Осмотр терапевта (первичный)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №________

1. Страховая медицинская организация РесО МЕд_________________________________________

2. Номер страхового

полиса ОМС

3. Код льготы

	4. СНИЛС
5.	Фамилия __Юкаева НадеждВ____________________________________________________________
6.	Имя Надежда___________________________________________________________________
7.	Отчество __Васильевна__________________________________________________________
8.	Пол: Ж ж
9.	Дата рождения	_________03.01.1957______________________________ (число, месяц, год)
10.	Адрес постоянного места жительства: область _____________________, район _____________________, населенный пункт_____________________, улица __Гвардейская______________, дом _80__, корпус ___, квартира _____
11.	Адрес регистрации по месту пребывания: область _____________________, район _____________________, населенный пункт_____________________, улица ______ Гвардейская __________, дом 80____, корпус ___, квартира _____
12.	Телефон	домашний __685396________________ служебный _________________
13.	Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) _____ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
14.	Инвалидность _III группа___________________
15.	Место работы ООО "Северное содружество" (бухгалтер) ,

Перемена адреса и места работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

Лист осмотров на онкозаболевания

Локализация	Октябрь 2012г.	Ноябрь 2013г.	Март 2014г.	20___г.	20___г.	20___г.	20___г.
Язык	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Кожа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Губы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Лимфоузлы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Наружные половые органы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Прямая кишка	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Молочные железы
Матка/предстательная железа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Щитовидная железа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
подпись

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

№ п/п	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата постановки на диспансерное наблюдение	врач	Дата снятия с диспансерного наблюдения	врач
должность	подпись	должность	подпись
	Артериальная гипертензия	I10	27.08.2006	Участко- вый врач-терапевт
	Сахарный диабет	Е10.8	15.04.2008	Участко- вый врач-терапевт

18. Группа крови, Rh II, +___________________

19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:

Отрицает

19.1. _____________________________________________________________________

19.2. _____________________________________________________________________

19.3. _____________________________________________________________________

Факторы риска развития социально-значимых заболеваний

		Октябрь 2012 г.	ноябрь 2013 г.	март 2014 г.
	Наследственность (ССЗ, СД, онко и тд.)	+	+	+
	Курение	-	-	-
	Избыточный вес (ИМТ)	+	+	+
	Гиподинамия	+	+	+
	Стресс	+	+	+
	Повышенное АД	+	+	+
	Нерациональное питание	+	+	+

ДАННЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

Обследование	Октябрь 2012г.	Ноябрь 2013г.	Март 2014г.
1. Рост	163 см	163 см	163 см
2. Масса тела	85 кг ИМТ = 32	85 кг ИМТ = 32	85 кг ИМТ = 32
3. Острота зрения	Vis=2,0/2,0	Vis=2,0/2,0	Vis=2,0/2,0
4. Внутриглазное давление	12 D=S	15 D=S	11 D=S
5. Острота слуха	ШР =5/6	ШР =5/6	ШР =5/6
7. Артериальное давление	160/90 м.рт.ст	160/90 м.рт.ст	170/90 м.рт.ст
8. ЭКГ	Рим синусовый, ЧСС 90 уд/мин, ЭОС нормограмма, Диффузные изменения миокарда	Рим синусовый, ЧСС 90 уд/мин, ЭОС нормограмма, Диффузные изменения миокарда	Рим синусовый, ЧСС 74 уд/мин, ЭОС нормограмма, Диффузные изменения миокарда
10. Анализ крови:
СОЭ
НВ
Сахар
11. Анализ мочи:
на белок
12. Флюорография	№1 17.10.12 осмотрен	№1 23.11.12 осмотрен	№1 16.03.2014 осмотрен
15. Пальцевое исследование прямой кишки	осмотрен	осмотрен	осмотрен

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (ПЕРВИЧНЫЙ)

Дата 8.10.2014 Жалобы: на повышение АД до 200 мм.рт.ст., диффузные разлитые головные боли пульсирующего характера, преимущественно в утреннее время суток, на фоне постоянного приёма гипотензивных препаратов

Анамнез болезни: считает себя больной с 2005 года, когда появились нерегулярные диффузные разлитые головные боли пульсирующего характера, преимущественно в утреннее время суток, эпизодичекое повышение АД. Больная связывает боли со стрессом на работе. За помощью не обращалась, так как была постоянно занята на работе, периодически принимала гипотензивные препараты самостоятельно (дибазол, папаверин). Последний год отмечает ухудшение в течении заболевания, участились подъемы АД, головные боли, появилась сухость и жажда, отеки на ногах В 2006 году впервые обратилась за помощью к терапевту в поликлинику по м/ж.

Анамнез жизни:

Менопауза 14 лет

Образование: высшее

Факторы риска на рабочем месте - стресс

Наследственность отягощена по СД у мамы

Вредные привычки: не имеет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Аллергий не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы обычные.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Суставы не изменены.

Зев: чистый. Миндалины: обычные.

Число дыханий 17 в мин. В легких: дыхание везикулярное.

Границы сердца перкуторно расширены влево +1,5 см. Тоны сердца частые, приглушены. АД сидя 180/100 мм.рт.ст., лежа 180/90 мм.рт.ст. Пульс 85 уд. в мин., ритмичный, полный, напряженный.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий.

Печень не пальпируется.

Стул нормальный.

Мочеиспускание нормальное.

Сахарный диабет 2 типа с 2008 года

Диагноз ГБ 3 степени 2 стадии, риск 4. ХСН 2_а. Сахарный диабет 2 типа. (II стадия на основании признаков поражения органов-мишеней: сердце, 3 степень на основании цифр артериального давления 220/100г., риск 4 на основании сопутствующих заболеваний: СДII, ХСН_2а)

План ведения

_{1. Диспансерное наблюдение по III группе учета 4 раза в год}

_{2. Обследование 1 раз в год}

Назначения Соблюдение режима труда и отдыха Регулярный контроль цифр артериального давления два раза в день утром и перед сном Обучение навыкам здорового образа жизни. Коррекция факторов риска: ограничение в пище соли и насыщенных жиров, снижение массы тела, ходьба пешком не менее 3 км в день Психотерапия, физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения.

Обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Глюкоза крови 4. Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, липидограмма, мочевина, креатинин, кетоновые тела) 5. ЭКГ 6. ЭхоКГ 7. УЗИ почек 8. Дуплекс брахио-цефальных сосудов 9. Флюорография 10. Суточный мониторинг АД 11. Консультация офтальмолога с осмотром глазного дна 12. Консультация невролога 13. Консультация кардиолога

6. Постоянный прием базисной терапии

эналаприл 0,02г. 2 раз в день постоянно

гипотиазид 25мг. утром постоянно

анаприин 40 мг. 4 раза в день

манинил 5мг. 3 раза в день

1. Санаторно-курортное лечение в санаториях кадиологического пофиля
2. Диспансерный осмотр по СД (ДIII) 1 раз в 3 месяца(Клинический анализ крови, анализ крови и мочи на сахар, ацетон — 1 раз в месяц)

Дата добавления: 2015-10-30