Застосування вауум-екстрактора

До сучасних методів оперативного акушерства належить операція витягання плода за допомогою вакуум-екстрактора. Він складається з вакуум-апарата і чашечок, що їх накладають на голівку плода.

Принцип роботи апарата грунтується на створенні вакуумметричного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка створює можливість робити тракції, потрібні для витягання плода.

Вакуум-екстрактор застосовують, якщо треба швидко закінчити пологи, коли кесарський розтин небажаний або протипоказаний, а для накладання щипців немає умов.

Основні показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода, випадіння пуповини (після її вправлення).

Умови: повне відкриття зіву, відсутність плідного міхура, цілковита відповідність між розмірами таза і голівки, потиличне передлежання. Вакуум-екстрактор протипоказаний при розгинальних передлежаннях, передчасних пологах, невідповідності між розмірами голівки і таза, захворюваннях, при яких треба усунути потуги.

Чашечку вакуум-екстрактора накладають на ділянку малого тім’ячка; негативний тиск після накладання чашечки доводять до 0,4…0,5 кг/см³, при тракціях – до 0,7…0,8 кг/см³. Тракції роблять під час потуг.

Плодоруйнівні операції - це такі операції, за допомогою яких, виконується зменшення частин плоду до розмірів, які дозволяють проходження його через пологові шляхи.

Плодоруйнівні операції діляться на 3 групи:

1. Операції, які зменшують об’єм плоду (краніотомія, евісцерація).

2. Операції розчленування плоду на частини та діставання його по частинах.

3. Операції, які зменшують об’єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плоду (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, пререломи кісток кінцівок).

Краніотомія – зменшення об’єму голівки та її діставання в запавшому стані.

Декапітація – обезголовлення плоду під час запущеного поперечного положення.

Спонділотомія – розрізання хребців.

Евісцерація та евентерація – виділення внутрішніх органів грудної та черевної порожнини.

Після кожної плодоруйнівної операції необхідно добре перевірити цілісність пологових шляхів: провести ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

Показання:

1) наявність мертвого або нежиттєздатного плода-виродка при клінічному або анатомічне вузькому тазі, слабості пологової діяльності, яка веде до надмірно довгих пологів, рубцові звуження вагіни, пухлини матки та придатків;

2) загроза для життя матері та відсутність умов для кесарського розтину, вакуум-екстракції плода, накладання щипців (несприятливе вставлення голівки, лобове передлежання, ліцмановське вставлення голівки);

3) стан матері, що потребує негайного плодоруйнування (серцево-судинні захворювання, еклампсія та деякі випадки передчасного відшарування посліду).

Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко — лише в тих ситуаціях, коли показано негайне розродження, а провести кесарський розтин немає умов. До них належать ті самі показання, що й при мертвому плоді.

Умови для виконання краніотомії:

а) розкриття маточного зіву не менше ніж на 6 см;

б) відсутність плідного міхура;

в) мертвий плід.

Краніоклазія проводиться лише при повному розкритті.

Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, нульові щипці або щипці Мюзо, ложки Фолькмана або кюретки, перфоратор, краніокласт, гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова. Операція проводиться під в/в наркозом. Перед операцією необхідно спорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи та вагіну.

Техніка операції. Краніотомія складається з трьох етапів: 1) перфорація голівки; 2) ексцеребрація; 3) краніоклазія.

Перфорація голівки проводиться в такому положенні, як і для вагінальних операцій і складається з наступних моментів: 1) введення дзеркал у вагіну та оголення голівки; 2) захват шкіри голівки щипцями та її фіксація; 3) власне перфорація.

Операція перфорації голівки. Шкіру голівки плода між щипцями розтинають у поперечному напрямку і трохи відшаровують від кісток черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім'ячка в складеному положенні і виводять в розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицевих передлежаннях перфорація здійснюється через рот, при лобовому — через зіницю, при тазових передлежаннях і наступній голівці — через потиличний отвір. Операція ексцеребрації полягає у видаленні мозкової речовини через перфораційний отвір. Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім видаляють за допомогою великої кюретки або вимивають катетером.

Операція краніоклазії. Краніоклазією називається операція витягання перфорованої та зменшеної за об'ємом голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої потреби немає, обмежуються перфорацією і ексцеребрацією, після чого плід народжується сам. Операція складається з трьох моментів:

1) введення і розміщення ложок краніокласта. Першою вводять внутрішню ложку через перфоративний отвір опуклістю, зверненою до обличчя, другою — зовнішню ложку, за тими ж правилами, що і першу, і розміщують на обличчі;

2) замкнення гілок;

3) витягання голівки. Характер і напрям тракцій ті самі, що і при витягуванні голівки щипцями.

Перфорація наступної голівки проводиться після невдалого застосування ручної допомоги при тазовому передлежанні і загибелі плода, при гідроцефалії.

Декапітація. Це операція обезголовлення (відділення голівки від тулуба) плода.

Умови: повне відкриття маткового вічка, доступність шиї плода для обстеження; розміри таза достатні для проходження плода.

Інструментарій: гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Операція обов'язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути спорожнений сечовий міхур.

Техніка операції

Перший етап — введення і розміщення декапітаційного гачка. Цей етап складається з трьох моментів:

1) захват випавшої ручки помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де перебуває голівка, якщо ручка не випала, операцію починають з другого моменту;

2) введення в вагіну руки і захват шийки плода;

3) введення і розміщення декапітаційного гачка;

Другий етап — власне декапітація.

Спочатку поворотом гачка на 90* ламають шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м'які частини шийки розрізають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з вапни.

Третій етап - витягання розчленованого плода; підтяганням тулуба за ручку порівняно легко його дістають. При виведенні голівки остання фіксується помічником зовнішніми прийомами до виходу в малий таз, після чого в вагіну вводять дзеркала, голівку захвачують щипцями Мюзо і переходять до її витягування; якщо можливо, її витягають ручними прийомами. При утрудненні витягування ручними прийомами голівку перфорують з наступною краніоклазією.

Клейдотомія. Суть операції полягає в розтині однієї або обох ключиць. Проводять лише на мертвому плоді.

Показання - великий плід при малому тазі або при середніх розмірах голівки при вузькому тазі.

Умови: народження голівки.

Техніка: в вагіну вводять 4 пальці лівої руки і визначають передню ключицю, яку розсікають ножицями. Так само проводять розсікання задньої ключиці.

Спонділотомія. Операція, при якій розтинають хребет в грудному і поперековому відділі. Вона рідко має самостійне значення. Виконується в тому разі, коли декапітація не може бути виконана, або як попередній або наступний етап при евісцерації (евентерації).

Показання: запущене поперечне положення плода. Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід.

Техніка: виконується за допомогою ножиць Зібольда і гачка Бра-уна. В дзеркалах оголяється прилегла частина хребта, шкіру захоплюють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розсікають на дві половини, кожну з яких послідовно витягають. Якщо спокділотомію виконують після евентерації або евісцерації, через отвір у черевній порожнині або грудній клітці вводять гачок Брауна і хребет руйнується, як при декапітації. М'які тканини розрізають ножицями.

Евісцерація (евентерація). Операція спрямована на зменшення об'єму тулуба плода шляхом виймання зруйнованих внутрішніх органів.

Показання: мертвий плід при поперечному розміщенні. Виконання цієї операції дозволяє розродитись жінці в результаті наступних маніпуляцій: створення можливості виймання плода за механізмом здвоєного тулуба, виконання спонділотомії в грудному або поперековому відділі та поділу тулуба на дві половини, зменшення об'єма тулуба, що дозволяє обхватити шийку плода і зробити декапітацію.

Умови: повне розкриття шийки матки.

Техніка виконання

І момент - введення лівої руки в вагіну і шукання місця перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини).

ІІ момент - введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.

ІІІ момент — перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.

IV момент — через утворений в тулубі отвір абортцангом чи іншими щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнин.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій, спонцілотомія та евісцерація {евентерація) — до атипових ембріотомій. Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів, виконати ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІ ТА ПІЗНІ СТРОКИ

Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Розрізняють переривання вагітності в ранні (до 12 тижнів включно) і пізні строки (13—27 тижнів вагітності). Штучний аборт має проводитися тільки в спеціалізованому відділенні багатопрофільної аікарні або в пологовому будинку.

Показання до штучного аборту можуть бути соціальні або медичні.

Соціальні показання визначаються самою жінкою. Такий аборт звичайно здійснюється в ранні строки вагітності (перші 12 тижнів), коли операція є найбільш безпечною.

Медичні показання для штучного переривання вагітності виникають, коли вагітність і пологи загрожують здоров'ю і життю жінки. Це захворювання ЦНС, що супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця і кровоносних судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення. відкриті форми tbc легенів, тиреотоксичний зоб, гестози, що не піддаються лікуванню тощо.

Згідно з цими показаннями штучне переривання вагітності може бути зроблено після 12 тижнів.

Гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, гострі інфекційні захворювання (ангіна, грип, пневмонія), ІІІ-ІV ступінь чистоти вапни є відносними протипоказаннями до проведення штучного аборту, який звичайно виконується після закінченні відповідного курсу лікування.

Зараз штучний аборт звичайно виконується під загальним знебо-ленням: це в/в наркоз тіопенталом натрію та ін. Значно рідше використовується інтубаційннй наркоз, лише при таких формах переривання вагітності, як малий кесарський розтин, або при ускладненнях під час виконання аборту.

Дуже рідко використовується місцева анестезія розчинами новокаїну, дикаїну та ін., оскільки аборт все ж таки є травматичною операцією як в фізичному, так і в психічному плані.

Штучний аборт в ранні строки проводиться шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця і децидуальної тканини. Треба зазначити, що штучний аборт виконується без візуального контролю, що викликає певні труднощі при операції та ризик ускладнень.

Перед операцією обов'язково проводять вагінальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Після цього вагіну розкривають дзеркалами, обробляють спиртом та 2,5% розчином йоду. Передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують до себе. Зондуванням визначають довжину порожнини матки і напрямок цервікального каналу, який потім розкривають розширювачами Гегара до 11—12 номера. Після розширення каналу плідне яйце відокремлюють від стінок матки та видаляють з її порожнини за допомогою кюретки. Після цього видаляють з порожнини матки децидуальну тканину разом з можливими залишками плідного яйця за допомогою гострої кюретки. Вишкрібання потрібно робити дуже обережно, пам'ятаючи про можливість поранення розрихленої стінки вагітної матки гострим інструментом. Операцію вважають закінченою, коли із порожнини матки видалені всі частини плідного яйця та децидуальна тканина, матка добре скорочена, кровотеча відсутня.

Штучний аборт може проводитися за допомогою апарата для вакуум-екстракації. Початкові етапи операції при цьому (водночас з розширенням цервікального каналу) такі самі, як зазначено раніше. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки до її дна вводять трубу вакуум-аспіратора, після цього протягом 5—8 секунд роблять розрідження до 0,5-0,6 атм за допомогою якого плідне яйце відокремлюється від стінки матки і потрапляє в трубку аспіратора. Цей метод має перевагу перед вишкрібанням. Він потребує меншого розширення цервікального каналу, в порожнину матки вводять меншу кількість інструментів, що відповідно зменшує і кількість ускладнень.Значно зменшується крововтрата. Тривалість операції скорочується до 2—3 хвилин, менше травмується м'язовий шар стінки матки. Операція вакуум-екстракції переноситься жінками значно легше.

Міні-аборт — видалення плідного яйця вакуум-апаратом при затримці менструації не більш як на 15—20 днів проводиться в умовах

жіночої консультації.

Після операції штучного аборту жінка перебуває в стаціонарі під наглядом медичного персоналу протягом 24—48 годин. Необхідно стежити за загальним станом, температурою, виділеннями з статевих шляхів та динамічним скороченням матки. Якщо аборт пройшов без ускладнень, жінка після міні-аборту може бути виписана через 4—б годин. Після цього жінка має перебувати під наглядом лікаря жіночої консультації до першої нормальної менструації.

Пізній штучний аборт проводиться різними методами відповідно до терміну вагітності, загального стану здоров'я вагітної, акушерського анамнезу. Методи поділяються на консервативні та оперативні.

До консервативних належить заоболонкове (екстраовулярне) та інтраамніальне введення лікарських речовин. Одним з найстаріших є метод заоболонкового введення за допомогою катетера глюкози (10%) чи хлориду натрію (5%) з наступним збудженням скорочувальної діяльності матки за допомогою крнтрактильних речовин. Останнім часом метод не використовують, як малоефективний.

Досить поширений метод інтраамніальнрго введення сечовини (30%), гіпертонічного розчину глюкози (40%), гіпертонічного розчину хлориду натрію (20%), граміцидину. Після трансвагінальної або транс-абдомінальної пункції плідного міхура проводиться евакуація 150...250 мл навколоплідних вод і натомісць вводять відповідну кількість одного з названих розчинів. У більшості жінок викидень після цього відбувається в межах 24—36 годин.

За кордоном набув поширення метод переривання пізніх строків вагітності вживанням простагландинового гелю, який вводять в заднє склепіння вапни. Метод найбільш ефективний в другому триместрі вагітності.

Хірургічні методи

1. Вагінальний кесарський розтин роблять у строку вагітності 16—20 тижнів, коли за медичними показаннями треба негайно перервати вагітність (гостра ССН, тяжка форма гестозів тощо) при непідготовлених пологових шляхах.

2. Трансабдоміиальний малий кесарський розтин найчастіше роблять при згаданій ситуації в більших строках вагітності, особливо коли є шанс одержати життєздатну дитину, або коли одноразово потрібно провести стерилізацію хворої відповідно до стану її фізичного чи психічного здоров'я.

Ускладнення під час проведення штучних абортів

1. Перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів жінки,

2. Кровотеча.

3. Запальні захворювання.

4. Плацентарний поліп.

5. Загострення запальних процесів внутрішніх статевих органи

6. Вторинне беспліддя.

7. Синехії в порожнині матки.

8. Важкі ускладнення в наступних пологах (прирощення плаценти, шийкова плацента та ін.).

Розриви промежини належать до найчастіших ускладнень пологів. Частота їх коливається від 10 до 15 %. Вони виникають у періоді зігнання плоду, найчастіше в первородящих, при прорізуванні голівки, рідше під часпрорізування плечиків.

До виникнення розривів промежини (і піхви) призводять такі фактори:

1) висока або ригідна (особливо у літніх первородящих) промежина;

2) рубцеві зміни після вшитої або невшитої травми при попередніх
пологах або пластичній операції в зв'язку з випадінням піхви;

3) крупний плід;

4) швидкі або стрімкі пологи;

5) прорізування голівки несприятливим розміром (у разі розгинальних
передлежань);

6) вузький таз, особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та
інфантильний таз (вузький лобковий кут);

7) переношена вагітність (твердість кісток голівки і недостатня її
конфігурація);

8) тазові передлежання плоду (найбільш об'ємна частина плоду — голівка
народжується останньою і швидко);

9) оперативне пологорозрішення (акушерські щипці, витягання плоду за
тазовий кінець);

10) неправильне виконання акушерської допомоги по виведенню голівки і
плечиків плоду.

Розрізняють мимовільні (виникають без зовнішнього впливу) та насильствені (при неправильному виконанні піхвових полого роз рішень або неправильному прийомі пологів) розриви промежини. За клінічним перебігом розпізнають загрозливий, початковий і завершений розрив промежини. Клінічними симптомами загрожуючого розриву промежини є спочатку ціанотичність і набряк тканин внаслідок венозного застою, в подальшому — ознаки анемізації (шкіра стає блідою і блискучою). Про початок розриву свідчить поява кров'янистих виділень із піхви.

За глибиною ушкоджень усі розриви промежини розподіляють на три ступені.

При розриві І ступеня порушується задня спайка, частина задньої стінки піхви і шкіра промежини (м'язи промежини залишаються неушкодженими).

При розривах II ступеня порушуються не тільки зазначені вище тканини, а й фасції та м'язи тазового дна.

При розривах III ступеня порушуються не тільки шкіра, фасції та зазначені вище м'язи, але й щільність жому задньопрохідного отвору та травмується пряма кишка. Розрізняють повний розрив III ступеня, коли ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки та її стінка, і неповний, коли травмується тільки сфінктер.

Рідкісним видом травм є так званий центральний розрив промежини. Він характеризується тим, що ушкоджується центр промежини, а задня спайка і жом прямої кишки залишаються цілими, і пологи проходять через цей штучно утворений канал.

Найближчі та віддалені наслідки розривів промежини мають серйозні ускладнення. Це ймовірність кровотечі, проникнення патогенних мікробів 1 розвитку післяпологових септичних захворювань, а надалі опущення та випадіння матки і піхви, порушення статевої функції, а при розривах III ступеня виникає нетримання газів і калу, що робить жінку непрацездатною, а її життя нестерпним.

Лікування розривів промежини зводиться до негайного (безпосередньо після народження посліду) відновлення анатомічних співвідношень у тканинах шляхом накладання швів з дотриманням усіх правил асептики. В залежності від стану породіллі, наявності екстрагенітальних захворювань, тяжкості пізнього гестозу використовують місцеве або загальне знеболювання. При розриві І ступеня послідовно зверху донизу накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до формуванн задньої спайки. Потім від задньої спайки в напрямі до ануса накладають шовкові (лавсанові) шви або металеві скоби на шкіру промежини на відстані 1 см один від одного. Голку проводять так, щоб у рані не залишалися щілини, де може скупчуватися кров, яка заважатиме загоюванню. Краї рани повинні щільно прилягати один до одного.

При розривах промежини II ступеня притримуються іншого порядку накладання швів. Спочатку також накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з'єднують розірвані м'язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіри, ні слизової оболонки). Після цього вшивають слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Потім накладають шов на найнижчий кут рани промежини. Цей шов не обрізають. Розтягнувши обидва

шви (верхній та нижній), ушивають рану шкіри шовковими швами або накладають скобки чи П-образні кетгутові шви.

Зашивання розриву III ступеня є складним завданням, яке повинен виконувати досвідчений лікар. Головна умова успішного оперування — це точна орієнтація в топографії розриву. Необхідно з'ясувати розмір розриву слизової оболонки кишки, а також початок та кінець його, знайти краї розірваного кишкового жому.

Уся операція складається з трьох частин. Перш за все відновлюється цілість прямої кишки, для чого на краї рани накладаються двоповерхові вузлуваті шовкові або кетгутові шви. У подальшому повинен бути відновлений сфінктер, і тільки після цього накладають шви, дотримуючись тієї послідовності, що і при зашиванні розриву промежини II ступеня. При ушиванні м'язово-підслизового шару прямої кишки деякі акушери не рекомендують закладати шви через усю товщу (разом із слизовою оболонкою кишки), оскільки з отвору кишки через уколи вздовж по швах інфекція може проникнути в глибину рани. Але ж останнім часом у багатьох клініках вузлуваті шви на кишку проводять через усі тканини і зав'язують так, що вузли знаходяться в отворі кишки. Нитки зрізають так, щоб їх кінці були зовні від анального отвору. Перемивають руки, міняють рукавички і далі діють, як при розриві II ступеня. Шви з кишки видаляються самі на 6— 7-й день.

Післяопераційний догляд зводиться до утримання в чисто-ті поверхні швів (сухий туалет швів). Коли роблять туалет породіллі, ділянку швів не обмивають, а тільки обережно обсушують стерильним тампоном, після чого обробляють розчином перманганату калію або 3—5 % розчином йоду чи бриліантовим зеленим. Після сечовипускання і дефекації роблять додатковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушують ділянку шва. Шви знімають на 5—6-й день. Після зашивання розриву III ступеня поряд зі старанним гяядом у післяопераційному періоді призначають спеціальну дієту — рідку їжу (щоб затримати дефекацію). На 7-й день ають послаблюючі засоби. Як тільки виникає позив на низ, рекомендується зробити гліцеринову клізму, після чого знімають шви.

При зашиванні центрального розриву промежини попередньо розтинають ножицями тканини, що залишилися в ділянці задньої спайки, і таким чином спочатку перетворюють його в розрив промежини II ступеня, а потім рану зашивають звичайним способом.

Захист промежини

Дата добавления: 2015-07-11