В зависимости от этиологии, тяжести, места терапии

Этиология, тяжесть, место терапии	Длительность терапии (дни)
Лечение в домашних условиях
Инфекция S. pneumoniae
Атипичные микроорганизмы
Инфекция Legionella spp., пневмоцисты	14-21
Инфекция Staphylococcus aureus	14-21
Грамотрицательные бактерии	14-21

Ориентировочные сроки антибактериальной терапии после нормализации температуры составляют:

· Для пневмококковой пневмонии – 3 суток;

· Для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой – 1-4 суток;

· Для пневмонии, вызванной стафилококками – 1 сутки;

Наиболее распространенные ошибки в проведении антибактериальной терапии представлены ниже.

Ошибки по длительности терапии
Частая смена антибиотиков в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности	Показания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения
Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения	Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов пневмонии (нормализация температуры тела, уменьшения кашля, отделения мокроты и др.). Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5°С)	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгено-грамме (инфильтрация, усиление рисунка)	Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии
Сухой кашель	Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации	Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении
Ошибки по выбору препарата
Гентамицин	Отсутствие активности в отношении пневмококка и атипичных возбудителей
Ампициллин внутрь	Низкая биодоступность препарата (40%), а у амоксициллина она достигает 75-93%.
Ко-тримоксазол	Распространенность в России резистентных S.pneumoniae и Н. influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Антибиотики+нистатин	Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина в профилактике кандидоза у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты
Ципрофлоксацин	Низкая активность в отношении пневмококка и микоплазмы
Цефазолин	Низкая антипневмококковая активность, отсутствие доказательств клинической эффективности Н. influenzae

Для повышения эффективности лечения наряду с антимикробными средствами показано патогенетическое и симптоматическое лечение. Патогенетическая терапия проводится при тяжелом течении пневмонии (лечение в условиях стационара). Симптоматические средства назначаются при лечении пневмонии любой степени тяжести.

Наиболее часто для улучшения дренажной функции бронхов используются отхаркивающие средства. При их назначении необходимо учитывать реологические свойства бронхиального секрета, особенности мукоцилиарного очищения.

Идеальный муколитик должен обладать следующими свойствами: муколитическим эффектом (воздействовать на реологические свойства бронхиального секрета, разжижать его для улучшения отхождения); мукокинетическим эффектом (повышать мукоцилиарный клиренс, облегчающий удаление бронхиального секрета из дыхательных путей); мукорегуляторным эффектом (воздействовать на слизеобразующие железы для уменьшения гиперсекреции и/или нормализации реологических свойств секрета). Наибольший интерес представляют препараты прямого действия (прил.4), непосредственно воздействующие на реологию бронхиального секрета.

Все отхаркивающие по механизму действия подразделяются на следующие группы:

· Муколитики, вызывающие разжижение мокроты: протеолитические ферменты, производные цистеина.

· Мукорегуляторы, влияющие на образование секрета и гликопротеидов в бронхиальном секрете: бромгексин, S-карбоксиметил-L-цистеин.

· Препараты, усиливающие секрецию бронхиальных желез: рефлекторного или непосредственного действия на слизистую оболочку дыхательных путей.

Наиболее эффективны производные цистеина – ацетил-цистеин (мукосольвин, бронхолизин); мукорегуляторы бромгексин (бисольвон); эфирные масла; отхаркивающие рефлекторного действия растительного происхождения (трава термоксиса, корень алтея, солодки, листья мать-и-мачехи и др.). Препараты растительного происхождения назначают дробно (каждые два часа) в виде теплых отваров (настоев), небольшими дозами.

При густой вязкой мокроте не следует назначать средства, уменьшающие секрецию. При интенсивном непродуктивном кашле возможно назначение противокашлевых средств, не уменьшающих отделение мокроты (либексин, коделак, терпинкод).

Антибактериальную терапию сочетают с немедикаментозными методами лечения. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, если объём выделяемой за сутки мокроты превышает 30 мл. Доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при ВП таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметрововолновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез, отсутствуют.

Реабилитационные мероприятия,

Проводимые реконвалесцентам пневмонии

· Тренировка дыхательной мускулатуры;

· Дыхательная гимнастика, точечный массаж;

· Рефлексотерапия (электропунктура, ИРТ, лазеротерапия и др.);

· Воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий- кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);

· Вибрационно-импульсный массаж;

· Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазеротерапией;

· Санация очагов инфекции.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Длительность временной нетрудоспособности (ВН) зависит не только от степени тяжести пневмонии, но и от ряда других факторов:

· сроков госпитализации (ранняя госпитализация уменьшает сроки ВН на 6-15 дней). При неправильной диагностике, а соответственно и тактике ведения больного прогноз ухудшается, сроки ВН удлиняются, может возникнуть стойкая утрата трудоспособности;

· характера возбудителя (например, стафилококковые пневмонии протекают тяжелее, чем вызванные стрептококком);

· выраженности нарушения бронхиальной проходимости;

· сопутствующих заболеваний органов дыхания (ХОБЛ, БА) и сердечно-сосудистой системы (ХРБС, ГБ);

· возраста больных;

· условий труда.

Характеристика степеней тяжести пневмонии представлена в таблице 9. При пневмонии легкого течения ориентировочные сроки ВН составляют 20-21 день. За это время, как правило, нормализуются клинические и рентгенологические проявления, лабораторные показатели, восстанавливается трудоспособность.

При пневмонии средней степени тяжести нетрудоспособность в среднем 25-30 дней (срок лечения в стационаре – до 22 дней). ВН при тяжелом течении пневмонии увеличивается до 65 дней (лечение в стационаре 45-50 дней), иногда возникает необходимость в проведении медико-социальной экспертизы (в связи со стойкой утратой трудоспособности).

Критерии выписки на работу

· полная нормализация клинико-рентгенологической картины, лабораторных, биохимических данных, показателей функционального состояния бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем.

· не являются противопоказанием к выписке на работу в адекватные производственные условия: незначительное усиление легочного рисунка при отсутствии клинико-лабораторных симптомов текущего заболевания или незначительное отклонение белковых фракций крови; нерезко выраженная обструкция при полной регрессии воспалительных изменений в легких, хорошем самочувствии.

Трудоустройство

С целью профилактики рецидива, осложнений все больные, перенесшие пневмонию, в работе которых имеются неблагоприятные производственные факторы, должны быть трудоустроены без снижения квалификации сроком от1 до 6 месяцев по предписанию врачебной комиссии.

Реконвалесцентам пневмонии противопоказаны:

· командировки,

· ночные смены и дежурства,

· дополнительные нагрузки,

· подъем значительных тяжестей,

· контакт с токсическими, раздражающими дыхательные пути веществами.

Диспансерное наблюдение

Полное разрешение пневмонии: наблюдение в группе «Д»-3 в течение 6 месяцев: после окончания лечения 1-й осмотр через месяц, 2-й - через 2 месяца от первого, 3-й - через 3 месяца от второго осмотра. Оценивается самочувствие, контроль анализов крови, санация очагов инфекции (обязателен осмотр стоматологом, отоларингологом). После окончания срока наблюдения перевод в группу «Д»-2.

Остаточные явления перенесенной пневмонии: наблюдение в группе «Д»-3 в течение года. Клинический анализ крови 4 раза в год; общий анализ мокроты и мочи - 1 раз; рентгенография органов грудной клетки, дыхательные пробы не реже 2 раз в год; консультация стоматолога, отоларинголога – 1 раз в год; фтизиатра и онколога – по показаниям. При полном излечении наблюдение в группе «Д»-2, при исходе в хроническое заболевание – в группе «Д»-3, кратность наблюдения зависит от диагноза.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на борьбу с ФР и предрасполагающими факторами. С целью профилактики необходимо проведение противоэпидемических мероприятий, особенно в период роста заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей (в холодное время года): своевременное введение карантина и вакцинация, соблюдение масочного режима.

Одним из важных ФР является курение (в том числе пассивное), так как оно ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению механической защиты и тем самым способствует проникновению возбудителя в нижние отделы дыхательных путей. В связи с этим необходимо проводить постоянную санитарно-просветительную работу, разъясняющую вред курения.

Важным моментом профилактики является снижение отрицательного воздействия на организм неблагоприятных производственных факторов (работа в запыленных, загазованных помещения, при резких перепадах температур и др.) и неблагоприятных воздействий окружающей среды.

Предрасполагающими к развитию пневмонии являются заболевания сердечно-сосудистой, бронхолегочной и других систем, их своевременное лечение позволяет в ряде случаев снизить неблагоприятный воздействие на организм.

ФР могут являться контакты с птицами, грызунами, путешествия. Обо всех этих факторах необходимо помнить врачу для своевременного проведения профилактических мероприятий. Важное значение придается ведению здорового образа жизни, закаливанию организма с использованием неспецифических методов.

В последние годы большее внимание уделяется вакцинопрофилактике. Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины, предложенные Комитетом советников по иммунизационной практике (1997 г.), приведены ниже.

Категории лиц, которым рекомендована вакцинация	Уровень доказа-тельности^1	Ревакцинация
Пациенты старше 65 лет	А	Вторая доза рекомендуется, если вакцинация была > 5 лет назад и в то время пациенту было < 65 лет
Лица от 2 до 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, СД; ХА, ЦП, ликвореей	А В	Не рекомендуется
Лица от 2 до 65 лет с функциональной или органической аспленией	А	Если в возрасте > 10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы
Лица 2 лет и старше с иммунодефицитными состояниями	С	Однократная ревакцинация, если прошло как минимум 5 лет с момента получения первой дозы
Примечания: 1: А – достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; В – умеренные доказательства эффективности использования вакцины; С – эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания создает основу для проведения иммунизации.

Часто пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, необходима вакцинация против гриппа, обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки). Наилучшие результаты вакцинации против гриппа получены у здоровых лиц моложе 50 лет, в возрасте 65 лет и старше эффективность вакцинации снижается, но при этом имеет место снижение частоты инфекций верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смертности.

Вакцинации против гриппа в первую очередь подлежат следующие группы населения:

· лица старше 50 лет;

· лица, проживающие в домах ухода для престарелых;

· пациенты с хроническими бронхолегочными (включая БА) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

· взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и лечившиеся в стационаре в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая СД), заболеваний почек, гемоглобинопатий, любых иммунодефицитных состояний;

· женщины во II и III триместрах беременности;

· медицинские работники;

· сотрудники отделений длительного ухода;

· члены семей лиц из групп риска;

· медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь, первая декада ноября. Вакцинация проводится ежегодно.

Индикаторы качества ведения пациентов

С внебольничной пневмонией

Для упрощения и стандартизации процесса оценки качества медицинской помощи используются критерии, называемые индикаторами качества (специфические измеряемые параметры медицинской помощи, принятые на основании имеющихся доказательных данных или консенсуса).

В Российской Федерации рекомендуется использование следующих критериев:

· рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;

· бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных больных), крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антибиотиков;

· начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 часа с момента поступления в стационар;

· соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;

· использование ступенчатой терапии у госпитализированных больных, нуждающихся в парентеральном введении антимикробных средств;

· ежегодная вакцинация против гриппа пациентов из группы риска;

· рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной пациентов из групп риска.

Приложение 1

Оценка степени тяжести пневмонии
шкала PORT (Pneumonia Patient Outcome Research Team)
M. Fine, 1997

Характеристика	Баллы
Демографические факторы
Возраст мужчины	Возраст (лет)
Возраст женщины	Возраст (лет) – 10
Пребывание в домах ухода	+10
Сопутствующие заболевания
Опухоли	+30
Заболевания печени	+20
Застойная сердечная недостаточность	+10
Цереброваскулярные болезни	+10
Заболевания почек	+10
Физические признаки
Нарушение сознания	+20
Число дыханий > 30 в минуту	+20
Систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.	+20
Температура тела < 35°С или >40°С	+15
Пульс >125 в минуту	+15
Лабораторные и рентгенологические данные
рН артериальной крови < 7,35	+30
Мочевина крови > 10,7 ммоль/л	+20
Натрий крови < 130 ммоль/л	+20
Глюкоза крови > 14 ммоль/л	+10
Гематокрит < 30%	+10
PaO2 < 60 мм рт.ст или SaO2 < 90%	+10
Плевральный выпот	+10

Приложение 2

Выбор места лечения внебольничной пневмонии

В соответствии со шкалой PORT

Класс	Число баллов	Место терапии	Летальность, %
I		Амбулаторно	0,1-0,4
II	< 70	Амбулаторно	0,6-0,7
III	71-90	Амбулаторно или стационарно	0,9-2,8
IV	91-130	Стационарно	8,5-9,3
V	> 130	Стационарно (ОИТ)	27-31,1

Приложение 3

Дозирование антимикробных средств для приема внутрь у взрослых

При лечении ВП в амбулаторных условиях

Название препарата	Разовая доза, г Время приема	Интервал между приемами, ч
Аминопенициллины
Ампициллин	0,5-1***
Амоксициллин (амосин, остамокс)	0.5-1*
Комбинированные препараты, содержащие ингибиторы бета-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, медоклав, панклав, флемоклав)	0,375**
Цефалоспорины
I поколение
Цефадроксил (биодроксил, цефодроксил-Ваткэм)	0,5-1
Цефалексин(споридекс, оспексин, цефаклен)	0,5-1*
II поколение
Цефаклор (цеклор, верцеф)	0,25-0,5*
Цефуроксим аксетил (зиннат, цефдрус)	0,25-0,5**
III поколение
Цефиксим (супракс)	0,4*
Цефтибутен (цедекс)	0,4
Цефподоксим проксетил	0,2-0,4
Тетрациклины
Доксициклин (медомицин, докст, моноклин, тетрадокс, юнидокс)	0,1**
Макролиды
Эритромицин	0,5-1***
Рокситромицин (рулид, брилид, ровенал, роксилит, элрокс)	0,15***
Азитромицин (азитрокс,зитролид, сумамед, азивок, сумамецин, сумамокс)	0,25-0,5, схема***
Кларитромицин (биноклар, кларомин,клацид, криксан,фромилид )	0,25-0,5*
Джозамицин (вильпрофен, вильпрофен солютаб)	0,5
Спирамицин (ровамицин)	3 млн ЕД*
Мидекамицин (макропен)	0,4
Кетолиды
Телитромицин (кетек)	0,8
Линкозамины
Линкомицин	0,5***	6-8
Клиндамицин (далацин, клиндафер, клиндацин клиноксин, климицин)	0,15-0,3*	6-8
Оксазолидиноны
Линезолид (зивокс)	0,4*
Антибиотики разных групп
Фузидовая кислота (фузидин -натрия)	0,5-1
Хлорамфеникол (левомицетин)	0,25-0,5*
Рифампицин (бенемицин, макокс, рифамор, рифарен, рифацин, тибанил, эремфат, тубоцин)	0,15-0,45***
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин(квинтор, квипро, ципрекс, ципробид, ципросин, цитерал)	0,125-0,25***
Офлоксацин (глауфос, заноцин, зофлокс, офломак, таривид, тарицин, уросин)	0,2*
Моксифлоксацин (авелокс)	0,4*
Пефлоксацин (абактал)	0,4*
Ломефлоксацин (ломфлокс)	0,4	12-24
Спарфлоксацин (спарбакт, спарфло)	0,4
Левофлоксацин (таваник, флорацид, элефлокс)	0,5*
Примечание: курсивом выделены антибиотики, разрешенные к применению во время беременности *- прием в любое время ** - прием во время еды или после ***- прием за 1-2 часа до еды

Приложение 4

Классификация муколитических препаратов

По их влиянию на бронхиальную секрецию

(P.C. Braga, L. Allegra, 1989)

Действие	Характеристика	Препараты
Прямое	Препараты, разрушающие полимеры слизи	Тиолы: цистеин, ацетил-цистеин, месна
Ферменты: трипсин, α-химотрипсин, стрептодорназа, стрептокиназа, DNAаза
Другие агенты: аскорбиновая кислота, гипертонический раствор, неорганические йодиды
Непрямое	Препараты, изменяющие биохимический состав и продукцию слизи	S-карбометилцистеин, летостеин, собрерол
Препараты, изменяющие адгезивность гелевого слоя	Бромгексин, амброксол, натрий этансульфат, натрий бикарбонат
Препараты, влияющие на золевый слой и гидратацию	Вода, соли натрия, калиевые соли
Летучие вещества и бальзамы	Пинены, терпены
Препараты, стимулирующие гастропульмонарный рефлекс (рвотные)	Хлорид аммония, цитрат натрия, гвайфеназин, ипекакуана
Препараты, изменяющие активность бронхиальных желез	Β2-адреногонисты, антихолинергические препараты, кортикостероиды, антигистаминные, анти лейкотриены
Другие препараты	Антибиотики, диуретики

Приложение 5

Дифференциальная диагностика пневмонии, очагового туберкулеза, периферического рака и доброкачественной опухоли легких

Признак	Пневмония	Очаговый туберкулез	Периферический рак	Доброкачественная опухоль
Возраст, пол	Независимо от возраста и пола, чаще после переохлаждения	Взрослые, чаще мужчины	Чаще мужчины старше 40 лет, курильщики	Независимо от возраста и пола
Периферические лимфоузлы	Не изменены	Не увеличены	Увеличение при метастазировании	Не изменены
Начало и течение заболевания	Острое, постепенное, прогрессирующее	Чаще постепенное, малосимптомное	Чаще скрытое постепенное, прогрессирующее	Чаще длительное, скрытое, возможно медленное прогрессирование
Рентгенологические признаки	Группа очаговых теней малой интенсивности, чаще в VIII, IX, X сегментах, усиление легочного рисунка; быстрое рассасывание при адекватной терапии	Группа очаговых теней (иногда полиморфных), чаще в I, II, VI сегментах; возможен локальный пневмофиброз	Очаговая тень, чаще в III, IV, V сегментах; регионарная лимфаденопатия при метастазировании; возможно локальное усиление легочного рисунка	Очаговая тень, чаще в III, IV, V сегментах на неизмененном фоне
Бронхоскопия	Разлитая гиперемия слизистой оболочки, слизисто-гнойный просвет в просвете	Норма, иногда рубцовые изменения	Часто норма; иногда при метастазировании в лимфоузлы выбухание стенки	Норма
Бактериологическое исследование мокроты	Неспецифическая микрофлора, МБТ (-)	Иногда МБТ (+)	МБТ (-)	МБТ (-)
Морфологическое исследование бронхиального содержимого	Повышено содержание нейтрофилов, плазмоцитов, эозинофилов	Норма	Опухолевые клетки	Норма
Чувствительность к туберкулину	Слабоположительная или отрицательная	Гиперергическая или нормергическая	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная

Приложение 6

Дифференциальная диагностика пневмонии, инфильтративного туберкулеза, центрального и периферического рака легкого

Признак	Пневмония	Инфильтративный туберкулез	Центральный рак	Периферический рак
Возраст, пол	Независимо от пола и возраста	Взрослые, чаще мужчины	Чаще мужчины старше 40 лет, курильщики	Чаще мужчины старше 40 лет, курильщики
Периферические лимфоузлы	Не изменены	Не увеличены	Увеличение при метастазировании	Увеличение при метастазировании
Начало и течение заболевания	Острое, реже постепенное; прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией; нередко герпес губ и носа	Постепенное, прогрессирующее, часто с преобладанием интоксикационного синдрома	Постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами бронхита	Скрытое или постепенное, прогрессирующее
Рентгенологические признаки	Относительно гомогенное, ограниченное или распространенное затемнение, чаще в VIII, IX, X сегментах; быстрое рассасывание при адекватной терапии	Преимущественно неоднородное, ограниченное или распространенное затемнение чаще в I, II, VI сегментах; «дорожка» к корню легкого, бронхогенные очаги	Ограниченное затемнение в корне или прикорневой зоне; локальное усиление и деформация легочного рисунка в прилежащей ткани; признаки нарушения бронхиальной проводимости; лимфоаденопания	Ограниченное затемнение чаще в III, IV, V сегментах; возможно локальное усиление легочного рисунка; при метастазировании – регионарная лимфаденопатия
Бронхоскопия	Диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в просвете бронхов	Ограниченный катаральный эндобронхит, иногда рубцовые изменения	Опухоль с эндо- или перибронхиальным ростом; нарушение подвижности бронха, сдавление бронха извне	Норма
Бактериологическое исследование мокроты	Неспецифическая микрофлора, МБТ (-)	Иногда МБТ (+)	Иногда неспецифическая микрофлора, МБТ (-)	Иногда неспецифическая микрофлора, МБТ (-)
Морфологическое исследование бронхиального содержимого	Повышено содержание нейтрофилов, плазмоцитов, эозинофилов	Иногда эластические волокна, повышено содержание лимфоцитов	Часто опухолевые клетки	Иногда опухолевые клетки
Чувствительность к туберкулину	Слабоположительная или отрицательная	Гиперергическая или нормергическая	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная

Приложение 7

Дифференциальная диагностика крупозной (пневмококковой), казеозной и стафилококковой пневмоний

Признаки	Крупозная пневмония	Казеозная пневмония	Стафилококковая пневмония
Анамнез		В анамнезе туберкулез, тубконтакт	Возможно наличие гнойных очагов в организме (фурункулов, абсцессов и др.), пребывание в хирургическом стационаре
Начало заболевания	Внезапное с сильным ознобом, больные указывают время заболевания	Характерна продрома: появлению клинических проявлений предшествует период плохого самочувствия	Характерны сезонность, связь с ростом заболеваемости гриппом. Начало внезапное, часто с молниеносным или острым течением
Общее состояние	Тяжелое, возможны возбуждение, бред	Тяжелое с признаками выраженной слабости, адинамией	Крайне тяжелое
Внешний вид	Лицо гиперемировано, на 2-3 день болезни герпес	Кахексия при наличии землистого цвета кожи	Бледность кожных покровов
Температура	Постоянно высокая	Гектическая с суточными размахами в 3-4°С	Лихорадка до 40°С ремитирующего типа
Характер и количество мокроты	Не более 100 мл	Слизисто-гнойная скудная или в умеренном количестве	Гнойная мокрота 300-500 и более мл в сутки
Кровохарканье	«Ржавая» мокрота появляется на 1-2 день. Примесь крови распределена равномерно.	Примесь крови возможна, но распределение не равномерное	Выявляется в 65% случаев
Аускультативная картина	Звучное, усиленное бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры	На фоне ослабленного бронхиального дыхания звучные влажные, «хлюпающие» хрипы, скудные, сухие	Обилие влажных хрипов за пределами основной локализации процесса
Картина крови	Ускорение СОЭ до 35-40 мм/час, лейкоцитоз- 15-20×10^9/л, палочкоядерный сдвиг до юных промиелоцитов	Ускорение СОЭ до 50-70 мм/час, лейкоцитоз- 12-13×10^9/л, палочкоядерный сдвиг до 15-20%, лимфопения до 4-10%, эозинопения, гипохромная анемия	Ускорение СОЭ до 60 мм/час, лейкоцитоз- 15-25×10^9/л, у 32% гиперлейкоцитоз 20-62×10^9/л, нейтрофилы до 90%
Рентгенологическая картина	Интенсивное однородное затемнение в пределах доли с вовлечением в процесс корня; распад редко, только при исходе в абсцесс	Интенсивное затемнение, превосходящее размеры доли, неоднородное за счет быстро появляющихся полостей распада; очаги определяющиеся в других отделах легких; часто двустороннее поражение	Рентгенологическая картина пестрая и изменчивая. На фоне затемнения, выходящего за пределы доли определяются множественные просветвления преимущественно на периферии легкого, в некоторых из них уровни жидкости

Приложение 8

Основные клинические признаки ВП в зависимости от возбудителя

Показатель	Характеристика
Mycoplasma pneumoniae	Chlamydia pneumoniae	Legionella pneumoniae
Инкубационный период	До 4 недель	6-19 дней	2-10 дней
Возрастные группы риска	Дети старше 5 лет и молодые взрослые	Дети, подростки, молодые взрослые, иногда пожилые в домах ухода	Лица среднего возраста и пожилые
Интоксикация	Развивается постепенно иногда более остро	Начало чаще острое, интоксикация умеренная, характерна манифестация продромальным периодом, напоминающим ОРЗ, (назо)фарингитом	Тяжелая, с высокой лихорадкой, ознобами, болями в грудной клетке и другими системными проявлениями; возбудитель гематогенно диссеминирован
Кашель и мокрота	Появляется рано, сухой, мучительный, болезненный, мокроты нет или почти нет в течение многих дней, или она скудная слизистая или слизисто-гнойная (при ассоциации возбудителей)	Кашель сухой, мокрота появляется в первые дни болезни, скудная, слизистая или слизисто-гнойная (при ассоциации возбудителей)	Кашель болезненный сухой, возникает быстро, вскоре присоединяется слизистая или гнойная мокрота, в отдельных случаях окра-шенная кровью. Дыхательная нед-ть усугубляется при развитии плеврита
Кожные покровы	Бледное лицо с серым оттенком без отчетливого цианоза, слегка влажное
Частота дыхания	До 30 в минуту	Не более 20-30 в минуту	До 40 в минуту
Рентгенологические данные	Участки затенения легочной паренхимы, часто интенсивны. Гетерогенная фокальная инфильтрация. Несколько чаще локализуется в правой нижней доле, иногда двусторонняя	Очаговая или долевая инфильтрация с некоторым преобладанием в правой нижней доле	Выраженные фокальные или фокальные сливающиеся тени. Возможен лобарный процесс или вовлечение нескольких долей, развитие плеврита и диссеминации
Клинический анализ крови	Нормоцитоз или незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 30-40 мм/час	Разнонаправленные изменения, СОЭ 30-40 мм/час	Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ
Лабораторная идентификация	(Multiplex) ПЦР, ИФА, РИФ, РСК, ELISA	(Multiplex) ПЦР, ИФА, РИФ, РСК	(Multiplex) ПЦР, ИФА, РИФ, РСК
Течение болезни	«Изматывающее», монотонное, длительное (не менее 3-4 недель), с субфебрилитетом, продолжительным сухим кашлем и астенией	Завершается обычно в течение месяца, возможны рецидивы, хроническое течение	При отсутствии адекватной терапии – продолжительное течение
Возможные внелегочные системные проявления	Миокардит, перикардит, острый средний отит, мультиформная эритема, гемолитическая анемия, менингит относительно редки и не фиксированы во времени; выявление лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии также являются признаками системности	Артрит, синусит; предполагается связь возбудителя с атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, саркоидозом	Заболевание по своей природе системно – в остром периоде возбудитель находится в крови, вызывая интоксикационные, циркуляторные и ишемические нарушения до развития в самых тяжелых случаях ИТШ, ДВС, ОРДС, ОПН, гастроинтестинальных р-в, вовлечения ЦНС, перикардита, эндокардита; гепато-, спленомегалия – тоже признаки системности
Летальность	Без развития серьезных внелегочных проявлений и при отсутствии неблагоприятного фона - низкая	При отсутствии серьезной сопутствующей патологии - низкая	До 5-20%, при неадекватной терапии или иммунных нарушениях - выше

Приложение 9

Степени тяжести течения пневмонии

Показатели	Течение
Легкое	Средней тяжести	Тяжелое
Лихорадка	до 38°, держится 2-4 дня, снижается чаще литически	38-39°, держится 5-7 дней, снижается чаще литически	выше 39°
ЧД в минуту	22-26	28-30	более 30
ЧСС в минуту	до 90	90-100	ЧСС более 100 в минуту
АД	норма	Тенденция к гипотонии	ниже 90/60 мм рт.ст.
Интоксикация	нет или нерезкая	Умеренная	выражена резко
Цианоз	нет	Умеренный	часто выражен
Осложнения	нет	может быть плеврит с небольшим выпотом	часто
КАК	Умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения. М.б. норма,но есть сдвиг формулы влево	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, возможна лейкопения, анемия, токсическая зернистость нейтрофилов
Б/х исследование крови	СРБ ++, фибриноген до 5 г/л	СРБ +++, фибриноген 5-10 г/л	СРБ +++, фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л
Объем инфильтрата	1-2 сегмента	доля или 1-2 сегмента с двух сторон	2 доли или 2-стороннее полисегментарное поражение
Сопутствующие заболевания	Нет декомпенсации	Возможно обострение БА, ИБС, психических заболеваний	Часто декомпенсация сопутствующих заболеваний заболеваний (ХСН, СД, аритмий)
Эффект терапии	Быстрый, хороший	Возможны аллергические и токсические реакции на препараты	Более поздний, часто побочные реакции

Приложение 10

Дата добавления: 2015-10-24