Воспалительным процессом.

Раковые опухоли толстой кишки большей частью оказы­ваются в той или иной степени инфицированными, что должно приниматься во внимание клиницистами. В клиническом отно­шении весьма важное значение имеет развитие воспалительного процесса в опухолевом очаге, окружающих тканях, лимфатиче­ской и венозной системах. Развитие воспалительных ослож­нений создает определенный фон в клинической картине и зна­чительно затрудняет диагностику и выбор соответствующих методов оперативного вмешательства. В ряде случаев в клиниче­ской картине рака толстой кишки развитие воспалительного процесса в виде абсцесса или флегмоны выступает на первый план, и именно эти осложнения оказываются решающими в рас­познавании основного заболевания (Г. Г. Караванов, 1949). Формирование абсцессов в опухолевом очаге, окружающих тка­нях, лимфатических узлах или обширной флегмоны в окружаю­щих тканях, в брюшной стенке, ограниченных абсцессов брюш­ной полости осложняет рак толстой кишки по данным различ­ных авторов в 2—15% случаев (А. Ф. Анисимов, 1909; А. В. Мель­ников, 1940; Ю. Г. Караванов, 1947; Б. 3. Гутников, 1948-М. Г. Беседина, 1949; Ю. А. Ратнер, 1962; Korte, 1913; Ransom, 1952; Berk и соавт., 1962, Welch a. Burke, 1962; Imperati a. Ca-getti, 1964, и др.).

Наиболее часто воспалительные осложнения наблюдаются при раке правой половины и реже—левой половины. Раки сле­пой, восходящей и сигмовидной кишок чаще опухолей других локализаций осложняются воспалительным процессом.

В механизме развития инфекции большую роль играет, с од­ной стороны, вирулентность микрофлоры толстой кишки, а с другой—распространенность ракового процесса в глубину ки­шечной стенки и нарушение проницаемости патологически измененных тканей. Кроме того, наблюдается проникновение микрофлоры по лимфатическим и венозным путям и перине-вральным пространствам. Распространение инфекции в опухо­левом очаге встречается в виде воспалительной инфильтрации и образования мелких абсцесов в центре и периферических уча­стках опухоли, что может привести к некрозу участков опухоли с последующим отторжением и образованием изъязвления. Хро­нический воспалительный процесс по периферии опухоли нередко приводит к соединительнотканным неспецифическим разраста­ниям и ложному увеличению размеров опухоли за счет соеди­нительной ткани. В тех случаях, когда воспалительный процесс выходит за пределы опухолевого очага на забрюшинную клет­чатку, брюшную стенку и окружающие органы, могут раз­виться воспалительные инфильтраты с образованием мелких и более обширных абсцессов и флегмон со всеми проявлениями острого и хронического течения. Распространение воспалительной инфильтрации может идти по кишечной стенке. Так, например, при раке слепой кишки воспалительный процесс по внутри-стеночным лимфатическим путям иногда переходит на черве­образный отросток и терминальный отдел тонкой кишки. В зна­чительном числе случаев распространение инфекции идет по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы.

Очень часто во время операции по поводу рака толстой кишки хирург обнаруживает увеличение регионарных лимфати­ческих узлов, которые принимаются за раковые метастазы. При гистологическом исследовании этих увеличенных лимфатических узлов—метастазы не выявляются, а изменения в фолликулах носят характер воспалительной гиперплазии. Наблюдается рас­пространение инфекции и по венам, что проявляется развитием тромбофлебита. К редким путям распространения инфекции относится проникновение ее по периневральным пространствам в нервные ганглии забрюшинного пространства.

Наличие воспалительного процесса в опухолевом очаге обычно недооценивается клиницистами и морфологами, хотя в большинстве случаев раковые опухоли толстой кишки оказы­ваются инфицированными. Распространение воспалительной инфильтрации из опухоли на смежные участки стенки кишеч­ника и окружающие ткани нередко клинически протекает под видом острого воспалительного процесса неспецифического

характера. Так, рак слепой и восходящей кишки может проте­кать под видом острого аппендицита. Рак печеночного угла — острого холецистита, панкреатита или пиелита. Между тем, вся клиническая картина острого приступа в этих случаях объяс­няется наличием воспалительного процесса в опухолевом очаге и окружающих тканях.

Для иллюстрации приводим наши наблюдения.

Больной Д., 47 лет (история болезни № 2760). Поступил в клинику в срочном порядке с жалобами на боли в правой подвздошной области, тош­ноту и однократную рвоту. На протяжении последних трех месяцев было два аналогичных приступа, но боли в животе держались на протяжении 4—а ча­сов и при применении грелки постепенно исчезали. Последний приступ болей в животе начался сутки тому назад. Боли все время усиливаются, появились тошноты и была однократная обильная рвота. Пульс 112 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление—130/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные и чистые. В легких — без особенностей. Язык слегка обло­жен беловатым налетом. Живот обычной формы, ограниченно участвует в акте дыхания. Отмечается напряжение мышц правой половины живота и резкая болезненность в правой подвздошной области. Прощупать слепую кишку и печень не удается из-за напряжения мышц. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный. При пальцевом исследовании прямой киш­ки изменений со стороны органов таза не определяется. Болезненность лока­лизуется в правой подвздошной области. Анализ крови: НЬ 60%, л. 10800, РОЭ 16 мм в час. Лейкоцитарная формула крови и анализ мочи не представ­ляют особенностей.

Предоперационный диагноз: острый аппендицит. Срочная операция:пара-ректальным разрезом справа вскрыта брюшная полость. Обнаружена бугри­стая опухоль на внутренней стенке слепой кишки размером 5Х6 см, плотной консистенции. Слепая кишка мало подвижна, стенки ее отечны. Отек рас­пространяется на подвздошную кишку. Червеобразный отросток утолщен, брыжейка его слегка отечна, кровеносные сосуды расширены. Диагноз рака слепой кишки не вызывает сомнений. Принято решение произвести под эфир­но-кислородным наркозом правостороннюю гемиколэктомию, которая выпол­нена без особых затруднений.

В операционном препарате обнаружена плотная опухоль узловатой фор­мы на внутренней стенке слепой кишки. Опухоль с четкими краями проникает через всю глубину кишечной стенки. Забрюшинная клетчатка, удаленная вме­сте с опухолью, инфильтрирована и отечна. На разрезе в клетчатке обнару­жены мелкие очаги гнойных скоплений. Гистологически опухоль представ­ляет аденокарциному с участками воспалительной инфильтрации в паренхиме опухоли и забрюшинной клетчатке. В лимфатических узлах гиперплазия фол­ликулов, метастазов рака не обнаружено (рис. 24, а, б).

Приведенное наблюдение указывает па сходность клиниче­ской картины рака слепой кишки, осложнившегося воспали­тельным процессом, с острым аппендицитом. Воспалительные изменения в подвздошной кишке и червеобразном отростке в данном случае были вторичными. Клинические проявления рака слепой и восходящей кишок, осложненного воспалитель­ным процессом, довольно часто могут протекать под видом ост­рого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата.

Больной Ф., 53 лет (история болезни № 2600). Заболел два месяца тому назад. Заболевание началось с приступа болей в правой половине живота.

Боли сопровождались вздутием кишечника и тошнотой. К концу суток от на­чала первого приступа поступил в paйонную больницу, где был поставлен диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Лечился консервативно — применялись грелки, вводился пенициллин и стрептомицин. Боли постепенно стихли, а ин­фильтрат значительно уменьшился. Через месяц больной выписан домой с улучшением, однако остались постоянные боли в правой подвздошной об­ласти. Появилась общая слабость, потеря аппетита и периодические запоры. С этими явлениями больной поступил в клинику.

В клинике обнаружено небольшое опухолевидное образование в правой подвздошной области. При рентгенологическом исследовании обнаружена де формация восходящей ободочной кишки, подозрительная на наличие раковой опухоли. С диагнозом: рак восходящей ободочной кишки больной оперирован. Произведена правосторонняя гемиколэктомия. В операционном препарате обнаружена опухоль задней стенки восходящей кишки размером 3Х4 см, плотной консистенции. В забрюшинной клетчатке—рубцовое разрастание соединительной ткани. К восходящей кишке припаян сальник. Гистологиче­ски — аденокарцинома. В лимфатических узлах метастазов рака не обнару­жено. В нескольких узлах воспалительная гиперплазия лимфоидной ткани.

Приведенное наблюдение характеризует клиническую кар­тину воспалительных изменений рака восходящей кишки, кото­рые протекали с образованием инфильтрата. Наличие рубцовых изменений в клетчатке, спаяние участка кишки с сальником и воспалительная гиперплазия в лимфатических узлах подтвер­ждают воспалительную природу инфильтрата, который был принят за аппендикулярный. Применение антибиотиков и тепла привели к стиханию воспалительного процесса и уменьшению инфильтрата. Длительное существование инфильтрата, постоян­ных болей в животе и общих расстройств, а также пальпаторное определение опухоли навели на подозрение о наличии рака. Дополнительное рентгенологическое исследование толстой киш­ки подтвердило эти подозрения.

Воспалительный процесс при раке толстой кишки в боль­шинстве протекает хронически с периодическими обострениями и мало чем проявляется клинически. Если воспалительный про­цесс ограничен пределами опухолевого очага и кишечной стенки, а также при распространении инфекции в лимфатические узлы и вены клиническая картина мало чем отличается от неослож-ненпых форм рака толстой кишки и обычно эти осложнения остаются не распознанными. Обострение воспалительного про­цесса в опухолевом очаге и кишечной стенке, развитие тромбо­флебита или гнойного лимфаденита клинически могут прояв­ляться острым приступом болей в животе, напряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры и лейкоцитоза, рас­стройством перистальтики и вздутием кишечника. Острый вос­палительный процесс при раке толстой кишки нередко симули­рует острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, язвен­ную болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, острый вос­палительный процесс со стороны почек и мочевыводящих путей, а также непроходимость кишечника.

Распространение воспалительного процесса за пределы опу­холевого очага—в забрюшинную клетчатку, на брыжейку, окру­жающие ткани и органы—всегда характеризует клиническую картину рака толстой кишки определенным симптомокомплек-сом острого воспаления. При обострении воспалительного про­цесса с образованием ограниченных или обширных абсцессов и флегмон клиническая картина рака толстой кишки как бы сма­зывается, и на первый план выступает воспалительный процесс в брюшной стенке, забрюшинном пространстве или в брюшной полости. В этих случаях рак толстой кишки может клинически протекать под видом флегмоны брюшной стенки, гнойного псоита, паранефрита, воспалительного процесса в женских половых органах, ограниченного перитонита (аппендикулярный и поддиафрагмальный абсцессы, пельвиоперитонит, абсцесс в малом тазу и т. п.), а также разлитого перитонита. Для иллюстрации приведем наши наблюдения.

Больной В., 62 года (история болезни № 458). Заболевание началось око­ло года тому назад с появлением постоянных болей в правой подвздошной области. Боли мало беспокоили больного, и он не обращал на них внимания. Полгода тому назад боли усилились и начали носить характер кратковремен­ных приступов, которые сопровождались тошнотами, вздутиями живота и длительными запорами. За последние 3 месяца было три приступа болей в животе. Обращался к врачам, которые заподозрили хронический аппенди­цит, предлагали операцию, на которую он не давал согласия. Рентгенологи­ческого исследования желудочно-кишечного тракта не было произведено. Ме­сяц тому назад появился сильный приступ болей в правой половине живота. К концу вторых суток обратился за врачебной помощью и был направлен в больницу медико-санитарной части шахты. В больнице был поставлен диаг­ноз аппендикулярного инфильтрата. Лечился введением пенициллина и грел­ками. На 5-й день пребывания в шахтной больнице появились припухлость и краснота в правой подвздошной области и повышение температуры до 39,6° С. Произведена операция вскрытия флегмоны брюшной стенки, выпущено до 300 мл густого зловонного гноя. После операции состояние больного улучши­лось, но рана не заживала. Через 16 дней после вскрытия флегмоны из раны начало выделяться кишечное содержимое, образовался кишечный свищ. Боль­ной направлен на консультацию в клинику и госпитализирован с подозрением на рак слепой кишки.

При обследовании в клинике: в правой подвздошной области имеется рана размером 10Х4 см, в глубине ее кишечный свищ. Края раны выступают над поверхностью кожи, плотные, инфильтрированные с багровым оттенком. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется боль­шая малоподвижная опухоль.

При рентгенологическом исследовании обнаружено: пищевод свободно проходим, желудок обычной формы, рельеф слизистой без изменений. Эва­куация ускорена. Через 24 часа заполнена правая половина толстой кишки. Слепая кишка деформирована.

Рентгенологический диагноз: рак слепой кишки. Свищ слепой кишки.

При гистологическом исследовании кусочков ткани, взятых из края сви­ща, выявлена аденокарцинома.

Клинический диагноз: рак слепой кишки, осложнившийся флегмоной брюшной стенки с последующей перфорацией опухоли и образованием свища слепой кишки.

Больному произведена расширенная двухмоментная правосторонняя гемиколэктомия с удалением части передней брюшной стенки и образованием малой брюшной полости.

Приведенное наблюдение характеризует клиническое тече­ние рака слепой кишки, осложнившегося воспалительным про­цессом. В клинической картине на первый план выступили сим­птомы острого воспалительного процесса в брюшной полости, которые трактовались как аппендицит. Распространение воспа­лительного процесса из опухолевого очага на переднюю брюш­ную стенку привело к образованию флегмоны брюшной стенки. Образование свища после вскрытия флегмоны брюшной стенки послужило поводом к подозрению на рак слепой кишки. После­дующее рентгенологическое исследование толстой кишки, резуль­таты биопсии окончательно подтвердили диагноз рака слепой кишки. Между тем, это заболевание могло быть распознано за­долго до развития воспалительного процесса, если бы правильно были оценены жалобы больного. Боли в животе на протяжении года, протекавшие в виде приступов кишечных колик, должны были направить мысль врача о наличии у больного новообразо­вания, а своевременное и тщательное рентгенологическое обсле­дование толстой кишки, по-видимому, дало бы возможность вы­явить новообразование. Весьма показательно и другое наше наблюдение.

Больная Д., 36 лет (история болезни № 1718). Поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье и пояснице, повышение темпера­туры и ознобы. Больной себя чувствует около пяти месяцев. Заболевание на­чалось с появления кратковременных приступов болей в правом подреберье, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Обычно приступ продолжался 2—3 ча­са и при применении грелок исчезал. Больная все время находилась на амбу­латорном лечении по поводу хронического холецистита. Рентгенологическое обследование ограничилось изучением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Десять дней тому назад появились сильные боли в пояснице и в правом подреберье, повысилась температура до 38,6—39,4° С, появились тошноты, дважды была рвота с примесью желчи. На второй день обратилась к врачам, которые поставили диагноз острого холецистита и лечили больную консерва­тивно.На десятый день поступила в клинику с диагнозом: острый холецистит. Ограниченный абсцесс брюшной полости.

Состояние больной средней тяжести. Температура 38,4° С. Кожа и види­мые слизистые бледны. Пульс — 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены, чистые. В легких везикулярное дыха­ние. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий и безболезненный. В.правом подре­берье определяется инфильтрат размером 6Х10 см без четких границ. Ин­фильтрат распространяется на правую поясничную область, где определяется припухлость, небольшая краснота и резкая болезненность. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Мочеиспускание свободное и безболез­ненное 5—6 раз в сутки.

Анализ крови: НЬ 42%, эр. 3 800 000, цветной показатель — 0,8, РОЭ 23 мм в час, л. 10200. Лейкоцитарная формула: п.—4%, с.—72%, лимф.—2%, мон.—2%.

Анализ мочи: в пределах нормы. Обзорная рентгеноскопия брюшной по­лости не представляет особенностей.

Предварительный клинический диагноз: правосторонний гнойный пара­нефрит. Лечение консервативное с введением пенициллина и стрептомицина. На второй день боли в поясничной области усилились. Температура поднялась до 39,6° С. Инфильтрат как бы опустился книзу и несколько увеличился в размерах. Произведена пункция инфильтрата со стороны поясничной об­ласти—добыто до 150 мл слизисто-гнойной зловонной жидкости.

Операция: под эфирно-кислородным наркозом в правой поясничной об­ласти косым разрезом рассечены кожа и мышцы. Из околопочечной области выделилось до 500 мл слизисто-гнойной жидкости с каловым запахом. При осмотре полости в верхнем углу обнаружена бугристая опухоль, исходящая из печеночной кривизны толстой кишки.

Диагноз: рак печеночной кривизны толстой кишки, осложнившийся пра­восторонним гнойным паранефритом. В послеоперационном периоде рана очи­щалась с трудом, и на 14-й день образовался каловый свищ.

При рентгенологическом исследовании толстой кишки обнаружена дефор­мация печеночной кривизны, сужение просвета кишки. Кишечный свищ свя­зан с опухолью.

В последующем больной произведена расширенная правосторонняя гемиколэктомия с образованием малой брюшной полости.

Приведенное наблюдение характеризует клиническое течение рака печеночной кривизны, осложнившегося гнойным паранеф­ритом. Следует подчеркнуть, что воспалительный процесс рас­пространился из опухолевого очага на околопочечную клетчатку при отсутствии перфорации кишечной стенки. После вскрытия гнойного паранефрита только через две недели наступила пер­форация кишки в опухолевом очаге, что, по-видимому, связано с применением тампонов и последующим распадом опухоли.

Развитие гнойного процесса в забрюшинном пространстве, брюшной стенке, окружающих тканях и в брюшной полости во многом определяется локализацией, направлением роста и рас­пространенностью раковой опухоли, путями распространения инфекции, вирулентностью микрофлоры и индивидуальной со­противляемостью больного.

Большинство раковых опухолей толстой кишки, как мы под­черкивали выше, являются инфицированными. Однако воспали­тельный процесс в большей части случаев ограничивается опу­холевым очагом, который мало чем проявляется и обычно не учитывается клиницистами и морфологами.

Проникновение инфекции в лимфатическую систему обычно приводит к воспалительной гиперплазии лимфоидной ткани лим­фатических узлов и лишь редко заканчивается развитием гной­ного лимфаденита и лимфангита. Распространение инфекции по венам иногда приводит к развитию тромбофлебита. Микрофлора может проникнуть через измененную стенку кишки в забрю-шинную клетчатку и вызвать воспалительный процесс, который характеризуется развитием мелкоочагового гнойного целлюлита, абсцесса или флегмоны. Распространение воспалительного про­цесса в сторону брюшины большей частью приводит к слипчи-вому перитониту и спаянию органов, прилежащих к опухоли. Реже воспалительный процесс может повести к образованию абсцесса в брюшной полости (межкишечные гнойники, абсцессы в поддиафрагмальном пространстве, в подвздошных областях или в полости малого таза). В редких случаях развивается раз­литой перитонит, почти всегда связанный с перфорацией стенки кишки в свободную брюшную полость.

В клиническом отношении рак толстой кишки, осложнив­шийся воспалительным процессом, среди наших 280 клиниче­ских наблюдений протекал с симптомокомплексом острого аппендицита и аппендикулярного инфильтрата у 24 больных, острого холецистита у двух больных, воспалительного процесса внутренних женских половых органов у 4 больных, флегмоны брюшной стенки у 6 больных, разлитого перитонита у двух боль­ных и по одному случаю с клинической картиной гнойного пара­нефрита и пиелита.

Таким образом, на 280 случаев рака толстой кишки у 40 больных (14,3%) клиническая картина характеризовалась нали­чием острого воспалительного процесса. Далеко не во всех слу­чаях воспалительный процесс в опухолевом очаге, кишечной стенке, окружающих тканях, в венах и лимфатической системе проявляется клинически. По-видимому, воспалительный процесс при раке толстой кишки наблюдается в значительно большем проценте случаев. Подтверждением этого положения являются наши исследования 228 операционных препаратов рака толстой кишки. При гистологическом исследовании препаратов воспа­лительный процесс выявлен в 66 случаях (28,9%). Следует ого­вориться, что наличие воспалительного процесса в опухолевом очаге нами не принималось в расчет, так как большинство опу­холей и особенно опухоли в стадии изъязвления и распада были инфицированными (табл. 19).

Таблица 19

Зависимость различных воспалительных изменений от локализации рака толстой кишки

Из табл. 19 видно, что воспалительные изменения выявлены большей частью в лимфатических узлах. Распространенный гнойный воспалительный процесс за пределами опухолевого очага наблюдался у 18 больных (7,9%). Гнойный воспалитель­ный процесс является тяжелым осложнением рака толстой кишки. Наличие воспалительного процесса клинически прояв­ляется симптомами острого воспаления в брюшной стенке, за-брюшинном пространстве или в брюшной полости. Наслоение симптомов рака толстой кишки и острого воспаления требует особой клинической оценки со стороны врача, специальных приемов и объема оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2015-07-11