Схема клинического исследования больного

Паспортная часть

Расспрос начинается с выяснения необходимых паспортных дан­ных, которые не носят формальный характер, а играют определенную диагностическую роль, поскольку те или иные заболевания часто бы­вают присущи определенному возрасту, полу, представителям конкрет­ных профессий. В начале беседы с больным основная задача врача за­ключается в том, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный разговор. При этом следует помнить: обследуемый – это человек, психика которого претерпела изменения вследствие болезнен­ного состояния. Последнее требует уважительного отношения к лично­сти больного, учитывающего уровень образования пациента, профес­сиональные, возрастные особенности и темперамент.

Расспрос, несмотря на кажущуюся простоту, принадлежит к числу наиболее сложных клинических методов исследования и не только дает значительную информацию для диагностики болезни, но и содействует адекватному выбору метода лечения, определению про­гноза, а также достижению «терапевтического согласия».

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Профессия.

5. Место работы и должность.

6. Домашний адрес.

7. Дата поступления.

8. Кем направлен.

9. Диагноз при поступлении.

10. Диагноз предварительный.

11. Диагноз клинический.

Жалобы при поступлении

Жалобы – субъективные проявления болезни в момент осмотра. При поступлении в стационар необходимо, чтобы больной охарактери­зовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изло­жение их в истории болезни должно быть четким, конкретным и доста­точно подробным. Также целесообразна систематизация жалоб, харак­терных для функциональных изменений того или иного органа или системы. Прежде всего излагаются проявления основного заболевания, затем – сопутствующих заболеваний. Врач, опрашивая больного челове­ка, не только выявляет субъективные ощущения неблагополучного со­стояния организма, но и имеет возможность определить особенности психоэмоционального реагирования пациента. Вот почему сбор жалоб требует от врача большого умения, граничащего с искусством. При расспросе необходимо строго придерживаться определенной последо­вательности, «известного порядка» (С.П. Боткин), алгоритма. Умелое, осторожное (и в деликатной форме) осуществление расспроса, предпо­лагающее достижение доверия и расположения пациента, создает опре­деленные условия для психологического сближения и партнерских от­ношений, важных для дальнейшего физикального, дополнительного исследования, определения программы лечения и характера динамиче­ского наблюдения за больным. Трудно предложить стандартные рецеп­ты по сбору жалоб на все случаи врачебной деятельности. Неизменным, пожалуй, остается принцип индивидуального подхода к конкретному больному. Необходимо придерживаться правила: один симптом – один вопрос. Главными критериями точного вопроса является понят­ность до очевидности больному и исключение возможности двусмыс­ленного ответа. В связи с этим задаваемый вопрос не должен включать незнакомые и недоступные пониманию больного термины. Уточняя жалобы больного, необходимо помнить о том, что диалог врача с боль­ным – не праздная беседа, а довольно напряженная работа, требующая от врача определенных знаний и навыков: умения формулировать во­просы, выслушивать и анализировать ответы, осознавая, что в подав­ляющем большинстве случаев именно жалобы больного являются клю­чом к диагностике заболеваний. Наиболее характерные жалобы по си­стемам с их детализацией приведены в приложении 1.

Дата добавления: 2015-07-11