Клиника и диагностика

Подкожный парапроктит —самая частая форма заболевания (50% всех видов острого парапроктита) при которой появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая по вечерам 38— 39°С. Температурная реакция сопровождается ознобом. Боли носят острый, пульсирующий характер, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжения брюшного пресса, при кашле, дефекации. Отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от ануса - дизурические расстройства.

Кожа промежности на стороне поражения становится гиперемированной, радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается. Постепенно увеличивается выбухание кожи,

часто имеющее шарообразную форму. Если гнойник располагается в непосредственной близости от ануса, последний деформируется: анальный канал становится щелевидным, иногда зияющим. В этих случаях больные отмечают недержание газов и жидкого кала, подтекание слизи.

Пальпация вызывает резкую болезненность. Примерно в половине случаев определяется флюктуация. Флюктуация - довольно поздний и непостоянный симптом при остром парапроктите.

Пальцевое исследование прямой кишки весьма болезненно. Однако осторожное введение пальца по стенке анального канала, противоположной расположение гнойника, вполне возможно. При этом удается определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата, сглаженность анального канала.

Подслизистый парапроктит встречается в 1,9-6,3% случаев парапроктита. Эта наиболее легкая форма парапроктита, протекающая с субфебрильной температурой и нерезко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации.

В течение первой недели гной обычно прорывается в просвет кишки и заболевание заканчивается выздоровлением. В редких случаях гной может распространиться в межмышечное пространство между наружным и внутренним сфинктером, и тогда процесс протекает с выраженным болевым синдромом.

Внешние проявления подслизистого парапроктита обнаруживаются, если гной опускается ниже гребешковой линии и переходит на подкожную клетчатку. В это время отмечается отек соответствующей полуокружности ануса. При пальцевом исследовании прямой кишки вначале выявляется округлое, тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. При распространении воспалительного процесса на межмышечное пространство определяются уплощение стенки кишки, расплывчатые очертания и нечеткие границы воспалительного инфильтрата, расположенного в ней.

Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается в 35—40% всех острых парапроктитов. Заболевание, как правило, вначале развивается постепенно, начинаясь ухудшением общего состояния, познабливанием, слабостью, нарушением сна. Затем появляются неотчетливая тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке или в тазу. К концу первой недели состояние больного значительно ухудшается: быстро повышается температура до 39—40°С, появляется озноб. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы, мочеиспускательного канала наблюдаются дизурические расстройства.

Внешние признаки острого ишиоректального парапроктита проявляются к концу первой недели. Вначале кожные покровы не изменены, затем появляется некоторая отечность, иногда припухлость, вслед за которой — легкая гиперемия кожи промежности. В этот период глубокие тупые боли в тазу сменяются острыми болями, характерными для подкожного парапроктита.

При пальпации промежности в первые дни не удается определить каких-либо признаков заболевания. Только с появлением отечности и гиперемии кожи промежности ткани становятся тестоватыми, пастозными, но и тогда болезненность при обычной пальпации может отсутствовать. В это время появляется весьма характерный симптом -усиление (часто весьма значительное) глубоких болей в тазу при пальпации мягких тканей промежности толчкообразными движениями. При распространении воспаления на подкожную клетчатку пальпация промежности очень болезненна.

Ценные диагностические сведения могут быть получены при пальцевом исследовании прямой кишки. В самые ранние сроки удается выявить вначале уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения. К концу первой недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в ее просвет. Отмечается повышение температуры в кишке.

Если воспалительная инфильтрация тканей захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мо­чеиспускание.

Тазово-прямокишечный парапроктит - наиболее редкая и тяжелая форма острого парапроктита - составляет 1,9—7,5% общего числа наблюдений. Тазово-прямокишечный парапроктит чаще возникает не первично, а вторично в результате распространения инфекции из седалищно-прямокишечной ямки, при прорыве гнойника через мышцу, поднимающую задний проход.

Заболевание начинается исподволь. Медленно нарастает ухудшение состояния: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Нередко в этот период ошибочно диагностируется грипп или другие простудные заболевания. Затем присоединяются тяжесть и неопределенные боли в области таза или в нижней половине живота. Боли могут полностью отсутствовать. Иногда они незначительны, иррадиируют в матку, мочевой пузырь, вызывая учащение мочеиспускания, не усиливаются при движении и дефекации.

Продолжительность этого первого периода заболевания может составлять от 1 до 3 нед. или растянуться на несколько месяцев, если воспалительная инфильтрация пельвиоректальной клетчатки не разрешается абсцедированием. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и в области таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектическая температура, задержка стула, которую сменяют тенезмы, наконец, прорыв гноя и образование свища. По характеру клинического течения в поздних стадиях пельвиоректальный парапроктит аналогичен ишиоректальному.

Внешние признаки острого пельвиоректального парапроктита появляются только при распространении гнойного процесса на ишиоректальную, а затем и на подкожную клетчатку.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, образуется высокий свищ, через который гнойник опорожняется в просвет кишки. Примерно за неделю до этого больной отмечает болезненные тенезмы, выделение слизи с прожилками крови в испражнениях. Прорыв гнойника в прямую кишку наиболее вероятен при пельвиоректальной форме парапроктита.

В начальных фазах заболевания исследование кишки позволяет выявить начальные признаки пельвиоректального парапроктита: болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. В более поздних стадиях определяется утолщение кишки, оттеснение ее извне, а в поздних - выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной. Верхний полюс пельвио­ректального гнойника или воспалительного инфильтрата обычно не достигается пальцем.

Пельвиоректальное расположение гнойника, пограничное с брюшной полостью, в некоторых случаях может вовлечь тазовую брюшину в реактивный воспалительный процесс. Клинически нагноение забрюшинной клетчатки проявляется болями в нижних отделах живота, иногда сопровождающимися симптомами раздражения брюшины. Боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки могут симулировать острый аппендицит.

Диагностика острого пельвиоректального парапроктита основывается на жалобах больного и данных исследования прямой кишки. Первые проявления парапроктита с отсутствием локальной симптоматики обычно не дают объективных данных для диагноза. Опорой в диагностике может быть только повышение температуры и небольшие боли в области таза. Лишь пальцевое исследование прямой кишки может выявить locus morbi.

Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем более отчетливы данные, получаемые при пальцевом исследовании прямой кишки.

Позадипрямокишечный парапроктит является разновидностью тазово-прямокишечного.

Позадипрямокишечное пространство ограничено спереди стенкой прямой кишки, сзади — передней поверхностью крестца, вверху - тазовой брюшиной, снизу - заднепроходно-копчиковой связкой, куда конвергируют мышечные волокна, составляющие m. levator ani.

Особенностью проявлений этой формы парапроктита является выраженный болевой синдром, который отмечается с самого начала заболевания. Боли локализуются в прямой кишке и крестце, усиливаются во время дефекации и в положении сидя. Наружные признаки парапроктита появляются только в запущенных случаях, когда гной прорывается в кишку или через кожу промежности. В первом случае образуется дефект стенки кишки над гребешковой линией, коротким свищевым ходом соединяющий просвет кишки с полостью абсцесса, т. е. формируется сложный неполный внутренний свищ. Во втором случае расплавляется m. levator ani и гной распространяется под кожу промежности, предварительно проникнув в пельвиоректальное и ишиоректальное клетчаточные про­странства.

Ценные диагностические сведения дает пальпация крестцово-копчиковой области и промежности, а также пальцевое исследование прямой кишки. Давление на копчик резко усиливает боли. При пальцевом исследовании определяется выбухание в области задней стенки прямой кишки, которое в зависимости от стадии процесса и сроков, прошедших от начала заболевания, может иметь различные размеры и разную плотность - от тестоватой до тугоэластичной. В отличие от кистозных и опухолевых образований воспалительные инфильтраты этой области всегда болезненны.

Дата добавления: 2015-07-11