Объективное исследование.

Паспортная часть.

1. ФИО: Чугунова Елена Александровна
2. Возраст: 19 лет
3. Место работы: безработная
4. Место жительства: г. Саранск.ул. Володарского д. 16 кв.2
5. Дата и время поступления: 11.01.2013 в 7 ч. 35 мин.

ЖАЛОБЫ.

Поступила с жалобами на тянущие боли снизу живота, незначительные светлые выделения.

Анамнез.

А. Общий: родилась 2 ребенком, массу тела при рождении не знает, наследственность не отягощена, бытовые условия без особенностей в пределах нормы, перенесла: ветрянную оспу, коревую краснуху, ОРВИ, ангину, апендэктомию в 2012, аллергический анамнез не отягощен.
Б. Специальный:
1. Менструации: начались с 13 лет, по 4 дня, через 22 дня, безболезненны, цикл установился через 3 месяца.
2. Половая жизнь: с 14 лет, брак не зарегистрирован, отец ребенка здоров (алкоголизмом, туберкулёзом и венерическими заболеваниями не страдает).
3. Гинекологических заболеваний нет.
4. Беременность II, 40 недель, роды I. В 2000 году медицинский аборт, без осложнений (беременность: 21 неделя) по желанию женщины.
5.Течение настоящей беременности:
•Дата последней менструации: 6.04.12-10.04.12
• Течение первой половины беременности: Токсикоз, лечение амбулаторное.
•Дата первого шевеления плода: 16.08.02
• Течение второй половины беременности: 22 неделя угроза выкидыша, лечение в роддоме (папаверин, кокарбоксилаза, глюкоза, бриканил, витамин Е).
•Первое посещение женской консультации: 10.06.12., срок беременности: 9-10 недель, посетила 14 раз.
• Прибавка массы тела за беременность: 16 кг.

Объективное исследование.

А.Общее.
1. Общее состояние удовлетворительное, рост 159 см., вес 81,3 кг, нормостенического телосложения, температура тела 36,6о, отеки отсутствуют, кожные покровы в области белой линии живота, на сосках и околососковых кружках пигментирована.
2.Психоневрологический статус без особенностей.
3. Органы кровообращения: без особенностей, А.Д.-120/80, тоны сердца ясные, шумов нет, артерии мягкие, упругие, артериальный пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения, равномерный, ритм правильный, частота –80 ударов в минуту.
4. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, болевых ощущений и сухости в носу нет, выделений нет, болей в грудной клетке нет, голос чистый. Нормостеническая форма грудной клетки, частота дыхательных движений18, отеки отсутствуют, грудной тип дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, ригидность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон и не изменено. При перкуссии звук ясный легочный, симметричный с обеих сторон. Аускультация: дыхание везикулярное симметричное с обеих сторон, хрипов нет.
5. Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприятного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без особенностей. Трещины губ и заеды отсутствуют, слизистая розового цвета, без нарушений целостности, зубы без особенностей, язык чистый, влажный, без налета, запах изо рта отсутствует. Печень и кишечник без особенностей.
Б. Специальное.
1. Наружное акушерское обследование:
• Живот- форма овоидная (яйцевидная), окружность живота –107, вы-сота дна матки-38
• Положение плода продольное, I позиция, передний вид, затылочное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.
• Сердцебиения плода прослушиваются ниже пупка слева, ясные, рит-мичные, 134 в минуту.
• Наружные размеры таза: 25-29-34-20, индекс Соловьёва-16,5; размеры ромба Михаэлиса- продольный размер-13, поперечный-10, величина лонного угла- 100о.
• Характер родовой деятельности: схватки через 4-5 минут по 20-25 се-кунд, средней силы, умеренно болезненные.
• Открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру: на 2 поперечных пальца (4 см.)
•Предполагаемая.масса.плода:-3400-3800.
•Предполагаемый срок беременности и родов:
-по последней менструации (6.04.12.-3мес+7 дней): 13.01.13.-40 недель
-по первому шевелению плода (16.08.12+5 1/2): 16-17.01.13.-40 недель
-по первой явке в ЖК (10.06.12 – срок 9-10 недель): 6.01.13.-40 недель.
-по УЗИ (5.12.12- срок 35 недель): 9.01.13-40 недель
-по времени зачатия: не знает
-по высоте стояния дна матки над лоном (38 см): 39-40 недель
-по формуле Скульского: X=((Lx2)-5)/5, L-27,5 40 недель

Дата добавления: 2015-12-08