Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Учебное пособие

ЧИТА, 2008

УДК 616.24-002-07-08

Шелудько Л.П. Поликлиническая терапия: Внебольничная пневмония: учебное пособие. – Чита: ИЦ ЧГМА, 2008. – 65 с.

В пособии с учетом современных данных отражены вопросы эпидемиологии, классификации, клиники, диагностики, профилактики и лечения внебольничной пневмонии в амбулаторно-поликлинических условиях. Представлены вопросы экспертизы временной нетрудоспособности, диспансеризации, профилактики.

Учебное пособие предназначено для подготовки студентов медицинской академии.

Рецензенты:

Филев А.П. – профессор кафедры факультетской терапии, д.м.н.

Пергаев А.П. – доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н.

© Шелудько Л.П., 2008

© ЧГМА, 2008

СОДЕРЖАНИЕ

	Введение
1.	Определение и классификация пневмоний
2.	Диагностика
3.	Дифференциальная диагностика пневмоний
4.	Тактика ведения больных на догоспитальном этапе
5.	Лечение
6.	Экспертиза временной нетрудоспособности
7.	Диспансеризация
8.	Профилактика
9.	Индикаторы качества ведения пациентов
10.	Приложения
11.	Литература

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

БА – бронхиальная астма

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВП – внебольничная пневмония

ГБ – гипертоническая болезнь

ГКС – глюкокортикостероиды

ДАД – диастолическое АД

ДВС- синдром – с. диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИРТ - иглорефлексотерапия

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИФА – иммуноферментный анализ

КАК – клинический анализ крови

ОГК – органы грудной клетки

ОИТ – отделение интенсивной терапии

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРДС – острый респираторный дистресс синдром

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РСК – реакция связывания комплемента

САД – систолическое АД

СД – сахарный диабет

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ФР – факторы риска

ХА – хронический алкоголизм

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЦП – цирроз печени

ЧД – число дыханий

Введение

Пневмония относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям, встречается в любом возрасте. С конца 80-х годов отмечена тенденция к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире. Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у взрослых по данным зарубежных авторов колеблется в широком диапазоне: от 1-11,6 на 1000 - у лиц молодого и среднего возраста до 25-44 в старших возрастных группах. Согласно расчетам в России заболеваемость ВП составляет 14-15 на 1000 населения, но это не окончательные данные, так как в отдельных группах населения (например, у военнослужащих срочной службы) показатель заболеваемости значительно выше. Среди больных пневмонией преобладают мужчины, они составляют 52-56%.

Пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре причин смертности после сердечно-сосудистой, онкологической, цереброваскулярной патологии и ХОБЛ. Смертность у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний составляет - 1-3%. В России наиболее высокая смертность от ВП зарегистрирована у мужчин трудоспособного возраста.

У пожилых людей заболеваемость ВП более чем в 2 раза выше, чем у молодых, частота госпитализации увеличивается с возрастом более чем в 10 раз. Летальность от пневмонии у людей старше 65 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также при тяжелом течении заболевания достигает 15-30%.

Причинами развития воспалительной реакции нижних отделов дыхательных путей могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Выделяют четыре основных патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающие развитие ВП: аспирация секрета ротоглотки; вздыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Основными являются первые два указанных механизма.

Факторами риска неблагоприятного течения и исхода заболевания являются мужской пол, переохлаждение, изменение психического состояния, наличие одышки, сопутствующие заболевания (ХСН, иммунодефицитные состояния, СД, онкологические и неврологические заболевания, болезни почек и коронарных артерий); данные физического (ЧДД > 28 в минуту, температура тела ≤ 37°С, САД ≤ 100 мм рт.ст.) и лабораторных исследований (азот мочевины крови >7,14 ммоль/л; лейкопения ≤ 4×10⁹/л; лейкоцитоз > 10×10⁹/л; гипоксемия, наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле). Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода ВП является позднее обращение пациентов за медицинской помощью и, соответственно, несвоевременное назначение адекватной терапии.

Примерно 50-70% больных ВП лечатся в амбулаторных условиях.

Определение и клиническая классификация

Пневмоний

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательной внутриальвеолярной экссудацией, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Данное определение подчеркивает инфекционный характер воспаления, исключая из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и другие) - пневмониты.

Классификация пневмоний, представленная в Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ Х, 1992), построена по этиологическому принципу (табл.1), что позволяет определить особенности течения пневмонии и обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию.

Но, как показывает практика, этиологический диагноз возможен не всегда, что связано с недостаточной информативностью и значительной продолжительностью традиционных микробиологических методов исследования (отсутствие продуктивного кашля у 20-30% пациентов, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей стандартными методами, установление возбудителя спустя 48-72 часа с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», начало противомикробной терапии до обращения за медицинской помощью). Этиологический диагноз отсутствует у 50-70% пациентов, что делает невозможным широкое использование данной классификации на практике.

Основным свойством любой клинической классификации является практичность, то есть возможность получать ориентиры для диагностики, выработки тактики лечения, определения прогноза, оптимизации реабилитационных мероприятий. Этому требованию в большей степени соответствует классификация, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом врачей.

Таблица 1

Классификация пневмоний по МКБ Х

Рубрика	Нозологическая форма
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influencae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицируемая в других рубриках (исключены: J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1) J15.0 - пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 - пневмония, вызванная Pseudomonos spp. J15.2 - пневмония, вызванная Staphylococcus spp. J15.3 - пневмония, вызванная стрептококками группы В J15.4 - пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 - пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 - пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J15.7 - пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia J15.8 – другие бактериальные пневмонии J15.9 – бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицируемыми в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59) J16.0 - пневмония, вызванная J16.8 - пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17	Пневмония при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках J17.0 – пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе – А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А02.2, туляремии – А21.2, брюшном тифе – А01.0, коклюше – А37) J17.1 – пневмония при вирусных заболеваниях, классифицируемых в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2) J17.2 – пневмония при микозах J17.3 – пневмония при паразитозах J17.8 – пневмония при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой ревматической лихорадке – I00, спирохетозе – А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

В соответствии с ней с учетом условий возникновения заболевания (табл.2), особенностей инфицирования легочной ткани, состояния иммунной реактивности организма больного выделяют четыре формы пневмоний:

1. Внебольничная (домашняя);

2. Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная);

3. На фоне иммунодефицитных состояний;

4. Атипичные пневмонии.

Клиническая практика требует большей детализации и дифференциации вариантов пневмоний. С этих позиций более рациональна группировка пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска:

· пневмония у больных в тесно взаимодействующих коллективах – наиболее частый вариант домашней пневмонии. Возникает, главным образом, у ранее здоровых людей без фоновой патологии. Заболевание наиболее распространено в зимнее время года в определенных эпидемиологических ситуациях (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и др.).

Факторами риска (ФР) являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), недавние путешествия за границу, контакты со стоячей водой, кондиционерами (легионеллезная пневмония).

Основные возбудители: пневмококк, микоплазма, хламидии, легионелла, различные вирусы, гемофильная палочка.

· пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями: возникают на фоне ХОБЛ, сердечной недостаточности, СД, ЦП, ХА. Эта патология ведет к нарушениям в системе местной защиты легких, ухудшению мукоцилиарного клиренса, легочной гемодинамики и микроциркуляции, дефициту гуморального и клеточного иммунитета. У пожилых основными возбудителями являются пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, Моrахеllа catharalis, другие грамотрицательные кокки и смешанная флора.

Таблица 2

Эпидемиология и факторы риска развития

Внебольничных пневмоний

Условия возникновения	Вероятные возбудители
Алкоголизм	S. pneumoniae, aнаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще K. pneumoniae)
ХОБЛ / курение	S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет	S.pneumoniae, S.aureus
Пребывание в домах престарелых	S.pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C.pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Эпидемия гриппа	S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae
Предполагаемая массивная аспирация	Анаэробы
Развитие пневмонии на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза	P.aeruginosa, D.cepacia, S.aureus
Внутривенные наркоманы	S.aureus, aнаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)	Анаэробы
Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха	L.pneumoniae
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе	S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae

· нозокомиальные (госпитальные) пневмонии возникают через 2 и более дней пребывания в стационаре, при госпитализации клинико-рентгенологические признаки пневмонии отсутствовали. ФР являются уже само пребывание в палатах интенсивной терапии, реанимации, наличие ИВЛ, трахеостомия, бронхоскопия, послеоперационный период, массивная антибактериальная терапия, септические состояния. Основные возбудители: грамотрицательная флора, стафилококк.

· аспирационные пневмонии возникают при наличии тяжелого алкоголизма, эпилепсии, в коматозных состояниях, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, при нарушении глотания, рвоте и др. Основные возбудители: анаэробная инфекция, стафилококк, грамотрицательные микроорганизмы.

· пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями. Возникают у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами (при различных опухолях, гемобластозах, миелотоксическом агранулоцитозе, у получающих химиотерапию, иммунодепрессоры, при наркомании, ВИЧ-инфекции). Основные возбудители: грамотрицательные микроорганизмы, грибы, пневмоциста, цитомегаловирус, Nocardia.

С практической точки зрения наиболее значимым является выделение внебольничной и нозокомиальной пневмоний. Такое подразделение не связано со степенью тяжести пневмонии, учитывает только окружение, в котором развилось заболевание.

«Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения > 14 суток,- сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы».

Диагностика пневмоний

Алгоритм диагностического поиска при подозрении на пневмонию включает несколько этапов:

· верификация легочного воспаления;

· диагностика инфекционного характера легочного воспаления;

· исключение туберкулеза легких;

· ориентировочная этиологическая диагностика пневмонии;

· диагностика осложнений пневмонии;

· оценка тяжести пневмонии;

· принятие решения о выборе антимикробного препарата.

Существует понятие «золотого стандарта» в диагностике пневмоний, который включает оценку пяти признаков: лихорадка, кашель, мокрота, лейкоцитоз и рентгенологически выявляемый инфильтрат. Однако следование только этому стандарту ведет к диагностическим ошибкам: правильный диагноз своевременно ставится только у трети больных. При этом объективные причины ошибок в распознавании ВП (несвоевременное обращение пациента к врачу, атипичное течение заболевания и др.) достигают 73,5%; субъективные (недостаточная компетентность врача) – 26,5-56,3%. Наиболее часты расхождения диагнозов в поликлинике. Поэтому предложена диагностика на основании клинико-рентгенологического обследования легких и оценки внелегочных проявлений пневмонии.

Легочные проявления пневмонии

Информация, получаемая при физикальном исследовании пациентов, зависит от многих факторов (степени тяжести заболевания, распространенности пневмонического инфильтрата, возраста, сопутствующей патологии и др.). Классическими признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, наличие звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Необходимо помнить, что почти у 20% больных эти проявления могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки, позволяющая установить наличие очагово-инфильтративных изменений в легких, предположить этиологический диагноз (табл.3), оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления. Рентгенологические изменения (распространенность инфильтрата, отсутствие или наличие плеврального выпота, деструктивные изменения) соответствуют степени тяжести заболевания и в ряде случаев помогают выбрать антибактериальную терапию.

Внелегочные проявления пневмонии

Лихорадка, ознобы, потливость, миалгии, головная боль, цианоз; тахикардия, герпес на губах; кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивиты); спутанность сознания; диарея; желтуха; изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ).

Таблица 3

Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии

Рентгенологическая картина	Возможный возбудитель
Долевая и многодолевая инфильтрация	Бактерии (в т.ч. пневмококк, анаэробы, легионелла), грибы
Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация	Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла
Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация	Пневмококк, легионелла
Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация	Вирусы, стафилококк, микоплазма
Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений	Вирусы, микоплазма, пневмоцисты
Интерстициальные изменения милиарные	Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы
Интерстициальные изменения сетчатые	Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты
Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфоаденопатией	Вирусы кори, ветряной оспы, микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия
Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы	Стафилококк
Единичные крупные абсцессы легких	Клебсиелла

Выраженность этих проявлений во многом зависит от характера возбудителя, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний, возраста и других факторов.

Пневмония может протекать с малой выраженностью физикальных признаков или полным их отсутствием, без лихорадки, с преобладанием внелегочной симптоматики, с отсутствием типичных изменений в периферической крови и рентгенологических данных (около 20% пневмоний – рентгеннегативны).

Течение пневмонии

Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение): указание фазы важно для определения тактики лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, в фазе разрешения (исчезновение интоксикации, нормализация температуры) дальнейшая антибактериальная терапия не показана. Часто в период выздоровления отмечают субфебрилитет, астению, ускорение СОЭ, не требующие антибактериальной терапии.

Под затяжным течением пневмонии следует понимать ситуации, когда через 4 недели от начала заболевания на фоне в целом положительной клинико-рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки, как непродуктивный кашель, субфебрилитет, астенический синдром, усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании.

Осложнения пневмонии

Осложнением пневмонии считают развитие патологического процесса в бронхиальной или других системах не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими проявлениями, определяющими течение, прогноз.

Легочные осложнения: парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидационного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного варианта (отек легких).

Внелегочные осложнения: острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис (часто при пневмококковых пневмониях), менингит, менинго-энцефалит, ДВС-синдром, психозы (при тяжелом течении, у пожилых), анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии).

Объем обследования для подтверждения диагноза пневмонии определен Стандартом (протоколом) диагностики и лечения больных, утвержденным приказом МЗ РФ № 300 от 09.10.1998 г., и включает обследования обязательные и по показаниям.

Обязательные: клинический осмотр, рентгенографическое исследование в 2-х проекциях, клинический анализ крови (КАК), бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, посев мокроты, анализ мочи.

Дополнительное обследование проводится при тяжелом или атипичном течении пневмонии и объем его определяется клинической ситуацией.

Контрольные исследования: КАК — после окончания антибактериальной терапии; рентгенография грудной клетки — через 2—3 недели после начала лечения, при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

Критерии диагноза

Определенный диагноз (категория доказательств А): при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из ниже перечисленных:

· острая лихорадка вначале заболевания (>38,0˚С);

· кашель с мокротой;

· физические признаки (крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

· лейкоцитоз (>10×10⁹/л) и палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Неопределенный диагноз (категория доказательств А): при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких. При этом диагноз заболевания основывается на данных эпидемиологического анамнеза, жалобах и локальной симптоматики.

Маловероятный диагноз (категория доказательств А): если при обследовании больного с лихорадкой, кашлем, одышкой, отделением мокроты и/или болями в груди рентгенологическое исследование недоступно и отсутствует локальная симптоматика.

Формулировка диагноза пневмонии

В диагнозе должны быть отражены:

· место возникновения пневмонии (внебольничная, госпитальная);

· нозологическая форма с указанием этиологии (если возбудитель выделен);

· локализация и распространенность процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

· степень тяжести;

· наличие осложнений;

· фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы) заболевания;

· наличие фоновой патологии.

Поскольку ВП – острое инфекционное заболевание, то при формулировке диагноза определение «острая» перед диагнозом «пневмония» излишне.

Пневмонии у лиц пожилого возраста

У пожилых пациентов предрасполагающими к развитию пневмонии факторами являются застойная сердечная недостаточность, ХОБЛ, заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические), онкологические заболевания, СД, инфекции различной локализации, недавние операции, медикаментозная терапия, снижающая иммунный ответ, ОРВИ, гиподинамия.

Кроме этих факторов, возникновению пневмоний у пожилых способствуют возрастные особенности: общие и местные факторы.

Общие: дегидратация, снижение массы тела, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит, нарушения микроциркуляции, нарушение сознания, недостаточная личная гигиена.

Дыхательные пути: атрофия слизистых, снижение вентиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшение факторов местной защиты.

Желудочно-кишечный тракт: увеличение внутрижелудочного рН, гастроэзофагеальный рефлюкс, запоры, кишечный дисбактериоз, снижение печеночного кровотока и ухудшение функции печени.

Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются:

· скудная физикальная симптоматика, нередко отсутствуют локальные клинические и рентгенологические признаки легочного воспаления, особенно у обезвоженных пациентов (нарушение процессов экссудации);

· неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в нижних отделах у пожилых без пневмонии, как проявление феномена закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза);

· частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;

· частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация, сонливость, головная боль и др.);

· одышка, которую нельзя объяснить другими причинами (сердечная недостаточность, анемия и др.);

· изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления или слабо выраженная лихорадочная реакция;

· ухудшение общего состояния, снижение физической активности и способности к самообслуживанию;

· обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний. Нередко симптомы этих заболеваний выступают в клинике на первый план;

· длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев).

С возрастом может меняться спектр возбудителей пневмонии. У пожилых значительно реже диагностируются микоплазменные пневмонии и увеличивается этиологическая роль легионеллы, стрептококков, стафилококков, гемофильной палочки, некоторых анаэробов.

Дифференциальная диагностика пневмоний

При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, проявляющимися синдромосходной симптоматикой, но отличающимися по своей сущности и требующими других методов лечения.

Плохо поддающаяся лечению пневмония может оказаться туберкулезом легких; онкологическим (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), имунологическим (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболеванием; сердечно-сосудистой патологией (застойная сердечная недостаточность, ТЭЛА).

Дифференциальный диагноз с туберкулезным воспалением и онкологическими заболеваниями легких представлен табл. 4, приложениях 5-7.

Округлые затемнения в легких бывают при разных заболеваниях, протекающих с определенной клиникой или бессимптомно (периферический рак легкого, доброкачественные опухоли, туберкулома, кисты). Характерно наличие одного, реже нескольких фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму, различные размеры и однородность. Трудности возникают при дифференциальной диагностике, так называемых, «круглых» пневмоний.

Таблица 4

Дифференциально-диагностические признаки

Туберкулезного инфильтрата и неспецифической пневмонии

(Ященко В.П., 1979 г.)

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония
Данные анамнеза	Часто в анамнезе туберкулез	Не характерны
Жалобы	Слабость, субфебрилитет, небольшой кашель	Кашель, субфебрилитет, резкая слабость, одышка, сердцебиение, цианоз
Начало заболевания	У половины больных – острое и подострое	В большинстве случаев - постепенное
Данные перкуссии	Неясные, в 50% случаев перкуторный тон с коробочным оттенком	Не всегда информативны
Данные аускультации	Редко мелкопузырчатые незвучные хрипы	Часто звучные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке
Микобактерии туберкулеза в мокроте	Часто при повторных исследованиях	Нет
СОЭ	Ускорена у 50% больных	Редко ускорена
Гемограмма	Обычно лимфопения и моноцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево
Туберкулиновые реакции	Повышенная чувствительность, п/к, в/к пробы (+)	Пониженная чувствительность к туберкулину, пробы, как правило, отрицательные
Рентгенологическая картина	Гомогенная, интенсивная с ровными четкими контурами тень округлой формы 2-3 см в диаметре с четко выраженной «отводящей дорожкой» к корню легкого. Иногда вокруг полиморфные разной интенсивности очаги	Негомогенная, малоинтенсивная, без четких контуров неправильной формы тень без или со слабо выраженной «отводящей дорожкой» к корню легкого
Результаты пробного лечения	Положительная рентгенологическая динамика не ранее чем через 1,5-2 месяца лечения специфическими препаратами	Положительная рентгенологическая динамика через 2-3 недели лечения антибиотиками широго спектра действия

При «непневмонических» затемнениях эффект от антибактериальной терапии отсутствует.

Наличие у больного кашля, одышки, лихорадки при отсутствии клинических и, особенно, рентгенологических признаков локального поражения является поводом для исключения интерстициальной поражения легких.

Рентгенонегативность может быть обусловлена особенностью течения пневмонии, вызванной микоплазмой, а также недостаточной разрешающей способностью рентгенографии. При наличии интерстициального процесса в легких необходимо в первую очередь исключать интерстициальный отек легких, легочные васкулиты, фиброзирующий альвеолит, лекарственные поражения легких, интерстициальную реакцию при вирусных инфекциях.

Отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс на фоне сердечной патологии (мерцание предсердий, кардиомегалия, клапанные пороки сердца, признаки ИБС и т.д.). Рентгенологически определяется усиление и деформация легочного рисунка, затемнения без четких границ (экссудат в паренхиме легкого) чаще двусторонние в средних отделах, ближе к легочным корням, напоминают «бабочку». Если на фоне этой картины выявляется ассиметрия затемнения, полости распада, внелегочные проявления пневмонии, необходимо заподозрить воспаление легких.

Пневмониты при системных васкулитах (табл.5) сочетаются с другими проявлениями (суставной синдром, поражения кожи, почек, панцитопения). Характерно отсутствие эффекта от терапии антибиотиками, но имеется положительная динамика от приема ГКС. Поражение легких проявляется очаговыми или массивными затемнениями без анатомических границ обычно в нижних долях, часто двусторонними и в сочетании с плевритом.

Фиброзирующий альвеолит характеризуется нарастающей одышкой, двусторонним поражением легких в виде усиленного рисунка, реже инфильтрата. Признаки интоксикации выражены слабо, антибактериальная терапия не эффективна.

Таблица 5

Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний

Заболевание / Патологическое состояние	Отличительные признаки
Гранулематоз Вегенера	Сочетанное поражение легких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменения), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи и суставов Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов пораженных органов
Волчаночный пневмонит	Преимущественное поражение женщин Прогрессирующий характер поражения Полиорганность поражений (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы) Наличие в сыворотке АНАТ и АТ к ДНК
Аллергический бронхолегочный аспергиллез	Бронхоспастический синдром Транзиторные легочные инфильтраты Центральные (проксимальные) бронхоэктазы Эозинофилия периферической крови Значительное повышение уровня общего сывороточного IgE АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг Aspergillus
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией	Развивается у лиц 60-70 лет Выраженный эффект от терапии системными ГКС Тельца Массона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании
Эозинофильная пневмония	В анамнезе симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии Эозинофилия периферической крови Повышение уровня сывороточного IgE Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферический и базальных отделах легких при рентгенологическои исследовании
Саркоидоз	Развитие преимущественно в возрасте 20-40 лет Полиорганность поражения (поражение почек, эндокринной системы, кожи и др.) Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная аденопатия При гистологическом исследовании – признаки гранулематозного воспаления
Лекарственная (токсическая) пневмопатия	Регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены лекарств и назначения ГКС Наиболее часто токсическая реакция со стороны легких ассоциируется с приемом амиодарона, метотрексата

При применении ряда лекарственных средств (цитостатики, нитрофураны, препараты золота, кордарон, антибиотики) возможно возникновение гиперчувствительных пневмонитов, облитерирующего бронхиолита, некардиогенного отека легких, фиброзирующего альвеолита.

Таблица 6

Дата добавления: 2015-10-24