Функциональные признаки без кишечных расстройств

К этой группе относятся боли в животе и явления кишечного дискомфорта (потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, однократная рвота, вздутия и чувство тя­жести в эпигастральной области).

Боль в животе различной локализации и интенсивности яв­ляется наиболее частым и ранним симптомом рака правой по­ ловины толстой кишки. По данным А. М. Ганичкина (1958), боль в животе в 90,5% случаев была первым признаком рака слепой и восходящей кишок. Болевой синдром как начальный признак при раке правой половины встречается в три раза чаще, чем при раке левой половины толстой кишки (Б. Л. Брон­штейн, 1956). Этот факт отмечают многие клиницисты (Б.И.Лю­барский, 1926; Н. М. Островский, 1929; В. А. Оппель, 1931;А. В. Мельников, 1940; С. П. Протопопов и Г. К. Блоха, 1958;Ю. А. Ратнер, 1958; А. X. Хоранов, 1961; Г. В. Хомерики, 1962;Т. И. Новгородская, 1962; Л. Д. Василенко, 1964; А. Н. Шаба-нов, 1965; Lahey, 1939; Swinton a. Gillespie, 1946; Pearson a. O'Neill, 1950; Spear a. Brainard, 1951, и др.).

Так, Swinton и Gillespie (1946) у 87% больных констатиро­вали наличие болей как ранний признак рака толстой кишки. Lahey (1939) находил ранние боли у 86% больных, Person и O'Nell (1950) —у 84,3%, a Spear и Brainard (1951) отмечали болевые симптомы у 74,5% больных при раке правой половины и у 60,5% при раке левой половины толстой кишки к моменту

госпитализации больных.

Среди наших 280 клинических наблюдений рака толстой кишки болевой синдром как первый признак наблюдался в 194 случаях (69,3%). На 174 случая рака правой половины боли в животе отмечались в 156 наблюдениях (90,0%), а при раке левой половины—соответственно в 38 случаях (35,8%) из 106 наблюдений, т. е. почти в три раза реже. Важно отме­тить, что болевой синдром при раке правой половины толстой кишки не сопровождался кишечными расстройствами. Наобо­рот, наличие болей в животе при раке левой половины в части случаев сочеталось с симптомами кишечных расстройств (табл. 13).

Боли в животе при раке правой половины толстой кишки могут являться следствием нарушения функции илеоцекального отдела кишечника. Наличие опухоли в слепой и восходящей кишках приводит к нарушению моторной функции илеоцекального запирательного аппарата, что происходит и в ранних ста­диях развития опухоли. Появление отека и нарушение моторной функции, в связи с общностью васкуляризации и иннервации органов илеоцекального угла, приводят к расстройству запирательной функции илеоцекального клапана и кишечное содер­жимое из слепой кишки забрасывается в конечный отрезок подвздошной кишки. Обратное забрасывание кишечного содер­жимого приводит к спастическим сокращениям подвздошной кишки, что клинически проявляется болями в правой подвздош­ной области.

Большинству раков толстой кишки сопутствует воспалитель­ный процесс в самой опухоли, а при распространении ново­образования в глубину кишечной стенки воспалительный процесс может захватить регионарные лимфатические узлы, брюшину и подбрюшинную клетчатку, что в свою очередь кли­нически выражается болевым синдромом.

Характер болей при раке правой половины толстой кишки различен. Иногда боли в животе бывают малой интенсивности без определенной локализации, но чаще они отмечаются в пра­вой половине живота и симулируют хронический аппендицит, а при локализации опухоли в печеночном углу—хронический холецистит, язвенную болезнь и другие заболевания. В ряде случаев боли появляются в виде кратковременных приступов в правой подвздошной области и напоминают приступ острого аппендицита. К тому же болевой синдром может сопровож­даться напряжением мышц, субфебрильной температурой, лей­коцитозом и ускорением реакции оседания эритроцитов. При­чиной всех этих клинических проявлений может быть рак слепой и восходящей кишок при наличии воспалительного про­цесса в опухолевом очаге, в кишечной стенке, лимфатических узлах, в венах или забрюшинной клетчатке. Истинное сочетание рака толстой кишки и острого аппендицита встречается редко.

Среди 280 наблюдавшихся нами больных в 16 случаях пер­вично ставился ошибочный диагноз аппендицита, причем 13 раз за 1—4 месяца до поступления в клинику в других лечебных учреждениях этим больным были произведены напрасные аппендэктомии. В трех случаях в условиях клиники рак слепой кишки ошибочно трактовался как острый аппендицит. В двух из них в срочном порядке были предприняты операции по по­воду острого аппендицита, и лишь на операционном столе выяснилась истинная картина заболевания—рак слепой кишки без воспалительных изменений со стороны червеобразного отростка. В одном наблюдении при наличии аппендикулярного инфильтрата было предпринято консервативное лечение и де­тальное обследование, в ходе которого распознан рак восходя­щей кишки.

Из 13 наблюдений рака правой половины толстой кишки, где на предыдущих этапах лечения были сделаны аппендэкто­мии, в 8 случаях были произведены гистологические исследова­ния препаратов червеобразных отростков и во всех случаях отмечены слабо выраженные катаральные изменения. Во всех 13 случаях к моменту аппендэктомии уже были раковые опу­холи, что в последующем было доказано клинически, на опера­ционном столе и при гистологических исследованиях.

Для иллюстрации приведем два наших наблюдения.

Больная Б„ 32 года, история болезни № 868, доставлена в клинику ско­рой помощью с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость и недомогание. Больной себя считает около четырех месяцев, когда впервые появились приступообразные боли в правой подвздошной области. Такие приступы за этот период повторялись пять раз. Боли обычно держались 2—3 часа и при применении грелки проходили. Последний приступ начался около суток тому назад, что и заставило больную вызвать врача скорой помощи. Газы отходят. Стул один раз в сутки обычной консистенции. При осмотре: живот мягкий, участвует в акте дыхания. В правой подвздош­ной области напряжение мышц и значительная болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. При глубокой пальпации в области слепой кишки прощупывается болезненный инфильтрат. При пальцевом влага­лищном исследовании изменений со стороны половых органов не отмечается. Лейкоцитоз 8200, РОЭ 22 мм в час, температура 37,9°, Опытный дежурный хирург совместно с гинекологом ставят диагноз острого аппендицита и нахо­дят показания к неотложной операции.

Операция: разрезом Волковпча—Дьяконова вскрыта брюшная полость. При ревизии червеобразный отросток с небольшими катаральными измене­ниями. Слепая кишка в рану не выводится, на передне-наружной стенке ее плотная опухоль размером 6Х6 см, бугристая, подвижная вместе со слепой кишкой. Распознан рак слепой кишки. В связи с наличием каловых масс в толстой кишке, при отсутствии срочных показании, решено от радикальной операции воздержаться.

В послеоперационном периоде значительное нагноение, на 4-й день сняты швы на всем протяжении раны. Подведен тампон до брюшины. Рана плохо очищалась и не заживала, а на 12-й день в рану начало выделяться кишеч­ное содержимое, образовался каловый свищ.

Видимо, не следовало спешить с операцией по поводу пред­полагаемого острого аппендицита. Необходимо было правильно оценить клиническую картину и выяснить причину приступо­образных болей, периодически повторяющихся на протяжении четырех месяцев. Наличие инфильтрата в илеоцекальной обла­сти должно было заставить подумать о его природе. Клиниче­ское наблюдение и обследование больной привели бы к уточ­нению диагноза и позволили избежать напрасной операции, повлекшей за собой образование калового свища со всеми вы­текающими последствиями.

Б-ной О., 68 лет (история болезни № 4). Пять месяцев тому назад появи­лись постоянные, периодически усиливающиеся боли в правой подвздошной области. Через 3 недели от начала заболевания обратился в районную боль­ницу, где был поставлен диагноз: хронический аппендицит. Рентгенологиче­ского обследования желудочно-кишечного тракта не было произведено. В этой же больнице произведена аппендэктомия из косого разреза по поводу предполагаемого хронического аппендицита. В послеоперационном периоде ко дню снятия швов обнаружен глубокий инфильтрат. Больной находился в больнице более месяца. После применения грелок инфильтрат несколько уменьшился, но боли по-прежнему держатся. Через месяц в правой половине живота опухоль тех же размеров, боли остаются прежними. В связи с этими явлениями поступил в хирургическую клинику.

Пальпаторно в правой подвздошной области выше операционного рубца определяется малоподвижная опухоль, плотной консистенции, умеренно бо­лезненная. При рентгенологическом обследовании выявлен дефект наполне­ния в области задней стенки восходящей кишки с участком изъязвления, не вызывающим сомнения о наличии рака восходящей ободочной кишки.

В последующем диагноз подтвержден на операции и гистологическим исследованием.

Анализ приведенного наблюдения указывает на необосно­ванность диагноза хронического аппендицита и последующей аппендэктомии.

Необходимо подчеркнуть, что не следует ста­вить диагноз хронического аппендицита у больных среднего и пожилого возраста без рентгенологического обследования желудочно-кишечного тракта. Этот принцип должен соблюдаться особенно строго у больных пожилого возраста.

Производя аппендэктомию, необходимо осматривать слепую, восходящую и конечный отрезок подвздошной кишки, что во многих случаях позволит выяснить хотя бы во время операции истинный харак­тер заболевания.

Таким образом, болевой синдром — частый и довольно ран­ний признак рака правой половины толстой кишки. Он является выражением функциональных нарушений илеоцекального отдела кишечника и сопутствующих воспалительных изменений в опу­холевом очаге, кишечной стенке, лимфатической И венозной системах и окружающих тканях.

Второй группой симптомов, характеризующей начальное проявление рака толстой кишки, является кишечный диском­форт: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощуще­ния во рту, одиночные рвоты, периодические вздутия, чувство тяжести и полноты в эпигастральной области. Перечисленные симптомы сосредоточивают внимание больных, а часто и вра­чей на заболеваниях желудка и желчного пузыря. Между тем этот симптомокомплекс характеризует начальные проявления рака толстой кишки, особенно при локализации опухолей в правой половине. Реже явления кишечного дискомфорта наблю­даются при раке левой половины толстой кишки (В. И. Мирер и М. М. Лангер, 1935; К. Л. Бумажная, 1940; Б. Л. Бронштейн, 1953, 1956; М. М. Левин и М. Г. Милославский, 1957; С. П. Про­топопов и Г. К. Болоха, 1958; П. И. Сапожков, 1962; Н. Я. Яков­лев, 1963; Е. В. Порохня, 1964; Л. Д. Василенко. 1964; Bertrandt, 1926; Lignon, 1939; Raiford, 1953; Sedat, 1953; Muir, 1961;Hopkins, 1962; Hendrick, 1964, и др.).

Явления кишечного дискомфорта объясняются функциональ­ными нарушениями пораженного раком отрезка толстой кишки. Мы уже указывали на взаимообусловленность функции илео­цекального отдела кишечника с функцией других органов желудочно-кишечного тракта. При раковом поражении правой по­ловины толстой кишки легко себе представить нарушение функции как самой кишки, так и желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы и других органов, связанных нервно-рефлекторным путем с илеоцекальным отделом кишечника. Нарушение моторной и секреторной функции этих органов при­водит к определенным изменениям, которые выражаются симп­томами, отнесенными нами к явлениям кишечного дискомфорта. Сопутствующий раковой опухоли воспалительный процесс, а также всасывание продуктов распада кишечного содержимого через измененную слизистую толстой кишки приводят к функ циональным нарушениям желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы, которые выражаются теми же симптомами.

Явления кишечного дискомфорта при наличии одного или нескольких симптомов довольно часто наблюдается среди ран­них признаков начальных.стадий рака толстой кишки. По дан­ным наших клинических наблюдений, явления кишечного дис­комфорта были отмечены у 148 больных (52,8%), из этого числа рак правой половины был у 112 больных (64,3%), а рак левой половины—у 36 (33,9%).

Частота симптомов функциональных нарушений как ранних проявлений рака толстой кишки представлена в табл. 13. Функциональные нарушения, проявляющиеся симптомами ки­шечного дискомфорта и болевым синдромом как самостоятель­ным симптомом или в совокупности с явлениями кишечного дискомфорта, являются наиболее частыми клиническими при­знаками начальных проявлений рака толстой кишки.

Наличие болей в животе и других функциональных наруше­ний как первых клинических признаков наиболее отчетливо выявляется при раке правой половины толстой кишки. Функ­циональные признаки — кишечный дискомфорт и боли — могут наблюдаться и при раке левой половины, но в более поздние периоды заболевания, когда на первый план выступают симп­томы кишечных расстройств.

Болевой синдром редко отмечается у больных с начальным проявлением рака левой половины, чаще рак дистального отдела характеризует совокупность боли и кишечных рас­стройств.

Дата добавления: 2015-07-11