II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Контроль исходного уровня знаний студентов проводится путем традиционного опроса (выборочного или последовательного) либо при помощи тестов. В том и другом случаях преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов по теме или задачи из пособия. Проверяя уровень подготовки группы, преподаватель должен убедиться, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомические особенности позвоноч­ника, спинного мозга, а также взаимоотношение позвоночника с прилега­ющими к нему органами, сосудами, нервными сплетениями, мышцами. Это служит предпосылкой для дальнейшего усвоения локализации поврежде­ний, а также помогает дифференцировать характер повреждений при кли­ническом обследовании.

Студент должен знать следующее.

Позвоночник представляет собой основную ось тела, на которой держится голова, плечевой и тазовый пояс, имеет сегментарное строение и представляет собой конструкцию, состоящую из костных и эластичных элементов. К костным относятся позвонки, состоящие из тела, дужки, че­тырех суставных (двух верхних и двух нижних)» двух поперечных и одно­го остистого отростков; к эластичным элементам относятся межпозвон­ковые диски и связочный аппарат.

Позвоночник состоит из 32-34 позвонков, из которых 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4-5 крестцовых и 4-5 копчиковых.

Тело позвонка состоит из губчатого вещества, которое представляем собой систему костных перекладин, располагающихся в трех направле­ниях - вертикально, горизонтально и радиально и на верхней, краниаль­ной, и нижней, каудальной, поверхностях тела переходят в компактную костную ткань под названием верхней, краниальной, и нижней, каудаль­ной, замыкательных пластинок.

Каждые два соседних позвонка в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника соединены друг с другом тремя сочленениями и связками, расположенными по сторонам от сочленений. Два сочлене­ния - между двумя нижними суставными отростками вышележащего по­звонка и двумя верхними суставными отростками нижележащего позвон­ка - являются истинными, диартрозными суставами, так как суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, имеется синовиальная оболочка и синовиальная жидкость.

Суставная полость в межпозвонковых суставах имеет вид узкой шели, расположенной неодинаково в различных отделах позвоночника. В шейном отделе суставная полость расположена наклонно кзади по от­ношению к горизонтальной плоскости. В грудном и поясничном отделах позвоночника суставная полость имеет вертикальное направление, при чем в грудном отделе суставная полость приближается к фронтальной плоскости, так как направлена снаружи кпереди, внутрь и назад. В пояс ничком отделе суставная полость приближается к сагиттальной плоскости, так как направлена спереди кнутри, назад и кзади.

Тела позвонков соединены друг с другом межпозвонковым диском (амфиартроз), состоящим из желатинового студенистого ядра, волокнистого фиброзного кольца и краниальной и каудальной гиалиновых замыкательных пластинок. Общая высота всех межпозвонковых дисков со­ставляет около четверти длины всего позвоночного столба. Связками позвоночника являются следующие.

• Передняя продольная связка, начинающаяся от глоточного бугор­ка затылочной кости, проходящая затем по передней и боковым поверх­ностям тел позвонков и заканчивающаяся на тазовой поверхности крест­цовой кости. Эта связка, плотно соединенная с телами позвонков, явля­ется эластичным соединением позвоночника, не позволяющим последне­му чрезмерно разгибаться.

• Задняя продольная связка лежит на задней поверхности тел поз­вонков внутри позвоночного канала: начинается она на скате затылочной кости и переднем крае большого затылочного отверстия и заканчивается на передней поверхности крестцового канала. Эта связка, плотно соеди­ненная с межпозвонковыми дисками, тормозит чрезмерное сгибание.

• Желтая связка, соединяющая обращенные друг к другу края поз­воночных дужек, натянута от внутренней поверхности дуга вышележаще­го позвонка до наружной поверхности дуги нижележащего позвонка и своим передне-наружным краем ограничивает межпозвонковое отвер­стие, через которое выходят спинальные нервы.

Желтые связки, в силу своей эластичности, сближают позвонки, противодействуют пульпозному ядру межпозвонкового диска, которое на­ходится в сжатом состоянии и действует в обратном направлении. Жел­тые связки, сближая дуги позвонков, действуют подобно мышцам, разги­бающим позвоночник, - выпрямляют его. При сгибании позвоночника Желтые связки, растягиваясь, не являются препятствием к сгибанию.

• Межостистые связки натянуты на всем протяжении между обращенными один к другому краями остистых отростков двух соседних позвонков от основания отростка, где они подходят к желтой связке, до его верхушки, где сливаются с надостистой связкой.

• Надостистая связка натянута в виде непрерывного тяжа вдоль верхушек остистых отростков. В шейном отделе позвоночника кверху от С7 эта связка расширяется и утолщается, переходя в выйную связку, которая от остистого отростка С7 позвонка идет вверх до затылочного бугра.

• Межпоперечные парные связки соединяют верхушки поперечных ростков двух соседних позвонков.

Передняя и задняя продольные связки и межпозвонковые диски обуславливают стабильность (устойчивость) между телами позвонков. Стабильность в области задних отделов позвоночника, в области задне-наружных межпозвонковых суставов обеспечивается суставной капсулой, желтыми, межостистыми и надостистыми связками.

Основную роль в создании стабильности между позвонками играют межпозвонковые суставы, межпозвонковые диски, желтые, межостистые и надостистые связки. Если их целость нарушена, устойчивость позвоноч­ника также нарушена.

Стабильность в грудном отделе позвоночника зависит от ребер, ко­торые прикрепляются одновременно и к телам позвонков, и к их попе­речным отросткам.

Межпозвонковые диски, являющиеся амортизаторами, значительно ослабляют все сотрясения и повреждения, суставные отростки определя­ют размах (амплитуду) и направление подвижности позвоночника. Наи­большей подвижностью, особенно в сторону разгибания, позвоночник обладает в шейном и поясничном отделах, наименьшей - в грудном. В то же время сгибание в шейном и поясничном отделах практически воз­можно до пределов выпрямления физиологического лордоза. Насильст­венное же сгибание и разгибание, выходящее за пределы физиологичес­ких возможностей, приводит к повреждению позвоночника.

Поперечные отростки шейных позвонков имеют следующие особенности:

- поперечные отростки располагаются впереди суставных отрост­ков;

- поперечный отросток образован двумя частями: передней - руди­ментом ребра, реберным отростком и задней - собственно поперечным отростком. Эти части, соединенные вместе, составляют реберно-поперечный отросток;

- этот поперечный отросток имеет отверстие, через которое про­ходит позвоночная артерия и нервное сплетение;

- концы поперечного отростка образуют два бугорка - передний

и задний;

- поперечные отростки на своей верхней, краниальной, поверхнос­ти имеют глубокую борозду для спинального нерва.

Позвоночник имеет физиологические изгибы в сагиттальной плос­кости: шейный лордоз с вершиной выпуклости на телах V-VI шейных позвонков, грудной кифоз с вершиной на телах VI-VII грудных позвон­ков, поясничный лордоз с вершиной лордоза на теле IV поясничного по­звонка. А V поясничный позвонок стоит таким образом, что его передняя поверхность обращена несколько вниз, и на границе между V пояснич­ным и I крестцовым позвонками образуется резко выдающийся вперед угол - промонториум.

Позвоночник представляет собой систему двух столбов - переднего, состоящего из тел позвонков с упругой эластичной прокладкой между ними (межпозвонковые диски), и заднего, состоящего из прочных, черепицеобразно накладывающихся одна на другую дужек, суставных, поперечных и остистых отростков между этими образованиями. С задней и боковой сторон позвоночник укреплен мощным слоем мышц, напряже­ние и тонус которых удерживает позвоночник в вертикальном положе­нии, среди них такая мощная мышца, как разгибатель спины, играющий роль в реабилитации при повреждении позвоночника.

Тела позвонков спереди, а дуги позвонков с боков и сзади ограни­чивают позвоночный канал, представляющий собой полость с неподатли­выми стенками, в которой располагаются спинной мозг с его оболочка­ми, корешки спинного мозга и окружающая рыхлая эпидуральная клет­чатка.

Спинной мозг с его оболочками занимает позвоночный канал не полностью, - остаются не заполненные им резервные пространства. Наи­более выражены резервные пространства в шейном отделе позвоночника, где даже значительные смещения тел позвонков не приводят к поврежде­нию спинного мозга и его корешков, а наиболее неблагоприятные усло­вия для спинного мозга в грудном отделе, где спинной мозг занимает фактически весь диаметр позвоночного канала, что даже при незначи­тельном смещении позвонков может привести к тяжелым разрушениям спинного мозга.

Продолговатый мозг переходит в спинной мозг на уровне задней дуги атланта, на уровне середины тела II поясничного позвонка спинной мозг заканчивается и переходит в конский хвост.

Студент должен знать особенности строения первого и второго шей­ных позвонков.

I шейный позвонок - атлант - не имеет тела и представляет собой кольцо, состоящее из двух дуг (передней и задней) и боковых масс, где эти дуги соединяются. Передняя дуга имеет на середине своей передней поверхности передний бугорок, а на середине задней поверхности - сус­тавную ямку для соединения с зубовидным отростком II шейного позвон­ка. На середине задней дуги нет остистого отростка, а имеется задний

бугорок. Атлант поддерживает голову.

II шейный позвонок - аксис, или эпистрофей (осевой, или вращающий) - имеет зубовидный отросток, который располагается вертикально [вверх от тела позвонка. Зубовидный отросток, вероятно, является рудиментом тела атланта, благодаря этому отростку возможно вращение головы.

Диаметр позвоночного канала па уровне атланта 30 мм, диаметр спинного мозга здесь 10 мм, так что тяжелые повреждения спинного моз­га на этом уровне относительно редки.

Студент должен знать следующие топографо-анатомические ориентиры уровней позвоночника:

- наиболее выстоит остистый "отросток VII шейного позвонка: и позвонок, и отросток называются выстоявшими - проминанс;

- на уровне гребня лопаток располагается IV грудной позвонок;

- на уровне нижних углов лопаток располагается VII грудной поз­вонок;

- на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей, рас­полагается промежуток между остистыми отростками IV и V поясничных

позвонков;

- на уровне IV грудного позвонка аорта образует дугу, переходя­щую в нисходящую, или грудную, и далее брюшную аорту. Грудная аорта лежит между пищеводом и позвоночником и прилежит к последнему,

больше слева;

- на уровне промонториума брюшная аорта делится на две общие

подвздошные артерии;

- в поясничном отделе позвоночника справа от брюшной артерии к передней поверхности позвоночника прилежит нижняя полая вена;

- вблизи от передней поверхности тела XII грудного позвонка рас­полагаются чревная артерия и солнечное сплетение;

- в области передне-боковой поверхности позвоночника распола­гаются пограничные симпатические стволы.

Изучая переломы и вывихи позвоночника, студент должен знать ос­новные классификации этих повреждений:

- неосложненные повреждения и осложненные с повреждением

спинного мозга и корешков;

стабильные повреждения и нестабильные повреждения, когда по­вреждается "задний опорный комплекс" - надостная, межостистая, жел­тая связки, суставные отростки позвонков и образуемые ими межпозвон­ковые суставы;

- переломы тела позвонков, дужек, суставных, остистых и попе­речных отростков;

вывихи и переломо-вьшихи позвонков, разрыв надостной и меж­остистых связок;

огнестрельные переломы изучаются в курсе военно-полевой хи­рургии.

Студенту необходимо знать б основных видов механизма закрытых

повреждений позвоночника. Травма непрямая:

- сгибательный;

- компрессионный;

- сгибательно-вращательныи;

- разгибательный;

"хлыстовой", в основном для шейного отдела позвоночника;

- некоординированное внезапное сокращение мышц.

Сгибательный, флексионный механизм.

При сгибательном механизме, если эластичность дуги сгибаемого от­дела позвоночного столба уступает силе действующего травмирующего фактора, происходит компрессионный перелом тела позвонка на высоте дуги сгибания. Возникает клиновидная компрессия тела или нескольких тел позвонков. Снижение высоты тела позвонка в его вентральном отде­ле может составить 1/3 высоты тела. Основанием клина является дор­сальный отдел тела позвонка, который в виде "клина Урбана" может вы­ступать в полость позвоночного канала и спереди назад сдавливать спин­ной мозг. Клиновидный компрессионный перелом тел позвонков является стабильным переломом, так как сохраняется целость межпозвонковых суставов, желтых, межостистых и надостистых связок. Такие поврежде­ния могут возникать в шейном, грудном и поясничном отделах позвоноч­ника.

Компрессионный механизм.

Компрессия (сдавление всего тела позвонка) возникает, когда трав­мирующее насилие приложено вдоль продольной оси позвоночника, что может быть при падении с высоты на ноги, ягодицы, на руки, вниз голо­вой. При этом, вследствие напряжения мышц спины, особенно разгибате­ля спины, изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости сглаживаются, и позвоночник становится прямым. Травмирующая сила, действующая вдоль тел позвонков, приводит к раздроблению, разрыву тела позвонка. Замыкательная пластинка тела позвонка разрывается, межпозвонковый диск с силой внедряется в губчатое вещество тела и приводит к его многооскольчатому перелому, - образуются так называемые "взрывные пере­ломы". Эти переломы нередко осложняются повреждениями спинного мозга, если костные фрагменты смешаются кзади, дорсально. При этом механизме возможны сотрясения спинного мозга, гематомиелия.

Если "задний опорный комплекс" не поврежден, перелом может быть стабильный. Однако сила, действующая вдоль длинной оси позво­ночника, нередко вызывает повреждения задней части дуги, суставных отростков, желтой, надостной и межостистой связок, что делает повреж­дение нестабильным. Подобные переломы могут возникать в любом отде­ле позвоночника, но чаще страдают шейный и поясничный отделы, так Как только эти отделы могут быть совершенно прямыми, если им придать Положение небольшого разгибания.

Сгибательно-вращательный механизм.

Сгибание позвоночника происходит одновременно с его ротацией. При этом повреждаются задние связки позвоночника. Если насилие дос­таточно большое, то могут разрываться капсулы межпозвонковых суставов, происходит разъединение суставных отростков, возможен перелом одной или обеих пар этих отростков. Вышележащий позвонок может смещаться вперед или вперед и в сторону по отношению к нижележащему позвонку, разрывая при этом межпозвонковый диск, - возникает перело-мо-вывих. При таком механизме нередко возникает перелом передне-верхнего края тела нижележащего позвонка. Переломо-вывихи являются крайне нестабильными повреждениями. Возможны тяжелые повреждения спинного мозга и его корешков.

Разгибательный механизм.

Разгибательный механизм насилия встречается очень редко, обычно в шейном отделе позвоночника. Травмирующая сила приложена спереди - лицо пострадавшего. При таком положении силы шейный отдел позво­ночника разгибается. При достаточном насилии разрывается передняя продольная связка, что облегчает разгибание при продолжении действия травмирующего фактора. При этом разрывается межпозвонковый диск. При дальнейшем разгибании задняя дуга и остистый отросток действуют как рычаги, возможен их перелом. Разрыв передней продольной связки делает разгибание более свободным, разрывается задняя продольная связ­ка, и возникает разгибательный вывих. Причем вышележащий позвонок скользит кзади по нижележащему и может частично или полностью пе­ресечь спинной мозг.

"Хлыстовой" механизм.

Этот вид повреждения возникает в шейном отделе позвоночника при автомобильных авариях. Вследствие резкой остановки автомобиля голова и шейный отдел позвоночника внезапно быстро сгибаются и разгибаются, то есть проделывают движения хлыста или бича. При этом возможны многочисленные кровоизлияния, надрывы и разрывы связочного аппарата шейного отдела.

Некоординированное внезапное сокращение мышц.

При этом механизме отрываются поперечные отростки поясничных позвонков, происходит резкое сокращение пояснично-подвздошной и квад­ратной поясничной мышц. При резком некоординированном сокраще­нии трапециевидной мышцы спины возможен отрыв остистого отростка VII шейного позвонка - "перелом рудокопа", или "перелом броска".

При собирании анамнеза необходимо уточнить механизм травмы, что является залогом уточнения диагноза:

место приложения травмирующей силы;

ее величину;

направление и продолжительность действия травмирующей силы.

Важное значение при собирании анамнеза имеет уточнение таких моментов, как время, прошедшее с момента травмы, поведение больного и оказанная ему помощь до поступления в стационар. Обследование больного проводится в положении лежа на жесткой плоскости.

• Боль - наиболее частая жалоба всех больных в ранние сроки после травмы, локализуется в поврежденном отделе позвоночного столба, охватывает не менее 2-3 позвонков, Боль может быть локальной или ко­решковой, когда смещенные отломки сдавливают корешки, а также вследствие эпидуральных или субдуральных кровоизлияний.

Сдавливать корешки могут и смещенные или поврежденные межпоз­вонковые диски. Интенсивность боли зависит не только от тяжести кост­ных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, а также индивидуального порога чувствительности. Боли могут быть настолько сильными, что любое движение, даже минимальное, рез­ко усиливает боль, делает ее нестерпимой, больной боится пошевелиться. При переломах грудо-поясничного отдела позвоночного столба боли могут носить опоясывающий характер, иррадиировать в живот, в нога и по ходу нервных стволов. Иногда боли в животе бывают настолько ин­тенсивными, что вызывают напряжение брюшной стенки, - возникает клиническая картина "острого живота". Происходит это исключительно вследствие значительной забрюшинной гематомы и раздражения солнеч­ного сплетения (студент должен помнить, что тело позвонка - губчатая кость, и при переломе тела позвонка возможно значительное кровотече­ние в окружающие ткани забрюшинного пространства).

Помнить! При множественной или сочетанной травме больной может не предъявлять жалоб на боли в позвоночнике при его пе­реломе, и это повреждение может остаться недиагностированным. Только правильно собранный анамнез и квалифицированно проведенное клиническое обследование поможет избежать диаг­ностической ошибки.

Осмотр - выявляет положение больного;

- вынужденное на спине;

- неустойчивость головы при травме шейных позвонков - 3 степени по Кинбеку:

I - голова больного падает как у гильотинированного,

2. голову больной держит руками или за волосы,

III - "голова статуи";

- наличие кровоподтеков и ссадин на ягодицах, в межлопаточной области, что позволяет уточнить место приложения травмирующей силы и механизм травмы;

- изменение физиологических изгибов позвоночного столба: сгла­женность поясничного и шейного лордоза, возникновение патологическо­го кифоза в шейном, грудном и поясничном отделах;

- рефлекторное напряжение длинных мышц спины (симптом "вожжей");

- припухлость и гематома в области сломанных позвонков;

- увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне перелома.

• Пальпация - производится пальпация всех остистых отростков позвоночного столба от затылочной области до крестца. При этом можно выявить:

• локализацию боли: остистый отросток или межостистый проме­жуток;

выстояние кзади остистого отростка поврежденного или выше­лежащего позвонка;

- увеличение расстояния между остистыми отростками сломанного и смежного с ним позвонка;

западение межостистого промежутка при разрыве межостистой и надостной связок;

при пальпации паравертебральной области определяется напря­жение длинных мышц спины и боль при переломе поперечных отростков поясничных позвонков;

при пальпации живота определяются боли и напряжение мышц передней брюшной стенки вследствие забрюшинной гематомы, раздраже­ния или повреждения солнечного сплетения, пограничного поясничного симпатического ствола;

- осевая нагрузка на позвоночник: определение этого симптома до­пустимо только в положении больного лежа с помощью легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову. Усиление болей в облас­ти перелома при этом симптоме определяется не часто.

Следует помнить! Грубая осевая нагрузка на позвоночный столб, особенно в вертикальном положении больного, недопустима и является нарушением элементарных правил обследование больного с травмой позвоночного столба.

• Перкуссия - проводится по остистым отросткам. Однако перкус­сию нужно проводить осторожно, так как при оскольчатых переломах дужек позвонков может наступить их смешение и грубое повреждение спинного мозга.

* Аускультация - появление костной крепитации в области пере­лома во время незначительного движения позвоночника: симптом Лудлофа. Исследование этого симптома следует считать опасным, частота его выявления незначительная.

• Определение амплитуды движения, т.е. подвижности позвоночно­го столба в остром периоде, следует считать опасным.

• Специальные симптомы:

• при компрессионном переломе в грудо-поясничном отделе появ­ление сильных болей в области перелома при поднимании прямых ног в положении больного лежа на спине;

симптом Томпсона: вариант осевой нагрузки - в положении сидя возникают боли в области перелома, которые уменьшаются при разгрузке позвоночного столба во время упора больного руками о сиденье, о бедра и посторонние предметы при передвижении.

Дата добавления: 2015-12-08