Парадоксальные интервенции при работе с детьми

Парадоксальное лечение детей в семейном контексте нельзя назвать чем-то новым (Сельвини-Палаццоли и др., 1974; Уикс и Л'Абат, 1978), но лишь сравнительно недавно был исполь­зован парадокс в работе с детьми за рамками семьи. Л'Абат и его студенты первыми начали исследовать пригодность парадокса в плане лечения маленьких пациентов закрытых отделений психиат­рических лечебниц. Джесси и Л'Абат (1980) выдвигают тезис о том, что применение парадокса в отношении ребёнка, находящегося в закрытом отделении, может не только изменить поведение пациен­та но и модифицировать систему, в которой ежедневно находится ребёнок. Они указывают на то, что парадоксальные интервенции могут оказаться мощным орудием при работе с детьми, поскольку данные техники не требуют от пациента ни больших вербальных умений, ни способностей к инсайту, они дают сиюминутный резуль­тат и в особенности подходят лицам, склонным к сопротивлению. Джесси и Л'Абат приводят несколько принципов применения пара­докса в работе с малолетними пациентами. Они утверждают, что данный метод не показан к применению в работе с детьми, стра­дающими сильными нарушениями, а также с умственно отсталыми детьми. Ребёнок должен нормально развиваться и быть в возрасте как минимум 5 лет. Парадокс следует представить доступным об­разом, пользуясь тем же языком, что и пациент. Джесси и Л'Абат отмечают, что злость, как реакция на парадоксальный рецепт, яв­ляется хорошим предзнаменованием.

Если ребёнок имеет проблемы с поведением, Джесси и Л'Абат особо охотно используют стратегию, называемую «пари». Терапевт описывает неуместное поведение и бьётся об заклад, что оно и в дальнейшем будет иметь место, т.к. ребёнок не в состоянии совладать с ним. Если ребёнок перестаёт демонстрировать пове­дение, такого рода, он выигрывает пари. Если же он не сдержит себя и проиграет, он вынужден будет обучить терапевта своему поведению. А следовательно, когда ребёнок выигрывает, можно сделать вывод, что он обрёл контроль над своим, до этого некон­тролируемым поведением. А в случае проигрыша он должен про­анализировать своё поведение и осознанно воспроизвести его, чтобы обучить этому искусству терапевта.

Хотя дети, чьи случаи были описаны в статье Джесси и Л'Абата, не проходили курс лечения в семейном контексте, можно предположить, что применяемые техники опосредованно воздейст­вовали также и на родителей пациентов.

Один из случаев касался 11-летнего мальчика который до того, как был госпитализирован, неоднократно осуждался судом для малолетних за кражу. Пациент крал как дома, так и вне дома. Его трофеями чаще всего становились устрой­ства подобные тем, что производил его отец, который большую часть своего времени проводил на работе, в от­личие от матери, на протяжении многих лет страдающей депрессией - она целыми днями сидела дома. В больнице мальчик наладил контакт с женским персоналом, и в то же время держался подальше от мужчин. Терапевт (Джесси) сказал ему, что он наконец придумал, как мальчик может дать ему знать о том, что он соскучился по его обществу. А именно, если бы пациент захотел поиграть с представите­лями мужского персонала, ему следовало украсть каталог оборудования, специально для него оставленный на столе в регистратуре. Кроме того мальчик узнал, что кража ката­лога будет содействовать встрече мужчин и женщин, рабо­тающих в больнице, у которых никогда не хватает времени на самих себя, и которые благодаря мальчику должны бу­дут собраться, чтобы обсудить его поведение. Терапевт пожелал ему успехов в деле сближения персонала больни­цы. Реакцией мальчика на парадокс стало удивление, кото­рое быстро переросло в злость. Он никогда не выполнил этого задания, и никогда больше не совершал краж. Вскоре после этого он вернулся в семью, освобождённый от пове­дения, которое явилось причиной его госпитализации. Оп­ределённые факты явно указывали на то, что изменилось также поведение родителей пациента.

Джесси, Юрковйц, Валки и Чиглински (1980) являются авто­рами статьи, представляющей собой развитие теоретических и практических трудов Л'Абата (1975,1976). В ней они утверждают, что позитивное переформулирование приносит детям большую пользу. Во-первых, стандартная система классификации болезней сосредоточивается на индивидуальной психопатологии, выделяя всё негативное и болезненное. Позитивное переформулирование переносит ударение на позитивные аспекты, тем самым изменяя способ восприятия самого себя носителем ярлыка, а также то, ка­ким образом воспринимает его окружение (напр, другие дети боль­ничного отделения или всей больницы). Во-вторых, ребёнок иногда воспринимает себя исключительно как «плохого» или как «сумасшедшего». Позитивное переформулирование даёт ему более сильное чувство контроля и внушает, что его поведение выполняет позитивную, полезную функцию. Это ведёт к росту самооценки па­циента. В-третьих, позитивное переформулирование может вы­звать полезные изменения в интеракциях, происходящих в диадах и триадах, особенно если дети и взрослые погружены в борьбу за власть.

Джесси и сотрудники (1980) сделали наблюдение, что наи­лучшие результаты приносит переформулирование на групповом уровне. Другими словами, максимальной эффективности мы дости­гаем тогда, когда данное сообщение доходит до всех членов груп­пы ребёнка.

К примеру, переформулирование «ссоры» на «совершенст­вование» ораторских способностей не принесёт никакого результа­та. В то время как информирование всех членов группы о том, что они «ссорятся лишь с теми, с кем им хотелось бы сблизиться», должно подействовать. Идея вовлечения всей группы или контек­ста схожа с системной моделью подключения к терапии всех лиц, связанных с проблемой.

Джесси и сотрудники (1980) выдвигают тезис о том, что ре­бёнок младше пяти лет скорее всего не отреагирует на парадок­сальную интервенцию. Данная гипотеза вытекает из когнитивной перспективы и перспективы развития. Джесси "и сотрудники пред­полагают, что восприимчивость к интервенции требует наличия умения оперативно мыслить, поскольку переформулирование про­исходит на уровне метадействительности. Короче говоря, ребёнок должен быть способен а) отличать классы либо понятийные един­ства от их конкретных элементов или частей и б) изменять крите­рий классификации объектов (либо поведения) в ходе анализа од­ного и того же элемента класса» (стр. 14).

Джесси и сотрудники, однако, считают, что возрастные огра­ничения касаются исключительно оперирования понятийным кон­текстом. Они утверждают, что позитивную переформулировку мож­но использовать для изменения эмоционального контекста - и, как следствие этого, для изменения поведения - в работе с детьми младше пяти лет.

Шутливое и дружеское переформулирование детских при­ступов злости может изменить эмоциональный контекст этого по­ведения и вовсе исключить его. Проблема возраста нуждается в дальнейших тщательных клинических и эмпирических исследова­ниях; следует выяснить, какие парадоксы оказываются наиболее эффективными для отдельных возрастных групп или же стадий когнитивного развития. Случаи, описанные Джесси и коллегами, позволяют сделать вывод, что уже на девятом году жизни дети хо­рошо реагируют на большинство известных техник.

Пригодность парадокса в работе с детьми, находящимися в психиатрических клиниках, сигнализирует о новом применении па­радоксальных интервенций. В закрытых отделениях данные мето­ды применяются крайне редко, и до сих пор при этом не использовался какой бы то ни было систематизированный подход. Бергман (1980) представляет многочисленные примеры работы с использо­ванием парадокса в центрах для умственно отсталых.

Эффективными оказались различные техники, такие как парадоксальные рецепты, переформулирование, сдерживание от изменения, предписание ритуала. Бергман утверждает, что 90% интервенций закончилось успехом.

Авторы упомянутых трудов заявляют, что применение па­радоксальных интервенций не ограничивается индивидуальной, семейной или брачной терапией. Мы только сейчас начинаем учиться, как и когда следует использовать парадокс в различных контекстах и с отдельно взятыми типами пациентов. Совершённые ранее открытия убеждают нас в необходимости проведения интен­сивных клинических исследований, которые в дальнейшем потре­буют эмпирического подтверждения.

Дата добавления: 2015-07-11