Читайте также:
|
Высшая нервная деятельность: сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует без усилий. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика - адекватны обстановке. Походка, сухожильные и брюшные рефлексы в норме. Выражение лица живое. Глаза реагируют на свет прямо. Глазные яблоки, конъюнктива не изменены. Дрожания глаз, косоглазия и других особенностей нет.
Предварительный диагноз
Сахарный диабет I А тип (8/2), стадия декомпенсации.
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения: кетоз, липодистрофии плечей и бедер.
План обследования
1. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, скоба по энтеробиозу.
2. Гипогликемический профиль.
3. Гликированный гемоглобин.
4. Биохимический белок, билирубин, мочевина, креатин.
5. Холестерин, АСТ, АЛТ.
6. Гликозурический профиль.
7. Моча на МАУ.
8. ЭКГ.
9. УЗИ: брюшной полости, щитовидной железы.
10.Окулист, невролог.
Результаты исследования.
Клинический анализ крови (23.03.12)
| Наименование | Результат | Норма |
| Эритроциты | 5,1*1012/л | м.4,5-5,0, ж.3,5-4,5 |
| Гемоглобин | м.130-160, ж.120-140 | |
| Лейкоциты | 6,5*109/л | 4,5-9,5 |
| Эозинофилы | ||
| Палочкоядерные | ||
| Сегментоядерные | ||
| Лимфоциты | ||
| Моноциты | ||
| СОЭ | 5 мм/час | 1-10 |
| ЦП | 0,8 | 0,9-1,1 |
| Тромбоциты | 278*109/л | 200-300 |
| Ht | 0,42 | 0,39-0,49 |
| RDW | 12,6% | 11,5-14,5 |
Заключение: клинический анализ крови в норме
Скоб на энтеробиоз.
Яйца глистов не обнаружены.
Общий анализ мочи (23.03.12).
Цвет: с/ж
Удельный вес: 1025
Прозрачность: полная
Белок: отр.
Эритроциты: –
Лейкоциты: 3-4
Эпителий плоский: 1-2
Слизь: нет
Соли: нет
Ацетон ++
Сахар +
Заключение: гликозурия, кетонурия.
Гипогликемический профиль (22.03.12-25.03.12)
| Дата | 8 ч | 12 ч | 18 ч | 22 ч |
| 22.03.12 | 11,6 | 17,1 | - | - |
| 24.03.12 | 12,3 | 11,6 | 12,4 | 9,9 |
| 25.03.12 | 14,0 | 7,2 | 14,7 | - |
Гликолированный гемоглобин (N=5-8%)
HbA1= 9,4%
Заключение: выше нормы.
Скоб на энтеробиоз.
Яйца глистов не обнаружены.
Биохимический анализ крови. (16.02.09):
Общий белок 75 г/л (55-88 г/л)
Альбумины 51 г/л (35-55 г/л)
Глобулины 24 г/л (20-35 г/л)
Глюкоза 9.2 ммоль/л (3.3-5.5 ммоль/л)
Холестерин: 3.4 ммоль/л (ниже 5.2 ммоль/л)
ЛПНП 1,8 ммоль/л (< 2,2 ммоль/л)
ЛПВП 0,9 ммоль/л (0,9-1,9 ммоль/л)
Триглицериды: 1.3 ммоль/л (менее 2.3)
Креатинин 58 мкмоль/л (40-100 мкмоль/л)
Билирубин
Общий 10.2 мколь/л (5.1-17 мкмоль/л)
Прямой 3.0 мкмоль/л (1.7-5.1 мкмоль/л)
Непрямой 7.2 мкмоль/л (3.4-12 мкмоль/л)
HbA1 9,4% (менее 7,5%)
Фруктозамин 2,2 ммоль/л (2-2,8 ммоль/л)
АлТ 28 (0-40)
АсТ 30 (0.1-40)
С-пептид: 0.02 нг/мл (0.3-3.66)
ИРИ 54 пмоль/л (43—186)
Вывод: Повышенный уровень гликозилированного Hb А1 косвенно свидетельствует о гипергликемии последние 3 месяца. Резкое снижение уровня С-пептида свидетельствует о недостаточности эндогенного инсулина.
Анализ мочи на МАУ.
МАУ=17,0 мл/л (N до 20 мл/л)
Заключение: соответствует норме.
ЭКГ
Синусовый ритм, ЧСС 75-70 в мин, вертикальная электрическая ось сердца, полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Заключение: ПБПНПГ.
УЗИ брюшной полости, щитовидной железы.
Печень: переднее-задний размерправой доли 97 мм. Углы острые. Паренхима однородная, мелкозернистая. Эхогенность не изменена. Сосудистый рисунок усилен.
Желчный пузырь: расположен обычно,контуры ровные, четкие. Содержимое желчного пузыря гомогенное, эхонегативна.
Поджелудочная железа размеры: головка 8 мм, тело 8 мм, хвост 11. Структура неоднородная, эхогенность не изменена.
Селезенка: в размерах не изменена, структура однородная.
Желудок: натощак содержимое отсутствует, стенки не утолщены.
Почки: расположены обычно, контуры четкие, подвижность не изменена. Дифференцировка паренхимы и собирательного комплекса сохранена с 2-х сторон. Структурных изменений в почках не выявлено. Лоханки не расширены.
Мочевой пузырь: пуст.
Заключение: увеличение печени, реактивные изменения печени и поджелудочной железы.
Окулист.
Жалоб нет. Среды прозрачные, диски зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие. Ход капиллярных сосудов не изменен.
Невролог.
Жалоб нет. Мышечный тонус сохранен, сознание ясное, сухожильные рефлексы S=D оживлены, координация движения не нарушена, все виды чувствительности сохранены.
Окончательный клинический анализ.
Учитывая возраст больного (8 лет), анамнез заболевания (острое начало, жалобы на жажду, полиурию, сухость во рту), дополнительные методы обследования (гликемия, достигающая 17,1, снижение С-пептидов),данные УЗИ(увеличение печени, реактивные изменения печени и поджелудочной железы).
Декомпенсация выставлена на основании – среднесуточная гликемия ~10 ммоль/л, уровень глюкозурии 5,2%, гликозилированный гемоглобин 9,4%
Согласно общему анализу ацетонурия свидетельствует о наличие осложнения – кетоз.
Дифференциальная диагностика.
1.С несахарным диабетом- при несахарном диабете сахар в крови остается в норме, абсолютный или относительный дефицит антидиуретического гормона, дебют в 12- 15 лет, полиурия, полидепсия нарушение сна.
2.С сахарным диабетом II типа - чаще после 45 лет, сопровождается ожирением, длительное развитие, уровень глюкозы умеренно повышен 1,5-2 нормы.
Лечение.
1.Стол №9.
2.Режим общий.
3.Медикаментозная терапия:
-Липолевая кислота по 1 таблетке три раза 2 недели.
-Инсулин по схеме
8 рI – 2,5 ед новорамид
рII – 2,5 ед левомир
13 рI – 2 ед
18 рI – 13 ед
22 рII – 4 ед
Всего 14,5 ~ 0,6 ед/мг
3. Регидрационный раствор: обильное питье минеральной воды.
4. 0,25-0,5% раствор Novocaini+ 6-10 ед. ИКД, введение в переходную зону липодистрофии на 1/3-3/4жировой ткани.
Дневник.
26.03.12.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, симптомы интоксикации отсутствуют. Запаха ацетона нет. Запаха ацетона нет. Кожа и слизистые не изменены. Катаральные явления отсутствуют.
Инсулин по схеме.
8 рI – 2,5 ед
рII – 2,5 ед
13 рI – 2 ед
18 рI – 13 ед
22 рII – 4 ед
Всего 14,5
27.03.12
Состояние средней тяжести, сознание ясное, симптомы интоксикации отсутствуют. Запаха ацетона нет. Запаха ацетона нет. Кожа и слизистые не изменены. Катаральные явления отсутствуют.
8 рI – 2,5 ед
рII – 2,5 ед
13 рI – 2 ед
18 рI – 13 ед
22 рII – 4 ед
Всего 14,5
28.03.12
Состояние средней тяжести, сознание ясное, симптомы интоксикации отсутствуют. Запаха ацетона нет. Запаха ацетона нет. Кожа и слизистые не изменены.
8 рI – 2,5 ед
рII – 4 ед
13 рI – 2,5 ед
18 рI – 3 ед
22 рII – 5 ед
Всего 17 ед=0,7ед/m
ЭПИКРИЗ
Больной Фомин Андрей Александрович, 8 лет, поступил в 22 маота по направлению из поликлиники г.Кашина в плановом порядке обследования и коррекции схемы инсулинтерапии.
В отделении выставлен диагноз: сахарный диабет I А типа, декомпенсированный.
Диагноз сопутствующих заболеваний: нет.
Диагноз осложнений: кетоз, липодистрофия плеч и бедер.
Назначено лечение
1.Режим – общий
2.Стол №9
3.8 рI – 2,5 ед новорамид
рII – 2,5 ед левомир
13 рI – 2 ед
18 рI – 13 ед
22 рII – 4 ед
Всего 14,5 ~ 0,6 ед/мг
4. 0,25-0,5% раствор Novocaini+ 6-10 ед. ИКД, введение в переходную зону липодистрофии на 1/3-3/4жировой ткани.
Тверская государственная медицинская академия.
История болезни
Больного Фомина Андрея Александровича
Клинический диагноз: сахарный диабет I А типа, декомпенсированная форма
Диагноз сопутствующих заболеваний: нет
Диагноз сложнений: кетоз, липодистрофия плеч и бедер
Куратор: Лупаина Зинаида Григорьевна
стоматологического факультета 411 группа
Тверь 2012
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 159 | Нарушение авторских прав