Реабилитация

Реабилитация после вмешательства на желчных путях осуществляется в поликлинике или на курорте. Поликлиническая реабилитация в течение 1 месяца после холецистэктомии должна дополняться приемом препаратов, способствующих улучшению микроциркуляции. Реабилитация на курорте должна проводиться в отделении гастроэнтерологии с применением природных факторов, фитотерапии и диетотерапии.

///****////

К осложнениям можно отнести: холангит, спайки, перфорация, эмфизематозный холецистит, хронизация процесса, эмпиема желчного пузыря, сепсис и другие патологические состояния.

· Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению

Консервативное лечение возможно при холестериновых камнях. Применяют растворение камней при помощи препаратов урсодезоксихолевой кислоты, а также путем экстракорпоральной литотрипсии. В последнее время используется комбинация этих методов.

Холестериновый холецистолитиаз, протекающий без осложнений, способствует применению мини-инвазивных методов оперативных вмешательств. Применяют ЛХЭ и операции из мини-лапаротомного доступа. При осложненном холецистите целесообразно выполнять вмешательства из традиционной лапаротомии.

Вовлечение желчных протоков, сопровождающееся развитием желтухи, холангита, стеноза БДС, холедохолитиазом, диктует необходимость экстренного восстановления оттока желчи. Оптимальным методом коррекции желчетока считается ЭПТ. При наличии крупного камня в протоках и невозможности извлечь его или разрушить ЭПТ служит первым этапом вмешательства. После улучшения состояния, купирования желчной гипертензии и холангита предпринимают традиционное оперативное вмешательство, холедохолитотомию в супрадуоденальном отделе и холецистэктомию. В случае отхождения камней через эндоскопический разрез после улучшения состояния выполняют ЛХЭ или холецистэктомию из мини-доступа.

· Холангит как осложнение острого процесса развивается достаточно часто. В этом случае острый воспалительный процесс из желчного пузыря переходит на желчные протоки.

Спайки желчного пузыря с близлежащими к нему органами (кишечник, печень и др.) возникают при длительном течении процесса и в дальнейшем могут вызывать боль в животе различной локализации. Перфорация желчного пузыря может быть локальной, тогда чаще всего возникает абсцесс. Если перфорация произошла в свободную брюшную полость, то это приведет к развитию острого перитонита. При перфорации в соседние органы, такие как, например, кишечник и желудок, они будут также задействованы в воспалительном процессе, а при проникновении большого камня из желчного пузыря в кишечник возможно развитие кишечной непроходимости вследствие его обструкции.

Такое состояние как эмфизематозный холецистит развивается при действии на ткани желчного пузыря метаболитов газообразующих бактерий (например, клостридий) в просвете пузыря.

Эмпиема желчного пузыря является острым гнойным воспалением в желчном пузыре и развивается чаще всего при флегмонозном холецистите. Сепсис может развиться при поступлении микроорганизмов в сосудистое русло и распространение их с током крови.

Хронизация процесса возникает в большинстве случаев и требует периодического наблюдения за пациентом. Осложнения острого холецистита необходимо своевременно распознать и начать немедленное лечение.

Перфорация. Локальная перфорация приводит к развитию околопузырного абсцесса; перфорация в свободную брюшную полость приводит к летальности до 25%; возможна перфорация в смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок). Миграция в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость).

Эмфизематозный холецистит развивается под воздействием метаболитов газообразующих бактерий (клостридий) в просвете и стенке желчного пузыря.

Постхолецистэктомический синдром - боль в животе, сохраняющаяся после холецистэктомии. Причиной являетя первоначально неверный или неполный диагноз. Боль обычно бывает вызвана основной патологией (например, патология поджелудочной железы, камни общего желчного протока).

При остром холецистите возможно развитие разнообразных осложнений. Здесь приведены только наиболее часто встречающиеся. Внутрипеченочный холангит, в ряде случаев сопутствующий холециститу, будет описан отдельно, в самостоятельном разделе, посвященном этому заболеванию.

Эмпиема желчного пузыря может явиться одним из осложнений острого флегмонозного холецистита, обычно развивающегося на фоне предшествующих изменений в стенках желчного пузыря, которые в результате ранее перенесенного холецистита стали ригидными, утолщенными и утратили обычную сократительную способность.

Содержимое пузыря приобретает гнойный характер, иногда с неприятным и даже зловонным запахом. В стенке пузыря могут быть обнаружены отдельные изъязвления, а по ходам Люшка часто возникают инфильтраты и гнойники. Многочисленные сращения вокруг пузыря нередко предохраняют больного от прободения пузыря в брюшную полость, предотвращая развитие желчного перитонита.

Дело ограничивается осумкованными перихолецистическими гнойниками, возникающими в результате прикрытых перфораций пузыря в местах образовавшихся язв. Возможно прободение в кишечник с опорожнением в его просвет гнойного содержимого и вхождение в пузырь воздуха — возникновение так называемого пневмохолецистита. Мы наблюдали пневмохолецистит у одного больного. А. Д. Очкин в своей монографии также описывает аналогичный случай.

Панкреонекроз и панкреатиты

Панкреонекроз и панкреатиты представляют собой другое весьма грозное осложнение острого холецистита. В этих случаях, очевидно, инфицированная желчь является активатором трипсина, а, быть может, вазомоторные нарушения поджелудочной железы или же непосредственный переход на нее той же инфекции приводят к самоперевариванию этого органа с развитием бурной картины жирового панкреонекроза. Тогда состояние больного, иногда уже стоявшего, казалось бы, на пути выздоровления, внезапно ухудшается: возникает приступ жестоких болей в эпигастральной области слева от срединной линии или в левом подреберье с иррадиацией в спину, в левую лопатку, левое плечо или в левую подключичную ямку.

////****////

Осложнения острого холецистита.

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности правой доли печени, пузырный проток, имеющий сфинктер Люткенса, впадает в холедох. Над местом впадения пузырного протока имеется функциональный сфинктер Мирризи. Общий желчный проток имеет 4 части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрадуоденальную. Холедох впадает в ДПК на границе, с которой располагается сфинктер Одди.

Классификация.

Острый холецистит:

•Катаральный

•Флегмонозный

•Гангренозный

Осложнения острого холецистита:

•Околопузырный инфильтрат

•Околопузырный абсцесс

•Перфорация и перитонит

•Гнойный холангит

•Механическая желтуха

•Желчные свищи (наружные и внутренние)

•Панкреатит

•Сателлитный гепатит.

Клиническая картина. Острый холецистит. Болевой синдром. Развитию клинической картины заболевания может предшествовать приступ печеночной колики. Но по мере развития воспаления боли приобретают постоянный характер, их интенсивность нарастает. Иррадиация болей в правое надплечье, правую лопатку, и межлопаточное пространство, иногда боли иррадиируют в область сердца (холецистокардиальный синдром С.П. Боткина).

Диспептический синдром. Тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения.

Интоксикационный синдром. Гипертермия до гектических цифр, иногда с ознобами и появлением желтушности склер при локальном переходе воспаления со стенки пузыря на печень. Учащение пульса, дыхания, сухость во рту.

Специфические симптомы:

•Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья.

•Кера – боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья.

•Ортнера – болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти.

•Мюсси-Георгиевского (френикус-синдром)- болезненность при надавливании пальцами между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При поверхностной пальпации живота определяется повышенная резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье, повышенная болезненность в точке Макензи (место пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота). При глубокой пальпации в этой области иногда удается пальпировать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.

1)Водянка ЖП-При развитии в таком пузыре вялотекущего воспаления компоненты желчи резорбируются, и пузырь заполняется серозно-слизистым содержимым (бесцветным), мб эмпиема

2)Околопузырный инфильтрат формируется на 4-5 день заболевания, в его формировании могут принимать участие большой сальник, печеночный изгиб ободочной кишки, ДПК, правая и левая доли печени. Пальпаторно инфильтрат определяется в виде плотного неподвижного и болезненного образования в правом подреберье. В некоторых случаях, при стихании воспалительного процесса, инфильтрат может уменьшатся в размерах, нормализуется температура тела, и количество лейкоцитов в крови. В случае прободения стенки пузыря при отграничении его воспалительным инфильтратом желчь скапливается в подпеченочном пространстве и не поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается формированием подеченочного (паравезикального) абсцесса.

Прободение в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перитонита. Клинически момент прободения характеризуется резкими болями в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижается АД, повышается частота пульса. При пальпации возникает резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

3)Гнойный холангит. Данное осложнение острого холецистита чаще всего возникает при наличии камней в желчных протоках или рубцовой стриктуры БДС в результате перехода воспаления с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Наиболее тяжело протекают обтурационные холангиты в следствие стойкого желчного стаза и распространения воспаления на внутрипеченочные желчные протоки. Клинические признаки гнойного холангита развиваются через 3-4суток от начала приступа. Для него характерны нарастающая желтуха, фибрильная температура с ознобами и усилением боли в правом подреберье (триада Шарко). Повторные приступы холангита могут вызвать холангиогенные абсцессы печени. +ЭП, интоксикация (пентада Рейганса)

4)Холедохолитиаз. Камни в желчных протоках обнаруживаются у 10-15% больных с калькулезным холециститом. Камни попадают в протоковую систему из желчного пузыря и могут вызвать закупорку холедоха и механическую желтуху. Конкременты в протоках вызывают стойкое или перемежающееся затруднение оттока желчи. Клинически заподозрить холедохолитиаз можно по появлению желтухи при болевом приступе. Но у большого числа больных с конкрементами в протоках желтухи может не быть (безжелтушный холедохолитиаз). Камни в протоках могут быть и при отсутствии конкрементов в желчном пузыре, когда широким оказывается пузырный проток или в случае формирования свища между пузырем и протоком. Холедохолитиаз ведет к билиарной гипертензии и расширению протоковой системы, что рассматривается как косвенный признак возможных камней в холедохе.

5)Стенозирующий папиллит. Развитие этой патологии связано с прохождением мелких камней через БДС, что ведет к фиброзным и рубцовым изменениям вплоть до полного стеноза сосочка. Различают три степени стеноза: 1- наличие сужения без функциональных нарушений; 2- выраженное сужение с незначительным расширением протоков 12-15мм; 3- выраженный стеноз с холестазом.

6)Билиодигестивные свищи. В результате пролежня камня в желчном пузыре и воспаления в нем может произойти соустье пузыря с двенадцатиперстной кишкой, реже с толстой кишкой. Сужение или рубцовое закрытие свища вызывает обострение холецистита с соответствующими клиническими проявлениями.

7)Холецистопанкреатит. Воспалительный процесс в желчном пузыре, а тем более в холедохе и большом дуоденальном сосочке нередко ведет к развитию билиогенного панкреатита. Такое осложнение развивается при следующих анатомических вариантах слияния холедоха и Вирсунгова протока: -55-65% впадение идет с образованием общей ампулы; - 12-26% Вирсунгов проток впадает в холедох. Клинически это сопровождается дополнительными симптомами: опоясывающий характер болей, ферментативная недостаточность.

8)Сателлитный гепатит. В 30% случаев при калькулезном холецистите выявили дегенеративные изменения в печени со всеми признаками хронического воспалительного процесса.

Диагностика:ОАК, ОАМ, биохимия-цитолиз, холестаз(ув бр, ув ХС, ув ЩФ, при гепатите ум альбумин, протромбин), анализ мочи на диастазу, УЗИ,ЭКГ,рентгеноскопия грудн кл,ЭРХПГ(противопаказана при остром панкреатите, закругл дист отдел-признак стеноза фатетер соска)

Лечение:Консервативное лечение возможно при холестериновых камнях. Применяют растворение камней при помощи препаратов урсодезоксихолевой кислоты, а также путем экстракорпоральной литотрипсии. В последнее время используется комбинация этих методов

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛСХЭ). Этод метод следует применять при сроке заболевания не более 48-72 часов. Удаление желчного пузыря из мини-доступа выполняется при длительности операции не более 72 часов. Открытая холецистэктомия. Выполняется из верхнесрединного или подреберного разрезов, обычно «от шейки», но в случае выраженного инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки и при атипичных вариантах анатомического строения пузырь удаляется «от дна». +дренирование внепеченочных желчн протоков по Холстеду, интраопреционная холангиография

У пациентов с высоким операционным риском, а также при массивном плотном инфильтрате в подпеченочной области, когда не удается выделить пузырный проток ограничиваются наложением холецистостомы лапароскопически с помощью каретера Померанцева-Фолея, открытым способом, или пункцией чрескожно и транспеченочно под контролем УЗИ.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в сочетании с РХПГ является вмешательством, с которого начинают лечение при остром гнойном холангите, холедохолитиазе, стенозе БДС.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия производится при стенозе БДС, при конкрементах терминального отдела холедоха.

Дата добавления: 2015-07-11