Читайте также:
|
|
Вольпе (1958) разработал различные методы лечения, основанные на принципе, гласящем, что если антагонистическая по отношению к страху реакция может быть сформирована во время действия стимулов, вызывающих страх (причем наступает полное или частичное подавление реакции страха), то связь между этими стимулами и реакциями страха будет ослаблена. Техника лечения включает «переобусловливание» реакций, не соответствующих страху. Чтобы мотивировать этот принцип, Вольпе ввел более общее понятие: «взаимное торможение» — термин, впервые использованный Шеррингтоном при описании реакций спинного мозга. Вольпе расширил его на высшие нейрофизиологические процессы, то есть ситуации, в которых появление некой реакции, возможно, вызывает ослабление одновременной реакции. Он предполагал, что если после противоположной реакции понижается побуждение, то предыдущая реакция должна подвергнуться условному торможению.
Вольпе описал ряд противоположных реакций по отношению к страху и разработал несколько техник, связанных с принципом взаимного торможения. Из многочисленных поведенческих реакций, считающихся противоположными страху, в терапии чаще всего используется мускульная реакция. Она является основой «систематической десенсибилизации» симптомов, связанных со страхом. Ее преимущество по сравнению с переучиванием заключается в возможности использования в любом врачебном кабинете без необходимости поиска и создания иерархии стимулов, вызывающих страх у пациента.
Приведем лишь краткое описание этого метода, поскольку подробные описания уже публиковались (Wolpe, 1961; Wolpe and Lazarus, 1966). Воспользуемся примером пациентов с изолированной фобией пауков. У пациентов берется подробное интервью, при этом обращается особое внимание на стимулы, вызывающие фобию, и на силу реакции, которую они вызыва-
Методы поведенческой терапии_________________________________
ют. Соответствующими стимулами этой фобии могут быть: цвет, движения и расстояние. Итак, чем паук больше, чем он чернее, подвижнее и чем ближе находится, тем сильнее вызванное им беспокойство. Эта информация позволяет создать иерархию признаков от вызывающих минимальное беспокойство, как, например, маленький, светлый, неподвижный паук на расстоянии пяти метров от пациента, до комплекса, вызывающего самый интенсивный страх, например большой, черный, подвижный паук, касающийся лица. Все подобные признаки выписаны на отдельные листочки, которые пациент сам упорядочивает. Эту иерархию можно составить за одну — три сессии.
Во время предварительных сессий проводится тренинг мышечного расслабления, обычно по сокращенной методике Джекобсона (1938), заключающейся в напряжении и расслаблении отдельных групп мышц и выполнении упражнений на распознавание ощущений, связанных с состояниями напряжения и расслабления мышц. Обычно пациента просят заниматься релаксацией дома между сеансами. Существуют различия в методах, вызывающих релаксацию. Некоторые используют гипнотическое внушение (Wolpe, 1958; Stafford and Clark, 1963) или разновидность аутогенной тренировки (Schultz and Luthe, 1959). Гипноз в этом случае не имеет особых преимуществ перед другими методами, и от него можно отказаться, когда речь идет о пациентах, которые с трудом ему поддаются или отказываются от него.
Когда нужный уровень релаксации достигнут, начинается десенсибилизация. Пациента просят расслабиться и подать знак при появлении страха, поднимая вверх указательный палец. Затем его просят вообразить какую-нибудь нейтральную сцену, не вызывающую страха, а затем одну или две ситуации из составленной ранее иерархии. Во время первой сессии десенсибилизации необходимо определить, насколько быстро и красочно пациент может представить себе ситуацию и как он чувствует себя в этот момент. В последующих сеансах используется тот же метод. Обычно сеанс начинается с наиболее сильного стимула, не вызвавшего страха во время предыдущего сеанса. Если реакция страха не возникает, используются следующие стимулы, и вся процедура повторяется до тех пор, пока самый сильный представленный стимул уже не будет вызывать страха.
Лазарус (1964) обратил внимание на «основные факторы процедуры» и разработал логический и последовательный по-
________ Глава 4. Главные методы лечение в поведенческой терапии
рядок действий для процесса десенсибилизации. Основное значение имеет поддержание состояния глубокого расслабления во время сеансов, чтобы сам процесс десенсибилизации не вызывал страха. Если пациент сообщает о появлении страха или сам терапевт замечает проявление любого беспокойства в поведении во время представления первого пункта иерархии, то пациента просят прерваться и снова полностью расслабиться. Иногда пациента просят представить себе какую-нибудь сцену, которая вызывает спокойствие. Затем его просят вернуться к первому пункту иерархии. Если снова возникает страх, пациент снова возвращается к глубокой релаксации, к серии позиций присоединяется позиция слабая, не вызывающая таких реакций. Если на одну из позиций повторяется реакция, вызванная страхом, необходимо вернуться к позиции, при которой страх не возникает. Если какой-то новый пункт иерархии постоянно вызывает страх, необходимо ввести в нее дополнительные этапы, чтобы процесс десенсибилизации проходил более равномерно. Ни одна сессия не должна заканчиваться реакцией, вызванной страхом, поскольку последняя воображаемая сцена каждой серии запоминается лучшего всего и на устранение этого страха потребовалось бы много времени. Именно по этой причине в конце сеанса рекомендуется представлять себе слабый раздражитель.
В начальной фазе десенсибилизации время воображения каждой ситуации продолжается несколько секунд. Затем этот период увеличивается приблизительно до 15 секунд без ощущения страха. Разумеется, время может меняться в зависимости от того, как долго пациент создает в своем воображении достаточно живую сцену. Ее продолжительность в значительной степени зависит также от вида данной сцены. Вспышку света можно представить себе достаточно быстро, но сцена прогулки длиной в полкилометра требует нескольких минут. Если не появился страх, то интервал между очередными представлениями ситуации обычно продолжается несколько секунд, в противном случае он увеличивается для глубокого расслабления. Нет жестких правил относительно количества пунктов в иерархии в сеансе или продолжительности действия стимула. Это определяется наличием времени и выносливостью пациента. Первые сеансы обычно продолжаются от 20 до 30 минут, два сеанса по три раза в неделю. Вольпе (1961) считает, что независимо от того, сконцентрированы ли сеансы во вре-
Методы поведенческой терапии_________________________________
мени или разделены длительными перерывами, почти всегда существует зависимость между степенью десенсибилизации и уменьшением страха в ответ на реальные стимулы, с которыми пациент сталкивается в жизни. Однако другие исследования свидетельствуют о том, что сеансы, проходившие через некоторые промежутки времени, могут быть более эффективными (Ramsay, 1966).
Ситуации иерархии, вызывающие особенно сильное беспокойство, следует исключить из терапии, поскольку в большинстве случаев в них содержится нечто, вызывающее страх пациента. В таких случаях необходимо разработать вторую иерархию ситуаций, связанных больше чем с одним предметом страха. Во время каждого сеанса обычно представляется несколько ситуаций из каждой группы.
Десенсибилизация в воображении обычно проводилась как индивидуальная терапия. Позже Лазарус (1961b, 1968d) описал групповую терапию пациентов при помощи этого метода. Пациентам с одинаковой фобией (например, клаустрофобией) была представлена одна и та же иерархия для десенсибилизации. Пациентам с различными фобиями во время групповой терапии вручались на листочках ситуации из их собственной иерархии. Пауль и Шеннон (1966), а также Кондас (1967a) использовали групповую десенсибилизацию для лиц с фобией публичных выступлений и экзаменов.
Миглер и Вольпе (1967) ввели понятие автоматической десенсибили-зации, используемой для лечения пациентов с фобией публичных выступлений. Инструкции на тему расслабления и десенсибилизации были записаны на магнитофон самим пациентом. Пациент забирал магнитофон домой и сам проводил сеансы десенсибилизации. Вольпе сообщает, что Ланг лечил многих от фобии змей с помощью магнитофона.
Обычно десенсибилизация проводилась исключительно в воображении, иногда ее связывали с постепенным переучиванием in vivo или десенсибилизацией в состоянии расслабления (Marks and Gelder, 1965; Meyer and Grisp, 1966).
Некоторые терапевты использовали фармакологические средства или вместо оригинального метода Джекобсона, или как вспомогательный фактор. Вольпе предлагал использовать мепробамат и хлоропромазин, а также фосфат кодеина. Рахман (1957) применял в лечении долантин и скополамин. Лазарус (1959) использовал для лечения детей амитал (амилобар-
________ Глава 4. Главные методы лечение в поведенческой терапии
битуровая кислота) и фенилгликодал (ultran). Фридман (1966а) использовал быстродействующие барбитураты — натриевую соль метоксиэтана в субнаркотических дозах. Плюсы последнего метода заключаются в быстродействии, отсутствии сонливости после сеанса, возможности контролировать степень расслабления и вводить в случае необходимости дополнительные дозы, благодаря оставленной в вене игле.
Расслабление мышц с помощью лекарств или без них является наиболее часто используемой противоположной реакцией. Более редкие техники заключаются в демонстрировании картинок, вызывающих требуемые чувства. Используются пищеварительные, сексуальные, поддерживающие и уменьшающие страх реакции. Лазарус (1959) использовал при лечении детских фобий пищеварительные реакции. Лазарус и Абрамовиц (1962) сообщали о возможности использования рисунков, вызывающих положительные чувства.
Два других вида реакций, противоположные страху, также применялись в терапевтических целях. Сексуальные реакции использовались как антагонистические по отношению к страху, считавшемуся причиной сексуальных расстройств, таких, как частичная импотенция. Пациенту советуют воздерживаться от половых актов за исключением тех случаев, когда он чувствует сильное возбуждение, которому сопутствует эрекция. Если пациент сможет выполнять эти рекомендации, то страх, испытываемый в «сексуальных ситуациях», не должен больше появляться, поскольку сильное сексуальное возбуждение приводит к торможению страха. В случаях полной импотенции и сильного страха, препятствующего появлению сексуального возбуждения в реальной ситуации, описанные выше действия можно предварить систематической десенсибилизацией в воображении.
Вольпе считает, что ассертивные реакции также противоположны страху. Когда во время межличностных контактов пациент ощущает страх, например в случае несправедливой критики, его учат отвечать ассертивной реакцией, причем постепенно во все более трудных или стрессовых ситуациях. Тренинг ассертивности может быть соединен с систематической десенсибилизацией. Если пациент не в состоянии демонстрировать ассертивную реакцию в реальных ситуациях, он может потренироваться с терапевтом, играющим роль человека, обычно вызывающего страх. После этой «психодрамы», когда па-
Методы поведенческой терапии_________________________________
циент уже не ощущает страха, следует ожидать генерализации реакции на реальные ситуации. Если страх ощущается даже во время психолрамы, можно использовать в этой технике расслабление. Лазарус (1966а) применял технику разыгрывания роли, которую он называл «поведенческими пробами» («behavioral rehearsal»).
Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 150 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Глава 4. ГЛАВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ | | | Смягчение страха |