен представлен тестированием (ЭВМ) и практической частью (курацией тематического больного) и демонстрацией ПН.

Неудовлетворительная оценка студента после тестирования – основание для недопуска ко 2-й части экзамена. После самостоятельной работы каждого студента (курация больного в палате) комиссия в составе профессора и доцента (ассистента) оценивает практические умения и знания: студент «берет» билет, включающий в себя вопросы: обоснование ПД, демонстрация 3-х методов клинического обследования на больном, а также ответы на вопросы а) клинический синдром: диагностика и неотложная помощь; б) результаты лабораторных, биохимических исследований или инструментальных (ЭКГ, рентгенограмма, ЭхоКГ). После демонстрации ПН студенты переходят в ауди­торию и обосновывают ПД, комментируют копии анализов и иных резуль­татов дообследования. Используемая нами «процедура» экзамена по ПВБ, сочетающая оценку уровня теоретической и практической подготовки студентов, отвечает современным требованиям аттестации обучающихся.

Фрагмент и академическая история болезни (ИБ). После накопления опыта самостоятельной работы с больными студентам предлагается курация для написания фрагмента ИБ (3 в течение учебного года) по патологии бронхолёгочной, сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения и мочевыделения. Фрагмент ИБ должен отражать функциональное состояние изучаемой (или изученных) систем. Так, после раздела «Методы обследования больных с заболеваниями органов дыхания» каждый студент курирует тематического пациента с последующим оформлением фрагмента ИБ, включающего в себя паспортные сведения, жалобы и их детализацию, анамнез болезни и жизни, осмотр (общий и частный), пальпацию грудной клетки, перкуссию (сравнительную и топографическую) и аускультацию лёгких. На основе результатов курации формулируется ПД и его обоснование, составляется план дообследования. Далее после раздела «Методы обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» студентами «готовится» очередная курация тематического пациента и оформление следующего фрагмента ИБ, включающего, соответственно, органы дыхания и кровообращения по изложенной выше схеме.

Таким образом, студенты постепенно приступают к оформлению академической ИБ, включающей в себя информацию о методах обследования пациентов с патологией всех органов. Оформленные с соответствии с пропедевтическими требованиями фрагменты и академическая ИБ оцениваются (в баллах) преподавателем последовательно с подробными комментариями успешности работы, замечаниями, ошибками. Ознакомление с последними студентов и осмысление допущенных ошибок способствует освоению и закреплению ими ПН, а также профессиональному изложению результатов курации, формулированию диагноза, программы лечебно-профилактических методов наблюдения конкретного пациента. Подобная работа студентов в большинстве случаев формирует адекватное отношение к ИБ, как к медицинскому и юридическому документу, приобретению врачебных и деонтологических приёмов работы с больными, формированию профессиознальной способности излагать свои мысли, углублению и расширению возможностей врачевания.

Накопленный опыт применения данной разновидности СРС демонстрирует несомненную пользу оформления фрагментов и академиической ИБ: совершенствование речи и изложения мысли в рамках защиты их на практическом занятии.

Регулярное и обязательное участие студентов в обходе профессора, доцента, ассистентов, консультациях пациентов, клинических разборах, консилиуме, ЛКК и, обязательно, клинико-анатомических конференциях подтверж­дает значение последних для студентов в процессе их «введения» в кли­нику. Навыки приобретаются, если обучаемый настроен и желает их освоить. Роль и место больного бесспорно значимое, что не исключает ряд иных вспомогательных способов. По мере накопления опыта курации пациентов часть студентов приходит к пониманию: больной – особая живая «книга» со всеми индивидуальными особенностями. В то же время, книга, учебники, атласы, методи-ческие рекомендации и учебные пособия – необходимая информационная база, способствующая самообразованию и обучению, готовящие студента ко встрече с больными, отличающимися психологическими, поведенческими особенностями, что в итоге содействует накоплению личного опыта.

Благоприятным условием реализации комплекса внеаудиторных видов СРС, по нашему мнению, являются обязательные «учебные» ночные дежурства в клинических отделениях и по больнице с представлением отчета и его обсуждением на занятии. Задание определяется к конкретному дежурству, содержание которого адаптировано к тематике занятий (закрепление ПН по уходу за пациентами, освоение различных медицинских процедур и пособий, совершенствование методов обследования, приобщение к основам деонтологического поведения, а также приобретение навыков скорой помощи при неотложных состояниях). В течение учебного года студенты обязаны прокурировать не менее 30 пациентов с различными заболеваниями, информация о которых (ПД, его обоснование; вопросы и ответы, комментарии преподавателя и заключение) накапливается в рабочей «пропедевтической» тетради студентов. Отчет о дежурстве и обсуждение являются основанием для оценки преподавателем активности обучающегося (согласно РС контроля).

Работа в кабинете СРС и технических средств обучения (ТСО) остаётся частью системы мер образования и воспитания студентов на кафедре, хотя и менее востребована в настоящее время. Ряд аудиокассет и пластинок (аускультация лёгких, сердца и сосудов), приспособление для групповой аускультации («аудиоаускультация»); алгоритмы диагностики основных заболеваний, лечения и неотложной помощи; набор ЭКГ, рентгенограмм, ЭхоКГ, КТ и МРТ с описанием и заключением облегчают освоение и закрепление материала, повышают эффективность СРС. Кабинет ТСО доступен во внеучебное время без ограничения, в т.ч. и при отработке пропущенных занятий, а также для самостоятельной подготовки: имеется весь набор учебно-методических материалов и литературы, популярные пропедевтические «атласы», учебно-методические «папки» к каждому занятию. Компьютерная оснащенность кафедры с возможностью использования Интернет-материа­лов, наличие электронных вариантов кафедральных методических рекомендаций и пособий расширяют возможности СРС в достижении цели – умения обследовать пациента и грамотно интерпретировать полученные данные.

Накопленный кафедрой опыт организации учебно-исследователь­ской работы (УИР) позволил определить тематику рефератов, выполнение которых связано с учебным процессом по «Уходу за терапевтическими больными» (IY семестр) и ПВБ (Y–YI семестры), а также производственной практикой (ПП) студентов после 1–3 курсов. В настоящее время в соответствии с переходом на 3 ФГОС и соответствующую рабочую программу студентам предлагается перечень рекомендуемых (обязательных) тем для подготовки рефератов, а также лекций и бесед по образу жизни, уровню медицинского просвещения (готовность выполнять рекомендации врачей) и профилактике неинфекционных заболеваний с больными во время ПП: письменно оформленная информация по 2–3 аспектам отношения (информированности) к здоровью и участия в поддержании необходимого уровня здоровья в виде рекомендаций и советов представляется руководителю ПП. Санитарное просвещение пациентов требует времени и настойчивости студентов, систематической неординарной работы, что содействует формированию речевой культуры и необходимого уровня профессионализма. Способность достижения выразительной, располагающей к сотрудничеству, доступной речи наряду со знанием психологии больных, деонтологических умений и навыков обеспечивают студентам–будущим врачам результативную деятельность по коррекции отношения пациентов к своему здоровью и достижению понимания обязательности выполнения больными рекомендаций врача.

Научно-исследовательская работа (НИР). Активность сотрудников кафедры, занятых последние два десятилетия исследованиями в области автодорожной, школьной и университетской медицины, оказала существенное влияние на отношение обучающихся к НИР.

С конца прошлого века на кафедре выполнены 36 диссертаций, в т.ч. 6 докторских; завершены и представлены в настоящее время ещё 2 докторские и 1 кандидатская. Сотрудниками подготовлены около 560 научных работ, в т.ч. более 150 статей в известных российских журналах и зарубежных изданиях; подготовлены монографии (8), учебные пособия (9), в т.ч. с грифом УМО, МОиН РФ (5). Именно поэтому НИР студентов на кафедре уделяется особое внимание и она остаётся одной из форм СРС, так как развивает способности аналитического мышления и приобретения навыков работы с научной литературой, создающие благоприятные условия для формирования настоящего врача.

Участие в СНО обеспечивает более глубокое восприятие и понимание сути изучаемой проблемы. При вовлечении студентов в НИР важно суметь заинтересовать и увлечь их этой деятельностью, подчеркивая особое значение научной работы для их самообразования. Учитывается также желание студентов самоутвердиться, приобрести престиж и авторитет в группе и на курсе.

Работа кафедры по вовлечению в НИР, как правило, начинается со 2 курса в рамках преподавания дисциплины «Уход за больными» и приглашаются все желающие. При этом кафедра придерживается мнения о необходимости охватить всех студентов разными формами исследовательской работы.

Выбор направления, темы последней осуществляется дифференцированно, учитывая индивидуальные характеристики и возможности студентов, а также реалии её осуществления на кафедре (опыт, оснащение, материал). Охват большего числа обучающихся НИР достигается нами в течение последних 15 лет наряду с приглашением в СНО ещё и путём отбора в процессе обучения нестандартных, любознательных, оригинально мыслящих лиц в группы по 2–4 человека для выполнения конкретного задания – фрагмента кафедральной НИР (включая и оплачиваемые).

На кафедре практикуется привлечение студентов к выполнению отдельных разделов НИР, в частности, обследованию школьников и студентов, что оказывает стимулирующее влияние на их отношение к участию в исследовании и активность.

Подтверждением необходимости вовлечения как можно большего числа обучающихся в НИР свидетельствуют следующие обстоятельства: во-первых, сотрудниками различных кафедр медицинского факультета КБГУ и иных ВУЗов стали 29 «наших» бывших активных членов СНО; во-вторых, «кружковцы-пропедевты» подготовили 18 кандидатских и 2 докторские диссертации; в-третьих, на кафедре в разное время работали преподавателями или научными сотрудниками 15 человек – участников СНО; в-четвёртых, в настоящее время все сотрудники кафедры за единственным исключением – члены СНО кафедры, защитившие кандидатские и докторскую диссертацию. И, наконец, за последние 5 лет результаты исследований студентов представлялись на ежегодных студенческих конференциях ВУЗа, конгрессах кардиологов и терапевтов ЮФО. С 2008 г. студенческие доклады отмечались наградами за I, II и III места; авторы 2 работ были приглашены на национальные конгрессы кардиологов (1) и терапевтов (1), проходившие в Москве. Число опубликованных студентами работ, в т.ч. соавторов, за 2009–2012 гг., составило 43 (5 из них в рецензируемых журналах).

Регулярные студенческие ежегодные конференции, посвященные различным аспектам этики и деонтологии на современном этапе, организуемые наиболее активными учащимися под патронажем сотрудников кафедры продолжают привлекать интерес не только студентов 3 курса, но и 4-6-х, аспирантов, интернов и ординаторов. Обмен мнениями, споры и дискуссии после докладов, включая преподавателей и врачей, свидетельствуют о значении подобных мероприятий в формировании интереса у студентов к морально-этическим и нравственным аспектам врачевания, культуре речи.

В течение последних лет периодически, по договорённости с активными и подготовленными студентами, в течение заключительных 10 минут очередной лекции представляется информация по интересной теме (по мнению студента), обсужденной и согласованной с лектором, с последующим ответом на вопросы и кратким обменом мнениями, включая заключение лектора.

Работа в симуляционном центре (СЦ) чрезвычайно значимый раздел СРС на всех кафедрах в рамках подготовки специалистов медицины и не менее важный в течение поствузовского периода образования врачей-клиницис­тов. Современный университетский СЦ уже привлек внимание практически всех студентов, включая старших курсов и работающих врачей, прежде всего скорой (неотложной) помощи, отделений реанимации. Значение СЦ для освоения студентами, прежде всего на кафедре ПВБ, трудно переоценить; требуется только чёткая организация его работы под строгим контролем преподавателей.

Производственная практика (ПП) – как форма СРС под контролем руководителя заслуживает пристального внимания и соответствующего обеспечения. Накопленный опыт организации ПП студентов начальных курсов позволяет считать данный раздел учебно-воспитательного процесса «полигоном» для персональной и разносторонней работы в условиях стационарных отделений ЛПУ и ССМП, расширяющий возможности освоения и закрепления навыков врачевания. Опыт организации ПП после 1–3 курса свидетельствует о том, что достаточно большое число студентов все ещё не адекватно относятся к данному важнейшему разделу подготовки врача современной формации, забывая о цели и задачах любой ПП в медицинских образовательных учреждениях. Важно до практики в рамках отдельных лекций (опыт подобной работы убеждает в необходимости совершенствования подаваемой информации и, строго, о формах контроля активности каждого студента и отчетности за ПП в целом) убедить студентов – практика продолжение учебно-образовательного процесса.

Для этого, в соответствии с требованиями ФГОС, конкретизированы объем и виды работы, качество отчетов (ежедневно заполняемых дневников), включая индивидуальную УИР (темы выбираются самостоятельно и согласовываются с руководителем ПП до начала). Важно, чтобы практики для студентов-медиков, начиная с 1-го и до 5-го курсов, имели общую «идеологию», постепенно и логично расширяя цель и задачи, разумеется, не исключающие индивидуальные стремления и пожелания отдельных студентов, выходящие за рамки содержания и объема работы на каждом курсе.

Накопленный опыт обмена мнениями, предложений студентов по совершенствованию ПП после 3 курса, анализ результатов зачёта позволяют утверждать: эффективность практики может и должна быть выше. Важным в этом плане представляется анализ замечаний и пожеланий студентов всех курсов после ПП и создание банка данных для совершенствования организации обсуждаемого раздела учебно-воспитательного процесса и разработки практических рекомендаций (на стадии завершения). Полезным следует считать организацию ежегодных студенческих конференций «ПП на медицинском факультете, успехи и нерешенные вопросы», «Роль ПП в выборе будущей специальности». Представляется необходимым издание методических рекомендаций по ПП, предназначенных для студентов 1–5 курсов, с целью формирования мотивации обучающихся и ознакомления их с «идеологией» и содержанием ПП, акцентируя внимание на приобретении и закреплении методов врачевания.

Представленные формы СРС лишь закладывают основы клинического образования; на 4–6 курсах формирование методов врачебной деятельности продолжается с использованием новых технологий и приёмов, всегда сопряженных с различными пациентами, для последовательного «погружения» в клиническую практику. Не подлежит сомнению основное положение врачевания: совершенствование стиля и формы деятельности специалиста медицины продолжается в течение всего периода его активной профессиональной работы с больными. Апробированные нами варианты СРС имеют профессиональное и воспитательное значение; они учат терпению, настойчивости, умению преодолевать трудности на пути к достижению цели. Сформировать их, так же как приобрести знания и умения, нельзя вне СРС на кафедрах, в библиотеке и клинике. Вместе с тем совершенно очевидно, что поиск новых форм СРС и других приёмов необходим, потому как и в целом учебно-обра­зовательный процесс, самостоятельная работа обучающихся требуют перманентного совершенствования.

Дата добавления: 2015-07-11