Объективное исследование

Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество – ******** ***** *************
2. Возраст – 16 лет
3. Национальность – русская
4. Профессия, место работы – не работает
5. Домашний адрес – г. ********, ул. *******, д.*
6. Поступила в стационар – 7 сентября 2002 г. в 18-20
7. Дата начала курации – 10 сентября 2002 г. в 17-00

Анамнез жизни.

Родилась в г. Россошь в семье служащих первым по счету ребенком. Вскармливание – грудное. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детстве перенесла эпидемический паротит, ветряную оспу, болезнь Боткина (1995), грипп, ОРВИ. Лечение гормональными препаратами отрицает. Материальные условия, питание – удовлетворительные. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Наследственные заболевания в семье, а также туберкулез, венерические, злокачественные отрицает.

В течение настоящей беременности перенесла грипп на 22-23 неделе (7 дней). Лечилась жаропонижающими и противовирусными препаратами. Гестационный пиелонефрит во второй половине беременности.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Акушерский анамнез.

Менструации с 11 лет по 6-7 дней через 29 дней. Установились через 1 год. Болезненные, обильные, сопровождаются общим недомоганием (слабость, головные боли, боли внизу живота). Половая жизнь с 15 лет. Состоит в первом браке; брак зарегистрирован. Мужу 25 лет, здоров. Беременность первая. Гинекологические заболевания отрицает.

Течение настоящей беременности.

Первый день последней менструации – 9 декабря 2001 года. Первая явка в женскую консультацию – 4 июня 2002 года при сроке 27-28 недель. Исходное АД – 120/80 мм Hg на обеих руках. В первой половине беременности: до 9 недели – тошнота, рвота. Во второй половине беременности: на 33 неделе – угроза преждевременных родов, нефропатия беременных (белок в моче – 0,066 г/л). Лечилась стационарно в Россошанской ЦРБ в течение 7 дней. Получала папаверин, нитроксолин. В течение беременности 6 раз посетила женскую консультацию.

Предполагаемый срок родов:

1. По менструации – 16 сентября (9.12.01);
2. По первому шевелению – 27 сентября (10.05);
3. По первой явке – 10 сентября (4.06 на 27-28 нед.);
4. Сама считает – 9 сентября.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: рост – 158 см, исходный вес – 50 кг. Прибавка за беременность – 11,7 кг. Предельно допустимая кровопотеря – 300 мл. Температура тела – 36,6°C. Телосложение – пропорциональное, конституция – нормостеническая. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Оволосение по женскому типу. Рубцы беременности на коже живота имеют вид розовых дугообразных полос. Белая линия живота и околососковые кружки пигментированы. Пупок выпячен. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, равномерно распределена. Отмечается легкая пастозность голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа пальпируется в области перешейка, не увеличена.

Костно-мышечная система – мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформировны, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается.

Система органов дыхания – грудная клетка симметрична, не деформирована. Частота дыхательных движений – 18-20 в минуту. В период вне схваток – дыхание глубокое, ритмичное. При сравнительной перкуссии в симметричных участках отмечается ясный легочный звук над всеми полями, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких соответствуют норме. При аускультации – дыхание везикулярное над всеми легочными полями.

Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, среднего наполнения, 78 ударов в минуту. Пальпируется пульсация периферических артерий. Артериальное давление – 125/80 мм Hg на обеих руках. Акроцианоза не отмечается. Грудная клетка в области сердца – не изменена, верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, расщепления тонов не выявлено.

Органы пищеварения. Полость рта санирована. Язык влажный, розового цвета, нормальной формы и величины. Слизистая оболочка десен розовая, выраженных дефектов нет. Миндалины не увеличены.

Органы мочевыделения. Положительный симптом Пастернацкого с правой стороны (в связи с обострением гестационного пиелонефрита). Роженица отмечает учащенные позывы на мочеиспускание.

Нервная система и органы чувств. Обоняние и вкус не изменены. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингиальные симптомы отсутствуют.

Дата добавления: 2015-12-08