Клинические следствия гипергликемии

Когда концентрация глюкозы в венозной крови пациента превышает 9,5-10,0 ммоль/л, появляется глюкозурия. Такая концентрация глюкозы в крови означает превышение «почечного порога для глюкозы», т.е. глюкоза, фильтрующаяся и попадающая в первичную мочу, уже не может реабсорбироваться. Глюкозурия сопровождается развитием осмотического диуреза. Развиваются полиурия и никтурия (усиленное мочеиспускание в ночное время). Избыточное выделение мочи приводит к дегидратации. При этом активируются осморецепторы центра жажды, и появляется полидипсия. Следует помнить, что потеря глюкозы с мочой сопровождается и потерей определенного количества калорий. Так, при суточной потере 75 г глюкозы с мочой пациент потеряет в среднем 300 ккал/сут., что компенсаторно приведет к полифагии. Несмотря на это, из-за преобладания катаболических процессов у пациентов с СД1 наблюдается снижение массы тела.

Гипергликемия способствует повышению осмолярности крови, что в некоторых ситуациях может привести к развитию гиперосмолярной комы (см. далее). Кроме того, гипергликемия, приводящая к развитию глюкозурии у женщин, сопровождается увеличением частоты возникновения у них кандидозных вульвовагинитов. У мужчин возрастает частота развития кандидозных баланитов.

Нередко гипергликемия у пациентов с СД1 сменяется гипогликемиией. Такое наблюдается при интенсивной физической нагрузке на фоне введенного инсулина или при невозможности принять пищу вовремя. При этом высокие концентрации инсулина в мозге подавляют секрецию глюкагона, и гипогликемия нарастает. Эпизоды гипогликемии могут иметь неблагоприятные последствия (см. далее).

1.6.2. Диабетический кетоацидоз: причины и следствия

Диабетический кетоацидоз чаще развивается у пациентов, страдающих СД1, но иногда (при инфекционных заболеваниях, тяжелых травмах и стрессовых ситуациях) он отмечается и у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Иногда у некоторых пациентов СД1 типа диагностируется впервые только после возникшей диабетической кетоацидотической комы.

Важнейшими причинами, приводящими к развитию кетоацидоза при сахарном диабете, являются:

1. Абсолютный дефицит инсулина.

2. Гиперпродукция контринсулярных гормонов (главным образом, глюкагона, катехоламинов и соматотропного гормона).

Тяжелая инсулиновая недостаточность, наряду с избытком контринсулярных гормонов при СД1, приводят к усилению глюконеогенеза и гликогенолиза, а также интенсификации высвобождения субстратов для образования энергии из клеток жировой и мышечной ткани. Высвобождающиеся жирные кислоты с током крови попадают в печень, где они метаболизируются до ацетил-КоА. Избыточные количества последнего не успевают использоваться в цикле трикарбоновых кислот и метаболизируются с образованием кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты, β-оксимасляной кислоты и ацетона). В физиологических условиях усиление липолиза не приводит к накоплению кетоновых тел в крови, так как свободные жирные кислоты превращаются гепатоцитами в ЛПОНП и триглицериды (ТГ). При СД1 эти процессы нарушены. Так, из-за выраженной гиперглюкагонемии повышается активность фермента пальмитоил-трансферазы-1, который обеспечивает доставку жирных кислот в митохондрии гепатоцитов, где из жирных кислот образуются кетоновые тела. Кетоновые тела являются альтернативным источником энергии для клеток, которые при тяжелом дефиците инсулина не могут использовать глюкозу в качестве источника энергии, так как при этом нарушается транспорт глюкозы в клетки из-за нарушения образования белка-переносчика для глюкозы GLUT-4. Однако нужно отметить, что при дефиците инсулина нарушается и использование кетоновых тел клетками. Накопление ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот при дефиците инсулина приводит к развитию метаболического ацидоза и снижению концентрации бикарбонатов в крови, а ацетон, накапливающийся в организме в меньших количествах, придает выдыхаемому воздуху характерный фруктовый запах. Накопление органических кислот и ацетона приводит к раздражению хеморецепторов и рефлекторному повышению активности нейронов дыхательного центра. Это сопровождается усилением «респираторного драйва» и клинически проявляется развитием глубокого, частого и шумного дыхания (дыхание Куссмауля). С одной стороны, гипервентиляция в этих условиях имеет компенсаторно-приспособительное значение, т.к. она способствует выведению из организма с выдыхаемым воздухом летучих кислот и уменьшению выраженности ацидоза, но, с другой стороны, при избыточной гипервентиляции метаболический ацидоз может смениться дыхательным алкалозом, который переносится организмом гораздо тяжелее из-за возникающего в этих условиях снижения мозгового кровотока.

Гипергликемия у пациентов приводит к повышению у них осмолярности крови. Кстати, в настоящее время именно этот механизм, а не снижение рН крови, считают важнейшим в развитии кетоацидотической комы. При гипергликемии вода начинает перемещаться из внутриклеточного пространства во внеклеточное. При выраженной дегидратации нейронов головного мозга развивается кома (такое осложнение отмечается приблизительно у 10% пациентов с диабетическим кетоацидозом).

Раздражение осморецепторов сопровождается жаждой. Увеличение потребления жидкости способствует поддержанию объема циркулирующей крови (ОЦК). Однако при продолжающейся полиурии и выраженной дегидратации (например, при рвоте) ОЦК снижается, нарушается кровоток в почках и выведение глюкозы почками уменьшается. При гиповолемии существенно возрастает образование контринсулярных гормонов, что приводит к нарастанию гипергликемии, т.е. формируется «порочный круг». Гиповолемия может вызвать нарушение перфузии почек, и поэтому у пациентов с тяжелым диабетическим кетоацидозом может наблюдаться повышение содержания мочевины и креатинина в крови. При кетоацидозе стимулируются нейроны рвотного центра, что сопровождается тошнотой и рвотой. Частая и обильная рвота усиливает выраженность дегидратации и способствует развитию комы.

Диабетический кетоацидоз приводит к развитию электролитных расстройств. Так, при осмотическом диурезе с мочой теряются вода и ионы Na⁺, поэтому развивается гипонатриемия. Выраженный осмотический диурез и рвота приводят и к гипокалиемии. В то же время, при кетоацидозе, дефиците инсулина и гипергликемии клетки начинают терять ионы калия, поэтому иногда у пациентов можно выявить и гиперкалиемию. Обычно она сохраняется до тех пор, пока у пациента не проведут коррекцию ацидоза и гипергликемии. При введении инсулина и борьбе с диабетическим ацидозом ионы калия начинают перемещаться внутрь клеток, и тогда развивается гипокалиемия, потенциально опасная из-за высокой вероятности развития нарушений сердечного ритма и проводимости в этих условиях. При кетоацидозе также может развиться гипофосфатемия. Однако, несмотря на это, введение в организм фосфатов показано только при их выраженном дефиците, так как при внутривенном введении они образуют соединения с ионами кальция, что способно привести к развитию гипокальциемии и отложению фосфата кальция в мягких тканях.

При диабетическом кетоацидозе можно выявить выраженную гипертриглицеридемию. Это связано с тем, что дефицит инсулина приводит к усилению поступления в печень жирных кислот, где возрастает образование из них не только кетоновых тел, но и триглицеридов. Триглицериды далее используются для синтеза ЛПОНП. При недостатке инсулина также снижается клиренс ЛПОНП.

Принципы лечения диабетического кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы заключаются в следующем:

· восполнении дефицита ОЦК, коррекции электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного равновесия посредством инфузионной терапии;

· заместительной инсулинотерапии;

· лечении сопутствующих заболеваний;

· предотвращении развития осложнений.

Необходимо отметить, что одного лишь введения инсулина для коррекции тяжелого кетоацидоза недостаточно. Если инъекции инсулина не сопровождаются регидратацией, то при снижении уровня гипергликемии под действием инсулина по законам осмоса вода начнет перемещаться из сосудистого русла в клетки. Поэтому выраженность гиповолемии усилится, и у пациента разовьется коллапс. Введение инсулина позволит не только уменьшить концентрацию глюкозы в крови, но и подавить липолиз, а значит, и снизить образование кетоновых тел в печени.

Дата добавления: 2015-10-30