Метод пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчи.

Этот метод является одним из вариантов метода боковой конденсации и впервые описаны в 1914 г. Принцип метода основан на использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей — эвкалиптового масла и др (Me. Donald, M. N, Vire D. Е„ 1992).

При данном методе основной гуттаперчевый штифт после его припасовки извлекают из канала, а кончик погружают в растворитель на 1 с, покрывают герметиком и снова помещают в канал. Размягченный кончик гуттаперчевого штифта легко поддается обработке при конденсации, благодаря чему создается плотно прилегающая к стенкам канала в апикальной части пломба, способная заполнить боковые разветвления.

Методика обтурации следующая. После погружения штифта с размягченным кончиком на всю рабочую длину его уплотняют зондом в течение одной минуты. Затем зонд извлекают вращательным движением, а на его место вводят дополнительный штифт (покрытый герметиком), который тщательно уплотняют.

Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи

Метод предложен около 30 лет назад Н. Schilder (1967). По его мнению, в канале должно быть максимальное количество гуттаперчи при минимальном содержании заполнителя. Первым этапом является припасовка основного штифта, имеющего коническую форму. За^ тем штифт погружают в заполнитель и вводят в канал до упора. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и способна заполнять дополнительные отверстия (ЦветковаЛ. А., 1999). При пломбировании каналов методом вертикальной конденсации необходим набор штопферов, для разогрева гуттаперчи в канале используют инструменты типа зонда, который после нагревания вводят в канал. После извлечения инструмента производят уплотнение гуттаперчи. В настоящее время выпускаются специальные приборы (США), которые обеспечивают постоянное поддержание температуры вводимого в канал материала.

Термомеханические уплотнение гуттаперчи представляет следующую методику теплового размягчения и уплотнения гуттаперчи. Инструмент, подобный Н-файлу, но с обратным ходом резьбы фиксируется в наконечнике, помещается в канал и вращается со скоростью 8-20 тыс. об/мин. При такой скорости вращения инструмента происходит размягчение гуттаперчи, а конструкция рабочей части инструмента обеспечивает уплотнение материала в корневом канале (Saunders Е. M., 1989).

В настоящее время выпускается ряд инструментов: Condensor (Maillefer), механический штопфер (Engine Plugger), которые обеспечивают надежную обтурацию при относительной безопасности,

Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца. Методика предусматривает введение гуттаперчи в канал из шприца, разогреваемой до 160 °С (Marlin J. et al., 1981). В настоящее время это устройство получило название "система разогрева гуттаперчи Obtura II ". Эта методика не исключает использования герметика, так как и разогретая гуттаперча после охлаждения теряет свои адгезивные свойства. Первым этапом обтурации является подбор диаметра иглы и штопфера, которые должны проникать в канал, не доходя на 3,5-5 мм до верхушечного отверстия (глубину введения фиксируют силиконовым ограничителем). Затем после высушивания на бумажном штифте вводят сначала герметик, которым покрывают стенки канала, а после этого разогретую гуттаперчу с помощью системы Obtura. После введения гуттаперчи ее продвигают в апикальном направлении и уплотняют ранее подготовленным штопфером.

Рентгеноконтроль указывает на качество заполнения и необходимость проведения коррекции.

Имеются указания на возможность выхода материала за верхушечное отверстие (Bradshaw С. В. et al.., 1989).

Метод введения гуттаперчи на носителе (термофил). Терма-фил предложил Johnson W. В. в 1978 г. и представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи. Стержни могут быть из нержавеющей стали, из титана. Размер и форма стержня соответствуют международному стандарту эндодонтичес-кого инструмента, выпускаются размеры от 020 до 140 (рис. 8-6,а). Для удобства работы при введении в канал термафила на стержне указаны отметки (мм) — 18,19,20,22,24, а на пластиковых ручках размер стержня.

Рис. 8-6. Виды термафилов с обозначением длины стержня (а) и обтурация 4 корневых каналов моляра нижней челюсти с использованием термофила. Рентгенограмма.

Методика пломбирования, получившая название "Термафил", позволяет получить надежную апикальную герметизацию, обеспечивает простоту введения обтурируюшей массы в канал при минимальной затрате времени. При этом обеспечивается эффективная обтурация не только основного канала, но и, как показало рентгенологическое обследование, дополнительных боковых ответвлений (рис. 8-6,6).

Используя термафил при создании конической формы корневого канала, качественной объемной обтурации можно добиться за 20-30 с.

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал в 20 раз меньше, чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании метода введения гуттаперчи с помощью шприца. Это говорит о хорошей герметизации канала при использовании термафила. Кроме того, высокая надежность обтурации термафилом обусловлена особенностью его конструкции — гибкий и прочный стержень в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи а- фазы.

Гуттаперча к -фазы, нагретая до рабочей температуры, становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень действует как центральный носитель, он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обеспечивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтурированной массы.

Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealopex). Эти пломбировочные материалы обладают оптимальной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой, а также длительным рабочим временем отверждения.

Для равномерного нагрева всех типов термафилов используется печь, которая обеспечивает оптимальную температуру нагрева в течение нескольких секунд.

Методика обтурации корневых каналов с использованием термафила.

1. Провести предварительно анестезию, так как апикальное давление, возникающее при проникновении термафила, может вызвать чувство дискомфорта.

2. После обработки канала установить окончательную рабочую длину, используя подходящий верификатор со стопором.

3. Выбрать термафил такого же размера и длины, как верификатор, используемый для определения окончательной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, то, начиная с размера 35 и выше, металлический обтуратор предварительно сгибают. При этом могут возникать трещины в гуттаперче, но это не страшно, так как они исчезают при нагревании. Стержни размеров 20, 25 и 30 гибкие, и необходимость их сгибания возникает редко. Термафил предварительно не сгибают, так как в процессе нагревания эластичность увеличивается.

4. Обработать обтуратор в 5 % растворе гипохлорита натрия в течение 1 мин, промыть в 70 % спирте и высушить.

5. Высушить канал, используя стерильные бумажные штифты.

6. Нагреть обтуратор в печи.

7. Ввести небольшое количество пасты или герметика в канал, чтобы смазать его стенки на всю длину, используя бумажные штифты или каналонаполнитель.

8. Обтурировать канал. Разогретый в печи термафил ввести в канал на ранее определенную длину. Если канал был правильно откалиброван, а гуттаперча разогрета до требуемого состояния, обтуратор входит на место без особых усилий. После введения обтуратора в канал в его устье скапливаются излишки гуттаперчи. Это естественно, так как на стержень нанесен слой гуттаперчи, рассчитанный на заполнение наиболее широких каналов.

9. Удалить ручку обтуратора термафила. Пластиковый штифт отрезать шаровидным бором в устье канала. Штифт из нержавеющей стали отрезают на 1-2 мм выше устья канала с помощью острого конусовидного бора. Для удаления титанового носителя используют твердосплавный фиссурный бор. Если необходим рентгеновский контроль, то его проводят до удаления ручки (для извлечения обтуратора в случае необходимости).

10. Произвести уплотнение гуттаперчи вокруг стержня с помощью вертикального конденсатора (plager), что предохранит случайное удаление гуттаперчи из устья.

11. Удалить излишки гуттаперчи из полости зуба для обеспечения доступа в другие каналы.

Все указанные выше этапы повторяют, если у зуба несколько каналов. После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, после чего накладывают постоянную пломбу.

Заполнители (герметики)

Как уже говорилось выше, гуттаперча в большей остепени, чем другие материалы, соответствует требованиям, предъявляемым к материалам для заполнения корневых каналов. Гуттаперчевые штифты удобны в работе, рентгеноконтрастны, биосовместимы с тканями пародонта, однако гуттаперча не обладает текучестью и адгезивностью, которая позволила бы гарантированно запечатать систему корневых каналов даже в его доступных участках. Для устранения таких недостатков гуттаперча для пломбирования корневого канала применяется в сочетании с пастообразными материалами, которые получили название заполнителей, или силеров (от английского слова seal — запечатывать) [HataC.etal., 1992; Соловьева А. М.идр., 1998]. В отличие от паст, они не предназначены для пломбирования корневых каналов. Они применяются для заполнения промежутка между стенкой канала и гуттаперчевыми штифтами, промежутков между штифтами при боковой и вертикальной конденсации, а также для возможного заполнения дополнительных ответвлений корневых каналов.

Существуют несколько групп подобных материалов: на цинкоксид-эвгенольной основе; на базе гуттаперчи, материалы с добавлением медикаментов; материалы на основе синтетических полимеров; на базе дентинных адгезивов.

Цинкоксид-эвгенольные (ЦОЭ) материалы. Эвгенол пасты образует химическую связь с оксидом цинка, входящим в гуттаперчевые штифты, в результате чего формируется стабильное соединение [Wesselink P. R., 1997]. Большинство ЦОЭ-паст основано на формуле Grossman's. На рынке эти пасты представлены под названием Procosol. Недостатки этих материалов связаны с частичной растворимостью в тканевых жидкостях и некоторой токсичностью. Кроме того, эвгенол является аллергеном, а также задерживает реакцию полимеризации композитов.

Цементы и пасты на основе гуттаперчи. Они состоят из гуттаперчи, растворенной в органическом наполнителе. Широко известны хлороперча (растворитель хлороформ) и эвкаперча (эвкалиптовое масло). Недостаток материала заключается в том, что растворители быстро испаряются, а пломба дает усадку.

Материалы на базе дентинных адгезивов. Материалы этой группы обладают высокой адгезией, однако в качестве пломбировочного материала стеклоиономерный цемент используется крайне редко вследствие неудовлетворительного краевого прилегания. Недостатком их является в том числе и материал Ketac-Endo.

Поликарбоксилатные цементы являются хорошими герметиками при условии тесного контакта со стенками канала. Однако из-за трудного удаления и быстрого отвердевания материала в клинической практике они применяются редко.

Материалы с терапевтическим действием (с добавлением медикаментов). Их можно разделить на две группы, содержащие:

1) сильнодействующие дезинфицирующие и противовоспалительные средства; 2) гидроксид кальция.

Для достижения длительного антисептического действия до настоящего времени применяется формальдегид, йод и др.

Поданным C.J. Stock (1990), активным ингредиентом эндометазоновой пасты является парафольмальдегид (на упаковке указывается как триоксиметилен). Многие авторы считают применение формальдегида в составе паст неоправданным, и ряд стран не рекомендует использовать эндометазоновую пасту.

Предполагалось, что добавление в пасту гидроксида кальция будет способствовать восстановлению костной ткани у верхушечного отверстия. Из этой группы наибольшее признание получили Calciobiotic Root Canal Sealer (CRCS), Sealapex и Apexit. Последние представляют собой соединение гидроксида кальция с добавками пластмассы. Одним из недостатков этих паст является то, что значение рН в этих материалах часто бывает ниже необходимого для достижения терапевтического эффекта.

Значительное место на рынке, как указывает В. С. Новиков (1998), занимают материалы для заполнения корневых каналов, основанные на синтетических полимерах (Diaket, АН-26, АН Plus).

Diaket — это смесь полимеризаторов винила, обладающая высокой адгезивностью, но низкий усадкой и растворимостью. Быстрое отверждение (7 мин) не ограничивает его применение.

АН-26 является эпоксидной смолой, легко замешивается и вводится в канал. Обладает хорошей запечатывающей способностью и низким водопоглошением. В процессе полимеризации выделяется небольшое количество формальдегида, но затвердевший материал абсолютно инертный.

АН Plus получен в ходе усовершенствования АН-26, хотя на самом деле это новый термопластический материал. В результате реакции множественного замещения не остается свободных полимеров, что делает материал абсолютно нетоксичным.

АН Plus представлен в виде системы паста—паста, что удобно в работе. В материале используется наполнитель, улучшает его механические свойства. Он рентгеноконтрастен, обладает высокой проницаемостью, что не окрашивает ткани зуба. Время его отверждения до 8 ч при 37 °С, хранение при комнатной температуре. Все это позволяет рекомендовать этот материал для широкого клинического применения.

Заслуживают внимания новые разработки по этой проблеме. Так, Ю. А. Виниченко с соавт. (1999) сообщили о клинической апробации метода адгезивной техники как при лечении периодонтитов, так и пульпитов, в том числе при неизменной ампутации в зубах с несформированной верхушкой корня, при травме. Пока трудно давать однозначную оценку, однако поиск нового направления заслуживает одобрения.

Депофорез медно-кальциевым гидроксидом

По сути дела, это методика медикаментозной обработки и пломбирования корневых каналов, хотя рассматривается в разделе пломбирования каналов.

В нашей стране широко применялся метод электрофореза. Л. Р. Рубин (1951), Н. А. Пачкаева (1965) и другие авторы указывали на хорошие результаты только при условии полной обтурации корневого канала. П. А. Леус и Н. Д. Извекова (1970) сообщали, что вводимые ионы присутствуют в тканях периодонта только в течение 24 ч, после чего их концентрация резко снижается.

С учетом указанных недостатков А. Кнаппвост разработал принципиально новый метод, который получил название депофорез медно-кальциевым гидроксидом (1998). Этот метод имеет три принципиальных отличия от ранее применяемых:

1) в канал вводятся не ионы, а молекулы медно-кальциевого гидроксида, обладающие выраженным антисептическим действием, которые создают депо в корневой части;

2) вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверхность корня через разветвления, стимулирует физиологическое закрытие отверстий на поверхности корня;

3) нижняя треть канала пломбированию не подлежит.

Первое посещение. Подготовка корневого канала производится на 2/3 длины от его устья с использованием файла 030-040. В корневой части желательно канал расширить больше, чтобы создать депо гидроксида меди-кальция. Промывание канала допускается лишь взвесью кальция в дистиллированной воде.

Заполнение корневого канала производят гидроксидом меди-кальция консистенции жидкой сметаны путем закапываеия или смешивания пасты с дистиллированной водой в канале. В резцах, клыках и премолярах пасту разводят в соотношении 1:10 во избежание окрашивания зуба.

Затем следует наложение электродов. Положительный электрод (красный штекер) помещают в области переходной складки, отрицательный игольчатый электрод (черный штекер) погружают в канал с гидроксидом меди-кальция. Электроды фиксируются при выключенном аппарате.

Включение прибора производят медленно до момента ощущения тепла в области верхушки корня. Обычно это наблюдается в интервале 0,5-1 мА. При появлении неприятного ощущения силу тока уменьшают, а затем медленно с интервалами увеличивают. Желательно довести силу тока до 1-1,7 мА. Оптимальная суммарная величина тока 5 мА за сеанс на канал. Исходя из этого при силе тока 1 мА продолжительность сеанса 5 мин, а при 1,5 мА — примерно 3,3 мин.

Рис. 8-7. Приборы для депофо-реза: а — "Комфорт" (Германия) с комплектом препаратов;б — многофункциональный отечественный прибор EndoEST (ЭОД, рабочая длина, депофорез).

Приборы для депофореза (рис. 8-7) показывает не только количество миллиампер, но и суммарное количество введенного тока.

После завершения процедуры прибор выключают, а в канал вводят свежую порцию гидроксида меди-кальция.

Второе посещение. Через 8-14 дней проводят те же манипуляции, что и в первое посещение. Обычно переносимость тока лучшая, а величина 5 мА достигается быстрее. И после второго посещения канал можно оставлять открытым или накладывать повязку без давления.

Третье посещение. Через 8-14 дней проводится электрофорез по той же методике, после чего верхние 2/3 канала заполняют щелочным цементом-атацамит. В это же посещение возможно восстановление коронки.

Показания к применению метода. Частичная проходимость корневого канала, перелечивание зуба (в частности, после резорцин-формалинового метода), облом инструмента, неудовлетворительная обтурация канала, ограниченное открывание полости рта.

Противопоказания. Беременность, злокачественные новообразования, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь, тяжелые формы аутоимунных заболеваний, обострение хронического периодонтита, нагноившаяся киста, наличие в канале серебряного штифта.

Рис. 8-8. Реструктивные изменения у верхушки первого моляра до лечения (а) и тот же зуб (б) через Юмес после лечения (3 процедуры депофореза гидроксидом меди-кальция).

В нашей клинике метод депофореза применяется в течение 2 лет. За это время было принято более 130 пациентов с различного рода осложнениями: перфорация корневого канала, облом инструмента, частичная обтурация канала при искривлении корня, боли после проведения резорцин-формалинового метода, радикулярная киста и др. Неудовлетворительные результаты получены в 7 случаях. В сроки от 10 до 12 мес наблюдали восстановление костной ткани в периодонте при не запломбированной нижней трети корневого канала (рис. 8-8).

Наш опыт работы позволяет рекомендовать депофорез медно-кальциевым гидроксидом для применения в случае неуспешного лечения традиционными методами.

Литература

Bradshaw С. В. The sealing ability of injection-mouled thermoplasticized gutta-percha //Intern. EndodontJ. — 1989. — 22. —17. — 21.

Jeffrey J. W. M. An investigation into the movement of sealer during placement of gutta-percha //Intern. Endodont J. — 1986 — 19. — 21.

Johnson W. В. A new gutta-percha technique //J. of Endodontics. — 1978.-4.—184.

Hata С. Sealing ability of Thermafil with canal sealer //J. of Endodontics. — 1992. — 18. — 322.

Ноеп M. M. Ultrasonic endodontic sealer placevent //J. of Endodontics. - 1988. — 14. — 169.

Knuppwost A. A. Kupfer-Calciumhydroxid statt Calciumhydroxid inder Endodontie. — Zahu-arzte. Praxis 44: Heft 4. — 1993. — 136.

Me. Donald M. N., Vire D. E. Chloroform in the endodontic operatory //J. of Endodontics. - 1992. - 18. - 301.

Mar/in J., CrakowA. A., Desilets R. P., Gron P. Clinical use of injection-molded thermoplasticized gutta-percha for obturation of the root canal systems: A preliminary report //J. of Endodontics. — 1981. — 7. — 27.

Saunders E. M. The effect of variation in thermomecha-quality of apical seal //Intern. Endodont J. — 1989. — 22. — 163.

Schilder H. Filling root canals in dimensions //Dental Clinics of North America. — 1967. —23. — 723.

Wesselink P. R. Материалы, используемые для пломбирования корневых каналов //Квинтэссенция. — 1977. — Спецвыпуск.

Боровский E. В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования //Клин. Стоматология. — 1998. — 1. — 6-9.

Винниченко Ю. А., Винниченко А. В., Баулин M. В. Адгезивная техника в эндодонтии. Основные принципы и перспективы развития // Клин. Стоматология. — 1999. — 1. — 28-32.

Извекова H. Д., Леус П. А. Проникновение трипсина в ткани зуба и периодонт и распространение в них при экспериментальном периодонтите //Стоматология. — 1970. — 6. — 11-13.

Новиков В. С. Заполнители //Вестн. стоматологии. — 1998. — 4. — 4-6.

Пачкаева H. А. Лечение периодонтитов электрофорезом корневых каналов: Дис.... канд.мед. наук, 1965.

Рубин Л. Р. Б. н. //Стоматология. — 1951. — 4. — 19.

Соловьева А. M., Чернова Н. В., Дунаевская Н. В., Воронцов Н. В., Яковлева В. Г. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения многокорневых зубов с применением различных видов корневых заполнителей //Клин. Стоматология. — 1998. — 4. - 62-67.

Цветкова Л. А. Опыт пломбирования зубов разогретой гуттаперчей по технике латеральной и вертикальной конденсации // Клин. Стоматология. — 1999. — 2. — 32-33.

Дата добавления: 2015-07-14