Нейроендокринна регуляція функції статевої системи

Актуальність теми

Знання чітко та визначено будови жіночих статевих органів дає можливість точно орієнтуватися в діагностиці різних патологій, що окреслені в акушерстві та гінекології. Такі знання необхідні лікарю для чіткого орієнтування при обстеженні жінки а також під час проведення оперативних втручань. При вивченні даної теми потрібно звертати увагу студентів на важливість правильного визначення кровопостачання та іннервації жіночих статевих органів для можливості в подальшому визначати хід оперативного доступу та встановлення вірного діагнозу

Потрібно зупинитися на деонтологічних моментах при проведенні цього заняття, пам'ятати про можливі проблеми при спілкуванні з жінками і вміти правильно їх усунути.

2. Конкретні цілі

- визначити особливості будови жіночих статевих органів;

- проаналізувати кровопостачання та іннервацію жіночих статевих органів;

- визначити особливості будови жіночого тазу;

- вимірювати та аналізувати нормальні розміри жіночого тазу;

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Визначити кровопостачання, іннервацію, особливості будови жіночих статевих органів,
Нормальна фізіологія	Фізіологічні умови нормального розвитку жіночого організму,
Патологічна фізіологія	Патофізіологічний механізм порушення нормального формування жіночих статевих органів та кісток тазу
Патологічна анатомія	Застосування знання анатомічних змін, що є причиною порушення формування нормального менструального циклу

Тривалість заняття – 6 годин

План практичного заняття

№ з/п	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання
1.	Підготовчий етап	15 хв.
1.1.	Організаційні питання
1.2.	Формування мотивації
1.3.	Контроль початкового рівня підготовки		─ письмове комп’ютерне тестування, ─ усне опитування за стандартизованим переліком питань	─ підручник з акушерства ─ методичні рекомендації
2.	Основний етап ─ клінічне обстеження хворого (анамнез, фізикальне обстеження, УЗД) трактування отриманих симптомів -акушерське обстеження - інтерппритаціяданих лабораторних обстежень	180 хв.	─ практичні завдання аналізу, УЗД ─ практичні навички біля ліжка хворого
3.	Заключний етап	45 хв.
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки		─ ситуаційні задачі, ─ структурована письмова робота
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента
3.3.	Інформування студенів про тему наступного заняття

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

1. Зовнішні жіночі статеві органи.

2. Внутрішні жіночі статеві органи.

3. Кровозабезпечуюча та лімфатична системи жіночих статевих органів.

4. Іннервація жіночих статевих органів.

5. Підвішу вальний та укріплюючий апарат жіночих статевих органів.

6. Тазове дно.

7. Періоди життя жінки.

8. Фізіологія менструального циклу та його регуляція.

9. Методи обстеження жіночих статевих органів.

Практичні завдання, які виконуються на занятті

1.На фантомі провести визначення кровопостачання та іннервацію жіночих статевих органів.

2.На фантомі провести огляд підвішу вального та укріплюючого апарату жіночих статевих органів.

3.Провести вивчення по схемах фізіологічного менструального циклу.

4. На фантомі провести гінекологічне обстеження жінки.

Зміст

Жіночі статеві органи ділять на зовнішні та внутрішні.

Зовнішні статеві органи. До них належать лобок, великі та малі статеві губи, клітор, присінок піхви.

Лобок – трикутне підвищення з добре розвиненою підшкірною основою. Шкіра його вкрита волоссям. У жінок верхня межа волосяного покрову має вигляд горизонтальної лінії, а в чоловіків вона загострюється у верхньому напрямку. Особливості росту волосся пов’язані з діяльністю яєчників.

Великі статеві губи – мають вигляд повздовжніх складок шкіри. У ній проходять судини, нерви, фіброзні та еластичні волокна. Спереду великі статеві губи переходять у шкіру лобка, утворюючи передню спайку. У напрямку назад вони звужуються, з'єднуються і утворюють задню спайку.

Простір між великими статевими губами називають статевою щілиною. В товщі них закладено великі залози присінку (бартолінієві) і цибулини присінку. Тут закінчуються круглі маткові зв’язки.

Малі статеві губи – повздовжні шкірні складки, прикриті великими статевими губами. Спереду роздвоюються і утворюють дві пари ніжок і вуздечку клітора. Ззаду малі статеві губи зливаються з великими. Вкриті багатошаровим пласким епітелієм, мають сальні залози.

Клітор – складається із двох печеристих тіл, виступає у вигляді невеликого горбка у передній частині статевої щілини. Розрізняють головку, тіло, ніжки. Містить велику кількість судин і нервів, в шкірі багато нервових закінчень (тільця Догеля). Сальні залози виділяють смегму.

Присінок піхви – простір, обмежений спереду клітором, ззаду – задньою спайкою, з боків – внутрішньою поверхнею малих статевих губ. З боку піхви межує із дівочою плівою.

Дівоча пліва – сполучнотканинна перетинка, яка закриває вхід у піхву. В основі її містяться м’язові елементи, еластичні волокна, кровоносні судини і нерви. У ній є отвір. Може мати форму кільця, півмісяця, зубця, труби тощо, може бути без отвору. Після її розриву залишаються гемін альні сосочки, а після пологів – миртовидні сосочки.

Промежина – простір між задньою спайкою і отвором вихідника. Це м’язово-фасціальний утвір, вкритий зовні шкірою. На шкірі помітний шов промежини. Висота промежини 3-4 см. Найчастіше травмується під час пологів, при недостатній її реконструкції порушується функція м’язів тазового дна, що призводить до опускання та випадіння внутрішніх статевих органів.

Внутрішні статеві органи. До внутрішніх статевих органів належать піхва, матка, маткові труби і яєчники.

Піхва – еластичний м’язовий орган, що має вигляд трубки, розташований в малому тазі. Починаючись від дівочої пліви, закінчується біля місця прикріплення до шийки матки. Довжина її – до 10 см, ширина – 2-3 см., передня і задня стінки піхви дотикаються. Вгорі у просвіт піхви виступає піхвова частина шийки матки, навколо неї утворюються склепіння. Розрізняють переднє, заднє, праве та ліве склепіння. Заднє склепіння значно глибше переднього.

Стінка піхви складається з трьох шарів: слизової оболонки, м’язового шару і клітковини. В останній проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви. М’язовий шар складається із зовнішньої повздовжньої і внутрішньої циркулярної частин.

Слизова оболонка має блідо-рожевий колір і складається з поперечних та повздовжніх складок. Завдяки цим складкам стінки піхви добре розтягуються, що дуже важливо для пологів, після пологів згладжуються. Слизова оболонка вкрита багатошаровим плоским епітелієм. Рідка частина вмісту піхви утворюється внаслідок протікання рідини з кровоносних і лімфатичних судин. Піхва виконує функції:

- бере участь у заплідненні (сімена рідина потрапляє в піхву, а звідти сперматозоїди потрапляють в матку і маткові труби);

- бере участь у пологах (разом із шийкою матки утворює родовий канал);

- процес самоочищення піхви перешкоджає проникненню мікрофлори у матку, маткові труби, черевну порожнину;

- через піхву виводяться назовні менструальна кров і секрет залоз шийки та тіла матки.

Матка – гладенько-м’язовий порожнистий орган, який має форму груші, дещо сплющеної в переднє-задньому напрямі.

Довжина матки 7-8 см (2/3 – тіло, 1/3 – шийка), ширина в ділянці дна – 4-4,5 см, товщина стінок – 1-2 см, маса матки дорослої жінки – 50-100 гр.

Розрізняють тіло, перешийок і шийку матки.

Тілом матки називають верхню наймасивнішу її частину. Куполоподібна частина тіла, що міститься над лінією прикріплення маткових труб, називають дном матки.

Перешийок – канал завдовжки 1 см, який вгорі переходить у порожнину матки, а внизу – в канал шийки.

Верхньою межею матки є внутрішній матковий зів, а нижня межа перешийка розташована на 1 см нижче від внутрішнього вічка.

Перешийок разом із частиною нижнього відділу тіла матки під час вагітності і пологів становить нижній сегмент матки. Верхньою межею нижнього сегмента матки є місце прикріплення очеревини до передньої стінки матки, нижня межа – місце переходу перешийка в шийку матки.

Шийка матки частково виступає в просвіт піхви, має циліндричну або циліндрично-конічну форму. У шийці матки розрізняють піхвову частину, що виступає в просвіт піхви, і над піхвову, яка лежить вище від місця прикріплення до шийки стінок піхви. Шийка має вузький веретеноподібний канал, вистелений слизовою оболонкою. Він звужений вгорі і внизу, розширений посередині. Верхній кінець шийкового каналу утворює внутрішній зів, а зовнішній зів відкривається в центрі піхвової частини шийки матки. У жінок, які народжували, зовнішній зів має форму поперечної щілини, у жінок, що не народжували, – крапки. Форма зовнішнього зіву змінюється внаслідок бічних надривів шийки матки під час пологів.

Порожнина матки має форму трикутника, вершина якого обернена до шийки матки, а основа – до її дна.

Стінки матки складаються з трьох шарів: слизової, м’язової оболонок і серозного (очеревинного) покриву.

Слизова оболонка (ендометрій) – вкрито одношаровим циліндричним миготливим епітелієм, під яким лежить строма (сполучнотканинна основа) слизової оболонки, що містить судини, нерви, залози. Залози матки вкриті циліндричним епітелієм, виробляють водянистий секрет, який зволожує поверхню слизової оболонки. Секрет залоз шийки матки має вигляд прозорого слизу, який закриває, як пробка, канал шийки матки.

Слизова оболонка тіла матки складається із двох шарів. Поверхневий шар, обернений у порожнину матки, зазнає змін, пов’язаних з менструальним циклом. Це функціональний шар слизової оболонки. Шар, який прилягає до м’язової оболонки, циклічних змін не зазнає. Це базальний шар.

М’язова оболонка (біометрій) – найтовстіший м’язовий шар. Це густе сплетіння пучків гладенько-м’язових волокон, між якими містяться тканини та еластичні волокна. У м'язовій оболонці є три шари м’язових пластів: а) зовнішній – повздовжній; б) середній – циркулярний; в) внутрішній – поздовжній. У тілі матки найрозвиненіший циркулярний шар, у шийці та в ділянці перешийку м’язовий шар тонший, а сполучної тканини тут більше, ніж у тілі матки.

Матка має серозний покрив (періметрій) – очеревина з внутрішньої поверхні передньої черевної стінки переходить на сечовий міхур, а потім на передню поверхню матки і труби. Між сечовим міхуром і маткою утворюється заглибина. Вкривши дно матки і маткової труби, очеревина спускається по задній поверхні матки, вистилаючи надпіхвову частину шийки матки і верхній відділ піхви, а потім переходить на передню поверхню прямої кишки. Утворюється прямокишково-матковий простір.

Матка міститься в центрі малого таза. Тіло її розташоване в широкій частині порожнини таза, піхвова частина шийки матки і зовнішній зів – на рівні сідничних остей. Матка нахилена вперед (anteversio uteri), дно її обернене до лобкового симфізу, шийка матки – назад, зовнішній зів каналу шийки матки прилягає до стінки заднього склепіння піхви. Між тілом і шийкою матки утворюється тупий кут (70-80⁰), відкритий вперед (anteflexio uteri).

Матка здатна рухатись. При наповненні сечового міхура вона зміщується назад, при переповненні прямий кишці – вперед. Вагітна матка піднімається догори. Після усунення причини зміщення матка повертається у вихідне положення.

Упродовж всього періоду статевої зрілості в слизовій оболонці матки відбуваються складні циклічні зміни, які забезпечують сприятливі умови для перебігу вагітності.

У період вагітності матка стає плодовмістилищем: у ній прикріплюється запліднена яйцеклітина і розвивається плід. Коли плід дозріває і стає здатним до позаутробного життя, матка зганяє його назовні.

Маткові труби починаються від рогів матки (біля дна), йдуть між листками широких зв’язок у бік стінок таза й закінчуються лійкоподібно. Довжина труб – 10-12 см, товщина неоднакова. Вузькі біля рогів матки, вони розширяються в напрямку до вільного кінця. Просвіт труби сполучається з порожниною матки. Діаметр отвору труби в цьому місці становить 0,5-1мм. Лійка труби відкривається в черевну порожнину. Вільний край її має вигляд бахромок (фімбрій). Ці бахромки сприяють просуванню яйцеклітини, що вийшла з яєчника, в порожнину маткової труби.

У матковій трубі розрізняють інтерстиціальну частину, яка проходить в товщі м’язової оболонки, перешийкову, або істмічну, та ампулярну, що закінчується маткою.

Стінки маткової труби складаються з трьох шарів: слизової, м’язової оболонок та серозного покриву.

Слизова оболонка маткової труби утворює повздовжні складки, вкрита одношаровим циліндричним миготливим епітелієм, війки якого рухаються у напрямі матки.

М’язовий шар складається з трьох пластів гладеньких м’язів.

Серозний покрив – верхній відділ широкої зв’язки: очеревина вкриває маткову трубу вгорі і з боків.

У ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення. По матковій трубі яйцеклітина переміщується в матку. За рахунок послідовного вкорочення повздовжніх і колових м’язів утворюються перистальтичні рухи, яйцеклітина пересувається у бік матки. Допомагає цьому миготливий епітелій.

Яєчники визначають статеві особливості жінки і виконують функцію продовження роду.

Яєчник має мигдалевидну форму. Довжина його 3,5-4 см, ширина – 2-2,5 см, товщина – 1-1,5 см, маса 6-8 г.

Яєчник одним краєм прикріплений до заднього листка широкої маткової зв’язки. Решта його поверхні очеревиною не вкрита і вільно виступає в черевну порожнину малого таза. Яєчник утримується у вільно підвішеному стані широкою матковою зв’язкою. У яєчнику розрізняють епітелій, білкову оболонку, кірковий і мозковий шари.

Покривний епітелій (зародковий) у періоди внутрішньоутробного розвитку і раннього дитинства бере участь у формуванні фолікулів.

Яєчники виконують генеративну і гормональну функції. Протягом періоду статевої зрілості в них відбувається ритмічно повторюваний процес дозрівання яйцеклітин.

У яєчнику виробляються статеві гормони, які впливають на весь організм жінки, зокрема на статеві органи. Гормони синтезуються в фолікулі (естрогени) і жовтому тілі (прогестерон).

Зв’язковий апарат статевих органів.

У нормі матки з матковими трубами і яєчниками утримує підвішувальний апарат (зв’язки), укріплюючий (зв’язки, які фіксують підвішену матку) і опорний, або підтримувальний, (тазове дно) апарати. Підвішувальний апарат охоплює круглі, широкі, крижово-маткові, лійково-тазові та власні зв’язки.

Укріплюючий апарат – це сполучнотканинні тяжі із гладенько-м’язовими волокнами, які йдуть від нижнього відділу матки до сечового міхура, до бічних стінок таза (кардинальні), назад, складаючи сполучнотканинну основу крижово-маткових зв’язок.

Тазове дно. Вихід із таза закритий знизу товстим м’язово-фасціальним пластом, який називається тазовим дном. Частина, що розташована між задньою спайкою статевих губ і відхідником, називається передньою промежиною. Задня промежина міститься між відхідником і куприком.

Тазове дно складається із нижнього, середнього і верхнього шарів м’язів, вкритих фасціями.

Нижній (зовнішній) шар складається з м’язів, які сходяться в сухожильному центрі промежини. Це цибулинно-губчастий, сіднично-печеристий м’яз, поверхневий поперечних м’яз промежини, зовнішній стискач відхідника.

Середній шар – сечостатева діафрагма, яка заповнює передню половину виходу із тазу. Це трикутна м’язово-фасціальна пластина, в яку входить глибокий поперечний м’яз промежини.

Верхній (внутрішній) шар м’язів промежини називають діафрагмою. Вона складається з парного м’яза, який піднімає відхідник. М’язи його починаються від різних відділів стінок таза.

Функції тазового дна:

- опора для внутрішніх статевих органів, зберігає їх фізіологічне положення;

- опора для інших внутрішніх органів;

- регуляція внутрішньочеревного тиску;

- під час пологів при зганянні плода всі шари м’язів розтягуються й утворюють широку трубку, яка є продовженням пологового каналу.

Кровоносна, лімфатична і нервова система статевих органів кровопостачання:

1. Внутрішня статева артерія (парна) постачає кров до зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, прямої кишки.

2. Артерія круглої маткової зв’язки (парна) – круглі зв’язки і великі статеві губи, йде в пахвинному каналі.

3. Маткова артерія (парна) – постачає кров до матки, шийково-піхвова гілка постачає кров до шийки матки та до верхнього відділу матки. Артерія дає гілку до маткової труби.

4. Яєчникова артерія (парна судина) – відходить від аорти, справа від ниркової артерії і проходить в лійково-тазовій зв’язці, дає гілку до труби та матки.

5. У кровопостачанні піхви крім маткової і статевої артерії беруть участь нижня міхурова та середня гемороїдальна артерії.

Лімфатична система складається з густої мережі лімфатичних судин, сплетінь, лімфатичних вузлів.

Від зовнішніх статевих органів і нижньої третини піхви лімфа відтікає до пахвових лімфатичних вузлів, од середньої і верхньої частини піхви, шийки матки – під черевні та клубові лімфовузли.

Із тіла матки, маткових труб і яєчників лімфа відводиться до лімфатичних вузлів, які лежать на аорті і нижній порожнистій вені.

Нервова система. В іннервації статевих органів бере участь симпатична і парасимпатична нервові системи. Матково-піхвове (Рейна) сплетіння розташоване в навколоматковій клітковині, збоку і ззаду від матки. Тазовий нерв дає до нього парасимпатичні гілки, симпатичні волокна йдуть від аортального та сонячного сплетіння.

Тіло матки іннервують, головним чином, симпатичні волокна, шийку матки і піхву – парасимпатичні.

Зовнішні статеві органи тазового дна іннервує статевий нерв.

Фізіологічні зміни в жіночих статевих органах в різні вікові періоди

Протягом життя жінки розрізняють кілька періодів. Вони характеризуються певними віковими анатомо-фізіологічними особливостями. Це такі періоди:

Період дитинства триває з моменту народження до 7-8 років. Його називають "нейтральним", або "періодом спокою". Проте і в цей період у репродуктивній системі відбуваються певні зміни, які свідчать про її хоча й низьку, але певну функціональну активність. У період дитинства відзначається низький вміст статевих гормонів, вторинні статеві ознаки відсутні.

Період статевого дозрівання. За часом він займає близько 10 років, віковими межами його вважають 7 (8)-16 (17) років. Час статевого дозрівання зазнає індивідуальних коливань, він також залежить від соціально-побутових, кліматичних та інших умов. У цей період не тільки дозріває репродуктивна система, а й закінчується фізичний розвиток жіночого організму (ріст тіла в довжину, скостеніння зон росту трубчастих кісток), формується будова тіла і відбувається розподіл жирової і м'язової тканини за жіночим типом. Період статевого дозрівання характеризується активацією статевих залоз, подальшим розвитком статевих органів, формуванням вторинних статевих ознак (збільшення молочних залоз, поява волосся на лобку й у пахвових ямках), початком менструацій (менархе) і становленням менструальної функції. Протягом статевого дозрівання умовно визначають два періоди: препубертатний (7-9 років) і пубертатний, в якому теж е дві фази - перша в 10-13 років (її завершує перша менструація) і друга -в 14-17 років, під час якої менструальний цикл набуває овуляторного характеру, зупиняється ріст тіла в довжину і остаточно формується жіночий таз.

Перша овуляція є кульмінаційним періодом статевого дозрівання, проте ще не свідчить про статеву зрілість. Зрілість настає десь у 16-17 років, коли не лише репродуктивна система, а й увесь організм остаточно сформувався і став здатним до зачаття, виношування вагітності, пологів і вигодовування новонародженого.

Період статевої зрілості (дітородний, або репродуктивний) триває близько 30 років - з 16-17 до 45 років. Він характеризується найвищою активністю специфічних функцій статевої системи, спрямованих на дітонародження. Статеві органи, насамперед піхва і матка, яєчники, гіпофіз, гіпоталамус та інші структури зазнають циклічних змін відповідно до фаз менструального циклу.

Клімактеричний період. Останнім часом замість термінів "клімакс" і "менопауза" більш прийнятними є такі 1) період пременопаузи - від 45 років до настання менопаузи; 2) менопауза - припинення менструації (здебільшого настає у 50 років); 3) період постменопаузи - починається після менопаузи і триває до кінця життя.

У період пременопаузи спостерігається постійне зменшення гормональної функції яєчників, яке клінічно характеризується настанням менопаузи. В яєчниках при цьому поступово перестають дозрівати яйцеклітини, припиняється процес розвитку фолікулів та овуляція.

У період постменопаузи в репродуктивній системі жінки прогресують інволютивні зміни, які більш виражені, ніж у пременопаузі, оскільки відбуваються на фоні різкого зниження рівня жіночих статевих гормонів - естрогенів. В усіх органах репродуктивної системи відбуваються атрофічні зміни: зменшується маса матки, її м'язові елементи заміщуються сполучнотканинними, стоншуються стінки піхви. Крім того, відбуваються атрофічні зміни в тканинах сечового міхура, сечовипускного каналу, м'язах тазового дна. Ці процеси е причиною порушення функції сечової системи, недержання сечі у разі напруження й опущення стінок піхви. Отже, в період менопаузи відбуваються певні фізіологічні процеси. Вони спричинюють розвиток патологічних станів серцево-судинної, кісткової та інших систем організму. Велику роль у цьому відіграє порушення ритмічного вироблення гонадотропних гормонів передньою часткою гіпофіза.

Сучасні знання про менструальну функцію.

Ознаки фізіологічного менструального циклу:

1) двофазність (дві фази в матці, яєчниках, гіпофізі і підгорбковій ділянці);

2) тривалість не менше 20 і не більше 35 днів;

3) циклічність, причому тривалість циклу постійна;

4) тривалість менструації 2-7 днів;

5) крововтрата 50-100 мл;

6) відсутність больових відчуттів і порушень загального стану організму.

Фаза проліферації або фаза двофазного тобто овуляторного циклу. Тривалість 14 – 15 днів. Скаладається з стадій і характеризується неухильним підвищення вмісту естрогенів і низьким фоновим рівнем прогестерону.

Початкова стадія (з 1-го по 6-7 день циклу, 2-3 дні після закінчення місячних). Концентрація естрадіолу порівняно невелика, але поступово наростає, в результаті чого в одному із яєчників серед мілких антральних фолікулів виділяється один або декілька дозріваючих фолікулів від 5-6 мм до 9-10 мм в діаметрі. Ендометрій: одразу після місячних виражений незначно (2-3 мм), але через 3 дні товщина проліферативної слизової оболонки досягає 4-5 мм. Рухова активність маткових труб (загальний м’язовий тонус, сила, частота і амплітуда скорочення, зміна положення малому тазу) вяла, що зумовлено все ще незначним вмістом естрогенів в загальному та регіональному кровотоці. Ендосальпінгс тонкий, висота війчастих клітин мінімальна, секреторні клітини сплощені.

Середня стадія (5-6 днів). Темпи секреції естрадіолу зростають. Один із дозріваючих фолікулів домінує серед інших своїми розмірами (> 10 мм) – домінантний фолікул, із швидкістю росту (збільшенням об’єму) 2-4 мм щоденно. До кінця цієї стадії він досягагає 14-20 мм в діаметрі. Паралельно також під дією в помірному ступені зростаючої концентрації естрогенів, товщина проліферативної слизової матки збільшується на 2-3 мм. Ендометрій дорівнює 6-7 мм. Активуються маткові труби. Вибіркова стимуляція естрадіолом альфа-адренергічних рецепторів м’язової тканини труб супроводжується підвищенням використання енергетичного матеріалу і призводить до підвищення сили і збудження всіх груп м′язів – наростає загальний тонус, зявляються спонтанні скорочення, дещо підсилюються маятникоподібні рухи. В ендосальпінгсі проходять зміни, подібні до таких в порожнині матки: базальний шар потовщується, секреторні клітини збільшуються в розмірах за рахунок накопичення гранул секрету.

Пізня стадія (3-5 днів). Різке збільшення продукції естрогенів, що проходить так як і на попередніх етапах першої фази циклу, під контролем ФСГ. За цей час домінантний фолікул продовжує збільшуватися до 24-30 мм в діаметрі, а проліферативни ендометрій до 8-9 мм. Одночасно високий рівень естрадіолу вкликає специфічні зміни в маткових трубах. Значно зростає загальний тонус яйцеводів і амплітуда маятникоподібних рухів, перважно за рахунок скорочення поздовжньої мускулатури, що наближає дистальний відділ до яєчника. Цьому сприяє стійкий спазм гладкомязових волокон мезосальпінгсу та мезооваріуму, які активізуються також під впливом високих доз естрогенів. Посилюються і стають регулярними перистальтичні хвилі, що складаються із синхронних сегментарних скорочень циркулярного м’язового шару, які мають до овуляції центробіжний напрямок від трубного кута матки до лійки маткової труби. В дистальній частині ампули зявляються турбінальні рухи. Спазмується трубно-матковий сфінктер, що запобігає несвоєчасному попаданню сперматозоїдів в просвіт труби і тим самим охроняє їх від передчасного старіння. Окрім цього, внаслідок інтенсивної естрогенної стимуляції змінюється слизова оболонка яйцеводів: різко зростає число війчастих клітин внаслідок трансформації частини секреторних клітин війчасті; самі ж війчасті клітини подовжуються, перетворюючись в мікроворсинки; набухають секреторні клітини, активно вділяючи в просвіт труби біологічні рідину.

В преовуляторному періоді, який продовжується від декількох годин до однієї доби, відбувається переключення гормональної регуляції з ФСГ на ЛГ-рівень. Що ще більше підвищує секрецію естрадіолу. Анатомічні параметри дозріваючого фолікула та ендометрію ті ж. але саме в даний, досить короткий проміжок ЛГ, яки накопичується в інтрафолікулярній рідині, стимулює вироблення прогестерону в преовуляторному фолікулі, що є абсолютно необхідним для послідуючого овуляторного розриву. В цей час різко зростає кровонаповнення вен основи ампули маткової труби, які розповсюджуються кільцеподібно по її краю і проникають всередину фімбрій. В результаті спазму гладкомязових елементів і перенаповнення вен кровю, фімбрії напружуються і в місці з ампулою, яка наближається до яєчника, щільно захоплюють його. Саме так до моменту овуляції формується щільний трубно-яєчниковий контакт, необхідний для надійного попадання яйцеклітини в просвіт яйцеводу.

Овуляція (14-15 день циклу). Гранульозний епітелій епітелій преовуляторного фолікула припиняє продукувати естрадіол і його концентрація як всередині фолікула, так і в реґіонарному кровотоці яєчниково-трубно-маткового комплексу різко падає. Паралельно, прогестерон, що накопичився в порожнині дозріваючого фолікула, викликає виражені судинні зміни в стінці і стимулює простагландини, які псилюють пошкоджуючи дію прогестерону. Також під впливом даного гормону активуються протеолітичні ферменти інтрафолікулярної рідини. Сумісна дія трьох вказаних факторів викликає локальну деструкцію стінки, і під тиском фолікулярної рідини відбувається гідродинамічний розрив фолікула із виходом за межі яєчника – овуляція (фолікулінова фаза). В фазі овуляції та фолікуліновій фазі виробляються естрогенні гормони. Лютеїнові фаза характеризується розвитком жовтого тіла. Жовте тало поза вагітністю проходить такі стадії: проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотнього розвитку. Таке жовте тіло називається менструальним жовтим тілом. Через 2-3 тижні воно перетварюється на біле тіло (рубець). При вагітності жовте тіло після фази розквіту продовжує розвиватися до 12-14 тижнів вагітності аж поки його функцію на себе не візьме плацента. Жовте тіло виробляє лютеогормон – прогестерон.

Нейроендокринна регуляція функції статевої системи

Виділення гормонів залозами контролюється нервовою системою, яка, у свою чергу, знаходиться під впливом гормонального стану організму. Таким чином, можна говорити про єдиний комплекс - нейро-ендокринну систему. У цій системі існує чітке вертикальне підпорядкування одних залоз іншим. Центральною ендокринною залозою вважають гіпоталамус: у нього поступають сигнали з нервової системи, згідно яким виробляються супер-гормони - релізінг-чинники, тобто, речовини, які стимулюють вироблення гормонів іншими залозами. Відносно статевої системи підлеглість виглядає таким чином: гіпоталамус - надниркові - яєчники, далі дія на гормонозалежні органи.

В той же час, в системі існує і зворотний зв'язок: наприклад, підвищення рівня естрогену, що виробляється в яєчниках, призводить до виділення гіпоталамусом рилізінг-чинника, що врешті пригноблює вироблення естрогену. Якщо жінці видалили один яєчник, різке пониження рівня гормонів примушує гіпоталамус стимулювати роботу яєчника, що залишився, що приводить до його збільшення. Яєчники виробляють 3 види гормонів: естрогени (естрадіол, естрон, естріол), гестагени (прогестерон, 17-альфа-оксипрогестерон), андрогени (андростендіол, дегидроепіандростерон). Хімічні формули всіх цих гормонів дуже схожі.

ЕСТРОГЕН виробляється клітинами, що становлять стінку фолікула, усередині якого утворюється яйцеклітина. Тому, якщо на початку циклу в добу виділяється близько 200 мкг естрогену, то до моменту овуляції (дозрівання яйцеклітини) їх рівень досягає 500 мкг на добу. Естроген діє на органи-мішені, клітини яких затримують ці гормони. Клітини інших органів естроген як би не "помічає". Органи-мішені для естрогену - це матка, піхва, самі яєчники, молочні залози. Дія естрогену на статеві органи залежить від дози гормону. Малі і середні дози стимулюють розвиток яєчників і дозрівання фолікулів, великі - пригнічують дозрівання яйцеклітини, дуже великі - викликають атрофію (зменшення і зморщення) яєчників. У матці під впливом естрогену посилюється утворення м'язових волокон і підвищується тонус м'язів. Дуже великі і тривало вводяться дози естрогену можуть привести до утворення міоми матки. Естроген також викликає розростання слизової оболонки матки - ендометрія. При цьому великі дози естрогену можуть привести до утворення поліпів і кровотечі. Звичний рівень естрогену сприяє розвитку піхви, поліпшенню стану його слизистої оболонки. На яєчники естроген діє прямо і опосередковано, через гіпофіз. Так, невеликі дози естрогену, що виробляються до періоду статевого дозрівання, стимулюють розвиток фолікулів, з яких згодом з'являться яйцеклітини. Але найцікавіший механізм дії естрогену на яєчники відбувається через гіпофіз - настільки розвинена саморегулююча система, що порушити її вельми проблематично.

МАЛІ дози естрогену стимулюють вироблення ФСГ (фоллікулостимулюючого гормону), під впливом якого розвивається фолікул, в стінці якого виробляється естроген. Але надходження в кров ВЕЛИКИХ доз естрогену блокує вироблення ФСГ. У молочних залозах естроген стимулює розвиток всієї системи протоків, розміри і забарвлення сосків і навколососкових кружечків (ареол). Нарешті, естроген впливає на весь обмін речовин - глюкози, мікроелементів, макроергічних з'єднань в м'язах, жирних кислот, а також знижують вміст холестерину. У області мінерального обміну естроген найбільш виражено діє на затримку в організмі натрію, кальцію і позаклітинної води, заліза і міді. Всі ці особливості обміну призводять до утворення жіночної фігури з своєрідним розподілом жирової тканини. Дуже важиливим є те, що дія естрогену на статеві органи виявляється тільки у присутності фолієвої кислоти.

ГЕСТАГЕНИ виробляються, в основному, клітинами жовтого тіла, яке утворюється на місці фолікула, що лопнув. Прогестерон діє на ті ж органи-мішені, що і естроген, причому в більшості випадків - тільки після того, як на них впливав естроген. Прогестерон регулює можливість зачаття, сприяючи збереженню життєздатності яйцеклітини, просуванню її по трубах, викликаючи сприятливі зміни в слизистій матки, куди прикріпляється запліднена яйцеклітина. За відсутності вагітності прогестерон викликає подальші зміни в слизовій оболонці матки - вона продовжує розростатися, товщати, її будова стає все більш складною. Нарешті, як і у випадку з естрогеном, рівень прогестерону регулює діяльність гіпофіза по принципу зворотного зв'язку. Дія прогестерону на загальний обмін речовин залежить від рівня гормону: малі дози гальмують виділення натрію, хлору і води, а великі підсилюють виділення сечі. Крім того, він підсилює обмін речовин, особливо, за рахунок амінів і амінокислот. Дія прогестерону на центри терморегуляції лежить в основі відомого способу контролю діяльності яєчників шляхом вимірювання базальної (ректальної) температури.

АНДРОГЕНИ утворюються в яєчниках в специфічних клітинах фолікулів, а також в надниркових залозах. Дія андрогенів на статеві органи двояка: малі дози викликають розростання слизової оболонки матки (у великих дозах - утворення поліпів і кіст), а при малому вмісті естрогени викликають атрофію слизової. Крім того, тривале застосування великих доз андрогенів викликає збільшення клітора і великих статевих губ, а малі губи, навпаки, різко зменшуються. Малі дози андрогенів стимулюють діяльність яєчників, а великі - пригнічують.

Окрім перерахованих гормонів, на діяльність яєчників, менструальний цикл і можливість настання вагітності мають вплив гонадотропні гормони, що виробляються в гіпофізі. Це фоллікулостімулюючий (ФСГ), лютєїнезуючий (ЛГ) і лютеотропний (ЛТГ) гормони. Всі вони діють послідовно, як би передаючи один одному контроль за розвитком фолікула, дозріванням яйцеклітини, утворення жовтого тіла. Так, ФСГ на ранніх стадіях менструального циклу викликає зростання яйцеклітини, але для того, щоб вона повністю дозріла, необхідний додатковий вплив ЛГ. Під сумісним впливом цих гормонів яйцеклітина дозріває, покидає фолікул, залишаючи на його місці так зване жовте тіло - тимчасову ендокринну залозу, що виробляє прогестерон, про яке сказано вище. Від рівня виділення ЛТГ залежить, як багато буде прогестерону, а отже, наскільки міцно яйцеклітина триматиметься в матці. Крім того, ЛТГ регулює вироблення молока після пологів. Як вже мовилося, вироблення яєчникових і гонадотропних гормонів відбувається в рамках зворотного зв'язку: збільшення рівня одних гормонів приводить до зниження рівня інших, що автоматично знов підвищує виділення перших і т.д.

Перебіг МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ схематично можна зобразити таким чином. У гіпоталамусі виробляється ФСГ-рилізінг-чинник, який стимулює вироблення ФСГ в гіпофізі. ФСГ викликає зростання і розвиток фолікула. У фолікулі виділяється естроген, який стимулює виділення ЛГ. ЛГ і ФСГ разом викликають ріст фолікула майже до овуляції яйцеклітини. Естроген разом з невеликою кількістю прогестерону стимулює виділення ЛГ-рилізінг-чинника, які сприяє посиленій освіті ЛГ перед самою овуляцією. Після овуляції жовте тіло виділяє багато прогестерону, а ось рівень естрогену знижується. Прогестерон стимулює вироблення ЛТГ, який у відповідь підсилює діяльність жовтого тіла і підвищує виділення прогестерону. Прогестерон пригнічує ЛГ, що приводить до погіршення кровопостачання слизової оболонки матки і початку менструації. Залишившися без гормональної підтримки, жовте тіло поступово згасає. Зниження рівня прогестерону примушує гіпофіз виділяти ФСГ-рилізінг-чинник - і цикл починається з початку. Таким чином, схематично динаміку виділення гормонів яєчників можна зобразити таким чином. Якщо рівень кожного гормону в дні менструації узяти за 100 %, то по циклу вони розподіляться так: Найвищі рівні естрогену наголошуються в передовуляторную фазу (приблизно на 10-12 день від початку менструації при звичному 28-денному циклі), нижче в лютєїнову (з 16 дня циклу), мінімальні - на початку фолікулінової фази (після менструації). Відмінності в рівні естрогену досягають 10-кратних значень. Рівень прогестерону найбільший у середині П фази (16-20 дні циклу), в 25 разів менше на початку циклу і підвищується перед овуляцією (13 - 15 дні циклу). Концентрація андрогенів коливається набагато менше, а найбільша величина наголошується перед овуляцією.

Таким чином, єдина система гипофиз-гіпоталамус-яєчники разом з нервовою системою, діючи за принципом зворотного зв'язку автоматично забезпечує циклічні процеси, що є специфічними для жіночого організму.

Тести для самоконтролю

.1. У процесі ембріогенезу з парамезонефритичних
(Мюллерових) протоках розвивається:
A.маткова труба;
B.матка;
C.верхня третина піхви;
D.все перераховане вірно;
E.нічого з перерахованого вище.

2. Лімфовідтік від тіла матки та маткових труб здійснюється в:
A. поперекові і крижові лімфовузли;
B. парааортальні лімфовузли;
C. загальні клубові лімфовузли;
D. пахові лімфовузли;
E. у внутрішні клубові лімфовузли.

3. Іннервація матки і піхви здійснюється:
A.подчревинними і пудендальними нервами;
B.тазовими і подчревними нервами;
C.тазовими нервами;
D.пудендальними і запірательними нервами;
E. затульними нервами.

4. Кровопостачання яєчників здійснюється:
A. маткової артерією;
B. яєчникової артерією;
С. клубово-поперековою артерією;
D. внутрішньою статевою та яєчниковою артеріями;
E. матковою і яєчниковою артеріями.

5. Маткова артерія є гілкою:
А. аорти;
В. Загальної клубової артерії;
С. зовнішньої клубової артерії;
D. внутрішньої клубової артерії;
E. клубово-поперекової артерії.

6. Топографоанатомічні особливості яєчників:
А. покриті очеревиною;
В. з'єднані зі стінками таза власними зв'язками;
С. є похідними парамезонефричного протоку;
D. всі відповіді вірні;
E. всі відповіді помилкові.
7. Тривалість нормального менструального циклу:
А. 28-29 днів;
В. 28-40 днів;
С. 3-7 днів;
D. 21-35 днів;
E. 14-28 днів.

8. Десквамація функціонального шару ендометрію відбувається внаслідок:
А. "пікового" викиду лютеотропіна;
В. зниження рівня естрогену і прогестерону в крові;
С. зниження рівня пролактину в крові;
D. підвищення рівня естрадіолу в крові;
E. "Пікового" викиду фоллітропіна.

9. Основним критерієм двофазного менструального циклу
є:
А. правильний ритм менструації;
В. час настання першої менструації;
С. особливість становлення менструальної функції в період
статевого дозрівання;
D. овуляція;
E. все перераховане вище.

Який з тестів функціональної діагностики свідчить про
наявність двофазного менструального циклу:
A. симптом зіниці;
B. каріопікнотичний індекс
C. базальна температура;
D. симптом "папороті";
E. все перераховане вище.
11. Тест вимірювання базальної температури заснований на
гіпертермічному ефекті:
A. естрадіолу;
B. простагландинів;
C. прогестерону;
D. ЛГ;
E. ФСГ.

12. "Пік" лютеотропіна в середині менструального циклу є
наслідком:
А. значного підвищення рівня пролактину в крові;
В.уменьшенія вироблення фоллітропіна;
С. зменшення вироблення гонадотропін-релізинг гормону;
D. зниження рівня естрогену і прогестерону;
E. значного підвищення рівня естрадіолу.

13. Синтез гонадоліберину здійснюється в:
А. передньою часткою гіпофіза;
В. задній часткою гіпофіза;
С. ядрах гіпоталамуса;
D. нейронах кори голоаного мозку;
E. в нейронах мозочка.

14. Про наявність овуляції можна судити за результатами всіх нижче
перерахованих досліджень, крім:
А. аналізу графіка базальної температури;
В. ультразвукового моніторингу розвитку домінантного
фолікула;
С. гістологічного дослідження зскрібка ендометрію;
D. лапароскопії (виявлення стигм на поверхні яєчників);
E. визначення концентрації статевих стероїдних гормонів в крові на 12-14 день менструального циклу.

15. До зовнішніх статевих органів відносяться:

А. Лобок, великі і малі статеві губи, клітор, вагіна, сечівник.

* Б. Лобок, великі і малі статеві губи, клітор, присінок піхви, бартолінієві залози.

В. Піхва, матка, маткові труби, яєчники.

Г. Піхва, присінок піхви, клітор, статеві губи.

Д. Лобок, статеві губи, матка, яєчники.

16. До внутрішніх статевих органів відносяться:

А. Матка, яєчники, маткові труби, присінок піхви.

Б. Матка, яєчники, маткові труби, клітор, статеві губи.

* В. Матка, яєчники, маткові труби, піхва.

Г. Матка, яєчники, піхва, маткові труби, клітор.

Д. Матка, малі статеві губи, піхва, яєчники, маткові труби.

17. Межею між зовнішніми та внутрішніми статевими органами є:

А. Присінок піхви.

* Б. Дівоча пліва.

В. Малі статеві губи.

Г. Великі статеві губи.

Д. Промежина.

18. Великі статеві губи з’єднуючись у напрямку назад, утворюють:

А. Присінок піхви.

Б. Передню спайку.

В. Статеву щілину.

* Г. Задню спайку.

Д. Дівочу пліву.

19. Що таке статева щілина?

А. Передня спайка

Б. Задня спайка.

В. Дівоча пліва.

* Г. Простір між статевими губами.

Д. Присінок піхви.

20. Ніжки малих статевих губ утворюють:

* А. Крайню плоть і вуздечку клітора.

Б. Передню спайку.

В. Дівочу пліву.

Г. Присінок піхви.

Д. Задню спайку.

21. Скільки склепінь є в піхві?

А. 2.

Б. 3.

В. 5.

* Г. 4.

Д. 1.

22. Яке склепіння піхви має найбільше значення?

А. Переднє.

* Б. Заднє.

В. Праве бокове.

Г. Ліве бокове.

23. Матка складається з:

* А. Тіло, шийка, перешийок.

Б. Тіло.

В. Тіло, шийка.

Г. Тіло, перешийок.

Д. Шийка, перешийок.

24. Нижній сегмент матки під час вагітності:

А. Перешийок.

Б. Нижній відділ матки.

* В. Перешийок із частиною нижнього відділу матки.

Г. Перешийок із шийкою матки.

Д. Частина нижнього відділу матки із шийкою матки.

25. Внутрішній шар стінки матки:

* А. Ендометрій.

Б. Періметрій.

В. Міометрій.

Г. Параметрій.

26. Зовнішній шар стінки матки:

А. Міометрій.

Б. Ендометрій.

В. Параметрій.

* Г. Періметрій.

27. Положення матки в порожнині малого тазу відповідає:

А. Anteflexio.

* Б. Anteversio.

В. Retroflexio.

Г. Anteversio-flexio.

Д. Desterpositio.

28. У матковій трубі розрізняють:

* А. Інтерстиціальну частину, перешийкову та ампулярну з шийкою.

Б. Перешийкову та ампулярну частини.

В. Інтерстиціальну та ампулярну частини.

Г. Перешийкову та ампулярну частини.

Д. Ампулярну частину з шийкою.

29. Запліднення відбувається в:

А. Черевній порожнині.

Б. В перешийковій частині труби.

В. В порожнині матки.

* Г. В ампулярній частині труби.

30. В яєчнику виробляються гормони:

А. Андрогени.

* Б. Естрогени і прогестерон.

В. Прогестерон.

Г. Естрогени.

Д. Пролактин.

31. До підвішуючого апарату внутрішніх статевих органів відносяться:

* А. Круглі, широкі, крижово-маткові, лійково-тазові та власні зв’язки.

Б. Круглі, широкі, лійково-тазові, власні зв’язки.

В. Круглі, широкі, власні, кардинальні зв’язки.

Г. Круглі, широкі, лійково-тазові зв’язки.

Д. Круглі, широкі, кардинальні зв’язки.

32. Нижній (зовнішній) шар тазового дна включає:

А. Цибулинно-губчастий м’яз, сіднично-печеристий м’яз.

* Б. Цибулинно-губчастий м’яз, сіднично-печеристий м’яз, поверхневий поперечний м’яз промежини, зовнішній стискач відхідника.

В. Цибулинно-губчастий м’яз, сіднично-печеристий м’яз, глибокий поперековий м’яз промежини.

Г. Поверхневий та глибокий поперековий м’язи промежини.

Д. М’яз, який піднімає вихідник.

33. До фіксуючого апарата матки належать:

А. Крижово-маткові зв’язки, міхурові-маткова зв’язка.

Б. Міхурово-маткова зв’язка, лобково-міхурова зв’язка, широкі маткові зв’язки.

* В. Міхурово-маткова зв’язка, лобково-міхурова зв’язка, крижово-маткові зв’язки.

Г. Міхурово-маткова, кругла, широка, крижово-маткові зв’язки.

34. Діафрагма таза складається:

* А. M. levator ani.

Б. M. levator ani, m. bulbospongiosus.

В. M. spinctez ani internus.

Г. M. transversus perinei superficialis.

Д. M. transversus perinea externus.

35. Маткова артерія відходить від:

А. Аорти.

Б. Загальної підчеревної артерії.

В. Зовнішньої підчеревної артерії.

* Г. Внутрішньої підчеревної артерії.

36. Цервико-вагінальна артерія є гілкою:

* А. Маткової артерії.

Б. Внутрішньої підчеревної артерії.

В. Зовнішньої підчеревної артерії.

Г. Яєчникової артерії.

Д. Статевої артерії.

37. Яєчникова артерія відходить від:

* А. Аорти та ниркової артерії справа.

Б. Зовнішньої підчеревної артерії.

В. Внутрішньої підчеревної артерії.

Г. Статевої артерії.

Д. Загальної підчеревної артерії.

38. Кровопостачання яєчника здійснюється:

А. a. uterina.

* Б. a. ovarica.

В. a. vesicalis inferior, a. ovarica.

Г. a. pudenda, a. ovarica.

Д. a. spermatica interna.

39. Яєчникова артерія проходить:

* А. Підвішуюча зв’язка яєчника.

Б. Широка зв’язка матки.

В. Кругла зв’язка матки.

Г. Власна зв’язка яєчника.

Д. Пузирно-лобкова зв’язка.

40. Кровопостачання яєчників і маткових труб забезпечується всіма перерахованими артеріями, крім:

А. a. ovarica.

Б. ramus ovaricus a. uterina.

* В. a. obturatoria.

Г. ramus tubarius a. uterina.

Д. a. spermatica interna.

41. Волокна симпатичної нервової системи відходять від:

* А. Аортальне та сонячне сплетіння.

Б. Аортальне сплетіння.

В. Сонячне сплетіння.

Г. Стегновий нерв.

Д. Спинномозкові нерви.

42. Лімфа від зовнішніх статевих органів відводиться:

* А. Пахвинні лімфовузли.

Б. Лімфовузли за ходом підчеревних артерій.

В. Лімфовузли за ходом клубових артерій.

Г. Пахвинні лімфовузли, лімфовузли за ходом підчеревних та клубових судин.

Д. Лімфовузли на аорті.

43. Від тіла матки, труб та яєчників лімфа відводиться:

* А. Лімфовузли, які містяться на аорті і нижній порожнистій вені.

Б. Лімфовузли на аорті.

В. Пахвинні лімфовузли.

Г. Пахвинні лімфовузли, лімфовузли на аорті.

Д. Вузли на нижній порожнистій вені.

44. Іннервація внутрішніх статевих органів здійснюється:

А. Стегновий нерв.

* Б. Симпатична, парасимпатична нервова система, спинномозкові нерви.

В. Симпатична нервова система.

Г. Парасимпатична нервова система.

Д. Спинномозкові нерви.

45. Лімфа від середньої та верхньої третини піхви і шийки матки відводиться:

А. Пахвинні лімфовузли.

Б. Лімфовузли за ходом клубових судин.

* В. Лімфовузли за ходом підчеревних та клубових судин.

Г. Лімфовузли за ходом аорти.

Д. Лімфовузли за ходом порожнистої вени

Рекомендована література

Основна

1. Бодяжина В.І., Жмакін К.Н., Кірющенков А.ГП. Акушерство. – Курськ, 1995. –535с.

2. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1. Акушерство. – К.: Здоров’я, 2000. – 431с.

3. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, – 2000.

Додаткова

4. Акушерство. Справочник калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. Перевод с англ. Н.А. Тимониной. 2000. – 703с.

5. Акушерство / За ред. акад. НАН України проф. Грищенка В.І. – Харків: Основа, 2000. – 597с.

К.м.н., асистент Костюк А. Л.

Дата добавления: 2015-10-28