Показания к применению.

Конденсируемые ("packable") композиты.

Несмотря на успехи в создании универсальных композитов, проблема качественного, простого и надежного пломбирования обширных кариозных полостей в жевательных зубах решена не была. До последнего времени реальной альтернативы амальгамам при пломбировании моляров и премоляров не существовало. Практическая стоматология требовала материалов для пломбирования жевательных зубов, основными свойствами которых были бы высокая прочность и простота применения. Хотя эстетические свойства материала принципиального значения в данном случае не имели, желательно было, чтобы он обладал цветом естественных зубов.

Такие материалы были созданы. Это — конденсируемые («packable», пакуемые) композиты. Эти материалы изготавливаются на основе модифицированной «густой» полимерной матрицы и гибридных наполнителей с размером частиц до 3,5 мкм.

Основные свойства конденсируемых композитов:

- повышенная механическая прочность, близкая к прочности амальгамы;

- высокая устойчивость к стиранию;

- плотная консистенция: материал конденсируется в кариозной полости, не течет, не прилипает к инструментам,поверхность пломбы может быть смоделирована до фотополимеризации материала;

- низкая полимеризационная усадка (1,6-1,8%): не требуется применения некоторых «композитных технологий», в первую очередь направленной полимеризации (рис. 262). Кроме того, использование этих материалов дает возможность применения стандартных, более удобных и дешевых аксессуаров (деревянных клиньев, металлических матриц, штопферов для амальгамы) (рис. 263);

- улучшенные манипуляционные свойства, простота работы: пломбирование полости конденсируемым композитом занимает примерно на 30% времени меньше, чем «традиционным» микрогибридным композитом или компомером; при этом сокращаются не только затраты времени, но и психоэмоциональная нагрузка и утомляемость врача-стоматолога;

- недостаточная эстетичность: хотя эти материалы и имеют цвет естественных зубов, по своим эстетическим качествам (прозрачности и полируемости) они не могут быть применены для эстетических реставраций фронтальных зубов, за исключением случаев, когда они используются в качестве основы для более эстетичных, но менее прочных материалов (моделирование культи, применение в качестве опакового слоя и т.д.).

Таким образом, основное преимущество конденсируемых композитов — возможность с минимальными трудозатратами наложить пломбу на жевательный зуб, по прочности не уступающую амальгаме, а по эстетичности близкую к композиту.

Развитием технологии производства и клинического применения конденсируемых композитов является использование их в составе реставрационных систем, включающих конденсируемый композит для создания основной массы пломбы и более эстетичный материал для поверхностных участков реставрации, что соответствует концепции «слоеной реставрации».

Показания к применению конденсируемых («расkablе») композитов:

- пломбирование кариозных полостей I и II классов по Блеку;

- пломбирование кариозных полостей V класса по Блеку, особенно в области жевательных зубов;

- пломбирование зубов «методом слоеной реставрации»;

- моделирование культи зуба;

- шинирование зубов;

- изготовление непрямых реставраций в области жевательных зубов (вкладок, накладок и т.д.).

Первым материалом этой группы, представленным на российский рынок в 1997 году, был «Solitaire» компании «Heraeus/ Kulzer». Данный материал был позиционирован фирмой-производителем как заменитель амальгамы. «Solitaire» обладал полимеризационной усадкой, значительно меньшей усадки микрогибридных композитов и компомеров. В то же время, он имел цвет естественных зубов, более простой способ наложения и обработки, не прилипал к инструментам, не требовал направленной полимеризации, что давало возможность применения более удобных и дешевых деревянных клиньев и металлических матриц. Техника работы с этим материалом была схожа с той, которая применяется при работе с амальгамой. Продолжая работы по совершенствованию физических и манипуляционных свойств конденсируемых композитов, компания «Heraeus/Kulzer» в 1999 году представила на рынок новый материал — «Solitaire 2».

Полимерная матрица нового материала основана на длинноцепочечном мономере UDMA, который обладает высокой молекулярной массой, механической прочностью и повышенной гидрофобностью. В результате материал имеет достаточно высокую устойчивость к стиранию и жевательной нагрузке. Наполнитель представляет собой смесь трех фракций высокопористых агломерированных макрофильных наполнителей (0,7—25 мкм). При конденсации материала происходит сцепление частиц наполнителя, благодаря этому материал хорошо уплотняется в кариозной полости.

Введение «Solitaire 2» в полость осуществляется горизонтальными слоями толщиной 2—3 мм. Каждый слой светополимеризуется со стороны жевательной поверхности в течение 40 секунд. Шлифование и полирование пломбы проводится алмазными головками и дисками различной зернистости. Для окончательного полирования особенно хорошо подходят кремниево-карбидные щеточки, придающие блеск поверхности пломбы. Применяется «Solitaire 2» с адгезивными системами «Gluma One Bond» или «Solid Bond» (Heraeus/Kulzer).

Конденсируемый композит «Filtek Р-60» компании «ЗМ ESPE» изготовлен на основе смеси высокомолекулярных смол UDMA и BIS-ЕМА с относительно небольшим количеством BIS-GMA. Такое соотношение компонентов придает материалу вязкость, высокую прочность на излом, повышенную гидрофобность. Высокая молекулярная масса составляющих органической матрицы приводит к уменьшению усадки и старения материала. В «Р-60» использован тот же синтетический циркониево-кремниевый наполнитель, что и в других композитах фирмы «ЗМ ESPE». Размер частиц наполнителя — от 0,01 до 3,5 мкм, средний размер частиц — 0,6 мкм. Такие характеристики наполнителя делают материал более эстетичным по сравнению с другими композитами этой группы. Выпускается грех отгон ков: A3, В2 и С2. Кроме того, «Р60» имеет сокращенное время полимеризации: каждый слой толщиной 2,5 мм фотополимеризуется 20 секунд. «Filtek Р60» применяется с адгезивными системами «ЗМ ESPE Single Bond 2» или «ЗМ ESPE Adper Prompt-L-Pop».

Новейшей разработкой в области совершенствования конденсируемых композитов является «Filtek Silorane» компании «ЗМ ESPE». Этот материал обладает значительно меньшей усадкой (менее 1% об.) по сравнению с «традиционными» конденсируемыми композитами (1,5-1,8% об.). Органическая матрица «Filtek Silorane» изготовлена не на основе метакрилатов (Bis-GMA и т.п.), как у других композитов, а на основе нового класса полимеров — силоранов. Название «силоран» происходит от названий его составных частей: СИЛОксанов и оксиРАНов. Комбинация этих веществ, по данным компании «ЗМ ESPE», позволяет получить органическую основу для композита, обладающую улучшенной биосовместимостью, повышенной гидрофобностью и сверхмалой усадкой. В качестве неорганического наполнителя в «Filtek Silorane» использован силанизированный кварц с добавлением трифторида иттрия. За счет значительно сниженной полимеризационной усадки «Filtek Silorane» не только не требует проведения «направленной полимеризации», но и создает очень низкий «полимеризационный стресс» в процессе отверждения. За счет этого процесс пломбирования значительно упрощается, а риск возникновения осложнений, связанных с полимеризационной усадкой, сводится к минимуму. «Filtek Silorane» совместим с тканями зуба и биологически инертен. Он обладает повышенной гидрофобностью (значительно превосходя по данному показателю композиты на основе Bis-GMA), что обеспечивает реставрациям пониженное водопоглощение, отсутствие краевого прокрашивания и повышенную цветостабильность. Кроме того, к реставрациям из данного материала снижена адгезия микроорганизмов, что уменьшает риск возникновения рецидивного кариеса. Важной манипуляционной характеристикой «Filtek Silorane» является его устойчивость к рассеянному освещению и свету стоматологического светильника, что обеспечивает удобство работы и позволяет проводить моделирование реставрации без «затемнения» операционного поля. Кроме того, этот материал не липнет к инструменту, не «плывет», хорошо держит форму, хорошо конденсируется в полости. Максимальная толщина слоя материала — 2,5 мм. Фотополимеризация проводится в течение 40 секунд (при использовании галогенового источника света). При использовании светодиодной лампы с мощностью светового потока 1000 мВт/см2 и более время полимеризации сокращается до 20 секунд. «Filtek Silorane» предназначен для восстановления и эстетической реставрации жевательных зубов при дефектах I и II классов по Блеку. Он представлен в четырех оттенках: A3, А2, В2 и С2. «Filtek Silorane» несовместим с «традиционными» композитами на основе метакрилатов (включая текучие композиты и компомеры), поэтому сочетать их в процессе реставрации не следует. Под реставрацию изданного материала в качестве лайнерной или базовой подкладки можно использовать стеклоиономерные цементы. «FiltekSilorane» имеет собственную адгезивную систему — «Silorane System Adhesive». Она является двухкомпонентной, двухшаговой и состоит из самопротравливающего праймера и гидрофобного наполненного бонд-агента.

В материал «Alert» (Pentron) для увеличения прочности введены фрагменты стекловолокна длиной до 75 мкм. Наполнитель по массе составляет 84%.

«Адгезив предпочтения» — «Bond-l» (Pentron).

В материале «SureFil» (Dentsply) наполнитель состоит из бариевого фторалюмосиликатного стекла, размер частиц — до К) мкм. Наполнитель получен методом дробления, поэтому частицы имеют неправильную многогранную форму. Материал имеет очень плотную консистенцию, поэтому он поставляется не в шприцах или капсулах, а в герметичных, светонепроницаемых миниконтейнерах. Вносить в полость его рекомендуется шприцем для амальгамы. Материал должен быть тщательно сконденсирован и притерт к стенкам полости штопфером.

Совершенствуя технологию производства конденсируемых композитов, компания «Dentsply» выпустила новый материал этой группы — «QuiXfil». В этом материале использована новая технология наполнителя, обеспечивающая его повышенное содержание. Благодаря этому уменьшены усадка (до 1,7%) и время полимеризации (10 секунд для слоя в 4 мм). «QuiXfil», как и большинство композитов компании «Dentsply», выпускается в дозированных компьюлах по 0,28 г для прямой аппликации материала в кариозную полость. «QuiXfil» имеет один универсальный оттенок. Применяются «SureFil» и «QuiXfil» с адгезивными системами «Prime & Bond NT» или «Хеnо III» (Dentsply).

Материал «Prodigy Condensable» изготовлен фирмой «Кеrr» на основе наполнителей материалов «Herculite XRV» и «Prodigy». Плотная, конденсируемая консистенция достигнута за счет специальных добавок в полимерную матрицу. Наполненность материала - 80% по весу и 61,7% по объему. Полимеризационная усадка - 1,8%. «Prodigy Condensable» выпускается 8 оттенков: Al, А2, A3, Bl, В2, С1, D2 и XL. Материал может отверждаться единым слоем толщиной до 5 мм. Однако следует иметь в виду, что при этом должны использоваться полимеризационные лампы с повышенной интенсивностью светового потока, например, «Optilux 500» (Kerr). В настоящее время компания «Кеrr» производит также конденсируемый композит на основе нанонаполнителей. Он является компонентом реставрационной системы «Premise», обозначается как «Premise (Расkablе Shades)» и имеет оттенки A3, A3.5 и А4. Применяются «Prodigy Condensable» и «Premise (Packable Shades)» с адгезивными системами «Optibond», «Optibond FL» или «Optibond Solo Plus» (Kerr).

«Х-tra fil» — светоотверждаемый конденсируемый композит для пломбирования жевательных зубов, производимый компанией «VОСО». Он имеет улучшенные прочностные характеристики, низкую полимеризационную усадку и хорошие манипуляционные свойства. Выпускается как в шприцах по 5 г, так и в капсулах по 0,25 г для прямой аппликации в полость. Имеет один цвет — универсальный. Этот материал рекомендуется использовать с адгезивной системой «Futurabond NR» компании «VОСО». Светоотверждаемый макрогибридный композитный материал «EcuSphere-Carat» является частью реставрационной системы «EcuSphere» компании «DMG». Так же, как и другие конденсируемые композиты, он обладает низкой полимеризационной усадкой, повышенной прочностью и устойчивостью к абразивному износу, удобными манипуляционными свойствами. Применяется с адгезивными системами «Contax», «Ecusit — Primer Mono» или «Solist» компании «DMG».

«AELITE LS Posterior» — пакуемый светоотверждаемый композит, выпускаемый компанией «Bisco». Фирма-производитель заявляет, что усадка этого материала составляет 1,4%. Материал имеет повышенную прочность, рентгеноконтраст-ность и устойчивость к абразивному износу. Выпускается 8 оттенков по шкале «Vita».

Кроме того, компания «Bisco» производит пакуемый высо-конаполненный, гибридный композит химического отверждения для реставраций боковых зубов «BISFIL II». Применяются эти композиты с адгезивными системами компании «Bisco» «All-Bond 2», «One-Step» или «One-Step Plus».

Текучие (жидкие, "flowable") композиты

Более глубокое понимание вопросов этиологии и патогенеза кариеса, развитие щадящих и микроинвазивных методов препарирования твердых тканей зубов, совершенствование технологий производства и клинического применения композитных материалов привели к необходимости создания текучих композитов с более жидкой, по сравнению с «традиционными», консистенцией, которые проникали бы в небольшие дефекты, фиссуры, надежно заполняли бы «проблемные» участки кариозной полости. Более правильным названием данной группы материалов является термин «текучие композиты», однако, в нашей стране широко применяется также выражение «жидкие композиты», что, на наш взгляд, не является ошибкой или неточностью.

Первым материалом данной группы был «Revolution» («E&D Dental Products», впоследствии эта фирма стала подразделением компании «Кегг»). В настоящее время текучие композиты выпускают большинство фирм-производителей стоматологических материалов. Жидкие композиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол. Степень наполненности у них обычно составляет 55—60% по весу. В большинстве жидких композитов используется микрогибридный наполнитель. В последние годы на стоматологическом рынке появились текучие композиты на основе нанонаполнителеи: истинный нанокомпозит «Filtek Supreme XT Flowable» (3M ESPE) и наногибридный текучий композит «Grandio Flow» (VOCO). Отдельные материалы выделяют в окружающие ткани ионы фтора («Ultraseal XT plus», «Tetric Flow», «Versaflo»). Некоторые фирмы производят композиты повышенной текучести, специально предназначенные для пломбирования полостей малого размера и герметизации фиссур («Palfique Estelite LV High Flow», «Ultraseal XT plus», «Aeliteflo LV»).

Отдельно следует остановиться на жидких композитах компании Tokuyama Dental — единственной на сегодняшний день фирмы-производителя, предлагающей жидкие композиты трех различных степеней текучести, предоставляя стоматологу возможность дифференцированного выбора материала с учетом клинической ситуации и личных предпочтений.

«Palfique Estelite LV Low Flow» (Tokuyama) — низкотекучий жидкий композит, обладающий консистенцией, промежуточной между жидкими и «традиционными» композитами. Он предназначен для работы на вертикальных поверхностях, при использовании матричных систем. Обладая повышенной тиксотропностью, этот материал не течет в полости и позволяет моделировать структуры зуба уже на этапе его внесения.

«Palfique Estelite LV High Flow» (Tokuyama) — жидкий композит, обладающий повышенной текучестью. Он легко и надежно заполняет любые неровности и поднутрения. Применение этого материала предпочтительно при герметизации фиссур, создании адаптивного слоя в сложных по форме полостях, при туннельной технике пломбирования.

«Esteliite Flow Quick» - новейшая разработка компании Tokuyama. Это — микронаполненный жидкий композит средней текучести. Следует отметить, что за счет отличной эстетики, характерной для микрофильных композитов, а также улучшенных физико-механических характеристик, не уступающих аналогичным характеристикам микрогибридных и нанонаполненных композитов обычной консистенции, в сочетании с низкой усадкой (2,4%), «Esteliite Flow Quick» является универсальным композитом, обладающим всеми достоинствами жидких композитов и при этом практически лишенным традиционных недостатков материалов этой группы. Это — первый жидкий композит, пригодный для пломбирования небольших полостей всех классов по Black, включая объемные и «нагруженные» реставрации. Перспективным представляется применение «Esteliite Flow Quick» в детской стоматологии. Во-первых, потому что он имеет уменьшенное до 10 секунд время полимеризации. Во-вторых, потому что канюля шприца выполнена не из металла, а из черного пластика, что не вызывает у ребенка ассоциации с инъекционной иглой и уменьшает его страх, связанный с врачебными манипуляциями.

Жидкие (текучие) композиты имеют ряд уникальных свойств,

делающих их важным компонентом лечения кариеса и эстетической реставрации зубов. Жидкие композиты обладают высокой эластичностью, т.е. имеют низкий модуль упругости (модуль Юнга, модуль эластичности), поэтому иногда их называют низкомодульными композитами (Low-Modulus Composites). Эластичность жидких композитов позволяет им компенсировать напряжения, возникающие на границе пломбировочного материала с тканями зуба в процессе полимеризационной усадки и функциональных нагрузок в процессе жевания. Важным для клинической практики свойством материалов этой группы является их высокая текучесть. Они легко вводятся в кариозную полость из шприца через игольчатый аппликатор, хорошо проникают в труднодоступные и «проблемные» участки. Следует обратить внимание на то, что текучестью жидкие композиты обладают только итот период, когда к ним прикладывается внешнее давление (при внесении в полость). После прекращения давления эти материалы способны сохранять заданную форму. Это происходит благодаря их высокой тиксотропности - способности материала сохранять первоначально заданную форму и не стекать с вертикальных и наклонных поверхностей. За счет этого свойства жидкие композиты равномерно распределяются по стенкам полости, образуя тонкую пленку и не стекая с тех участков, па которые они были нанесены. Некоторые жидкие композиты, например, «Ultraseal XT plus» (Ulfradent), предназначены для герметизации фиссур, поэтому они обладают повышенной текучестью и более низкой тиксотропностью. Большинство современных жидких композитов, в соответствии с международными требованиями, обладают высокой рентгеноконтрастностью. Это позволяет в динамике контролировать состояние пломбы и прилегающих к ней тканей зуба, используя рентгенологические методы исследования.

Дата добавления: 2015-10-28