Патогенез ХБ и его осложнений (Национальное руководство по лечению больных хроническим обструктивным бронхитом, 1998)

ХОБ в большинстве случаев развивается как следствие неблагоприятных воздействий, вызывающих напряжение, а затем истощение защитных механизмов.

К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, изменением состава секреции - значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает очищения бронхиального дерева и своевременности обновления слоя секрета. Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению воспаления в бронхах, активность и рецидивы которого в значительной степени зависят от местного иммунитета и развития вторичной иммунологической недостаточности.

Функцию самоочищения дыхательных путей выполняет мукоцилиарная система, представленная реснитчатым мерцательным эпителием и трахеобронхиальной слизью.

Механизмы вегетативного контроля функции ресничек недостаточно изучены, но известно, что катехоламины, метилксантины, ацетилхолин, никотин и простагландин Е₁ увеличивают их активность, а блокаторы b-адренорецепторов, М-холиноблокаторы и высокие концентрации кислорода - уменьшают.

Секреция слизи трахеобронхиальными железами находится под контролем вегетативной нервной системы и стимулируется блуждающим нервом.

Под влиянием различных раздражающих факторов (в том числе и небактериальных) инициируется воспалительная реакция, сопровождающаяся выработкой эпителиальными и макрофагальными клетками бронхов провоспалительных цитокинов, среди которых важную роль играют хемотаксические факторы (IL-8, LTB4). Последние несут ответственность за выход нейтрофилов из кровеносного русла и инфильтрацию ими бронхов.

При дегрануляции нейтрофилов высвобождается содержимое гранул, представленное различными протеолитическими ферментами (эластазой и миелопероксидазой и др.), а также генерируются активные формы кислорода. При недостатке ингибиторов протеаз и дисбалансе в системе оксидазы - антиоксидазы происходит вторичное повреждение структур бронхов ферментами нейтрофилов и активными формами кислорода, деструкция связи коллаген-эластин, активация фибробластов. Поврежденные клетки, в свою очередь, синтезируют хемотаксические факторы для нейтрофилов и вновь инициируют нейтрофильную инфильтрацию. Со временем все большие участки охватываются воспалительным процессом, заканчивающимся разрастанием соединительной ткани, деформацией и облитерацией мелких бронхов.

Избыточная стимуляция образования бронхиального секрета приводит к гипертрофии бронхиальных желез и гиперплазии бокаловидных клеток и сужению, закупорке и без того суженных просветов бронхов.

Эти основные нарушения, развивающиеся при ХОБ, приводят к формированию как обратимой, так и необратимой обструкции дыхательных путей.

Ранее считали, что для больных ХОБ характерна только необратимая обструкция дыхательных путей. Однако в последнее время это положение уточнено и в патогенетических механизмах обструкции при ХОБ выделены как необратимый, так и обратимый компоненты. Обратимый компонент бронхиальной обструкции связан с рефлекторным спазмом гладкой мускулатуры бронхов и дальнейшим повышением продукции бронхиальной слизи за счет гиперактивности вегетативной нервной системы, в частности, ее парасимпатического звена (рис. 1).

Нарушения, возникающие при ХОБ, связаны с изменением соотношения тонуса симпатической и парасимпатической иннервации. Это проявляется не только на уровне центральной нервной системы, но и связано с изменением соотношения адрено- и холинорецепторов в пользу последних.

Избыточная стимуляция холинергических рецепторов способствует формированию бронхиальной гиперреактивности, сопровождающейся развитием бронхоспазма, отека и гиперсекреции. Так как холинэргическая иннервация оказывает существенное влияние на формирование обструктивного синдрома при ХОБ, снижение ее активности может вызвать благоприятный эффект у больных с гиперреактивностью и бронхообструкцией. Доказано, что с возрастом чувствительность холинэргических рецепторов сохраняется, а адренергических - снижается.

Таким образом, патогенетические механизмы при ХОБ приводят как к необратимым, так и к обратимым компонентам обструкции дыхательных путей, которые практически в равной степени влияют на прогрессирование заболевания.

Воспалительный процесс в бронхах с выраженной клеточной инфильтрацией, увеличением числа и гиперфункции слизеобразующих желез, редукция мерцательного эпителия, гиперплазия гладких мышц, развитие перибронхиального фиброза ведут к структурным изменением дистальных отделов дыхательных путей и являются основными моментами в развитии бронхиальной обструкции.

Дата добавления: 2015-10-23