Дисфункциональные маточные кровотечения перименопаузального периода

ДМК в перименопаузальном периоде (в возрасте от 45 до 55 лет) называются климактерическими и составляют 15% гинекологичес­ких заболеваний. По данным Е.М. Вихляевой, 50-60% всех ДМК встречаются в перименопаузальном периоде.

Этиология и патогенез. Окончание репродуктивного периода сопровождается нарушением циклических процессов в репродуктивной системе. Нарушение одного или нескольких звеньев системы, регули­рующей менструальный цикл изменяет гормональный гомеостаз с нарушением ритма и постепенным прекращением менструаций.

В основе климактерических кровотечений лежит нарушение стро­гой цикличности выделения гонадотропинов и процессов созрева­ния фолликулов, приводящее к ановуляторной дисфункции яич­ников. Хаотический характер ритма и количества выделяемых гонадотропинов приводит к нарушению механизма обратной свя­зи. Этому способствует и уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках. В результате этих гормональных сдвигов изменяется стероидогенез — устанавливается относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Нарушения пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия различной выраженно­сти. Кровотечение происходит в результате неполной и затянув­шейся отслойки гиперплазированного эндометрия.

Клиника. Как правило, больные предъявляют жалобы на обиль­ное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8—10 дней до 4—6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздра­жительность, головная боль отмечаются только во время кровоте­чения.

Маточные кровотечения могут стать пусковым моментом патоло­гии нейроэндокринной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. В свою очередь эти нарушения способны вызывать рециди­вы маточных кровотечений. Примерно у 30% больных с климактери­ческими кровотечениями возникают более или менее выраженные обменные и эндокринные нарушения. Развивающийся симптомокомплекс включает в себя вторичные нейроэндокринно-гипоталамические нарушения, в первую очередь увеличение массы тела, задержку жидкости, отеки, головную боль, нарушение ритма сна, неустойчивое артериальное давление, иногда кризовые состояния, сопровождаю­щиеся чувством страха смерти, болями в сердце, бради- или тахикар­дией, приглушенными тонами сердца. При общем осмотре заметно отложение жира на животе, спине, бедрах при значительном увеличе­нии массы тела с растяжением кожи (белые стрии).

Диагностика. Основным условием эффективной терапии являет­ся точная диагностика ДМК, т.е. исключение органических заболе­ваний как причины кровотечения.

Подробное целенаправленное изучение анамнеза, внимательный общий осмотр и гинекологическое исследование позволяют уста­новить предварительный диагноз и наметить пути обследования для его подтверждения. При сборе анамнеза обращают внимание на становление менструальной функции, репродуктивную функцию, инфекционные заболевания в анамнезе. Следует также подробно расспросить пациентку, как меняется интервал, длительность и продолжительность кровотечений.

Важное практическое значение имеет УЗИ гениталий (абдоми­нальное и транс вагинальное). Эхографию можно применять в ди­намике обследования, она позволяет диагностировать миоматозные узлы, очаги аденомиоза, гиперплазированную слизистую оболочку матки, опухоли яичников, поликистозные яичники. Со­вершенствование трансвагинальной эхографии позволяет очень точно диагностировать аденомиоз. У женщин с рецидивирующими маточными кровотечениями эхография обязательна. Для диагнос­тики внутри маточной патологии более информативно трансвагинальное УЗИ.

При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов.

Одним из надежных и высокоинформативных методов обследо­вания является раздельное диагностическое выскабливание слизис­той оболочки матки с последующим гистологическим исследовани­ем соскоба. Диагностическое значение выскабливания значительно повышает гистероскопия, позволяющая убедиться в полном удале­нии патологически измененного эндометрия и визуально обнару­жить внутриматочную патологию. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз проводят гистерографию.

Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при гормональноактивных опухолях яичников (тека-, гранулезоклеточные или смешанные). Эти опухоли не достигают больших размеров и чаше возникают в перименопаузальном возрасте. В этих случаях использу­ют дополнительные методы обследования, так как при двуручном исследовании эти опухоли у полных женщин определить трудно. Ди­агноз устанавливают при УЗИ, которое показывает асимметрию раз­меров яичников, увеличение одного из них и его эхоструктуру. Более четкую картину дают компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. При рецидивирующих кровотечениях и неэффективности предшествующей терапии большую диагностическую ценность пред­ставляет лапароскопия, позволяющая не только визуализировать яич­ники, но и при необходимости сделать биопсию.

Для уточнения состояния ЦНС проводят эхо- и электроэнцефа­лографию, реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турец­кого седла, исследование цветных полей зрения. По показаниям назначают консультацию невропатолога. Целесообразно проводить УЗИ щитовидной железы и гормональные исследования.

Лечение. Кровотечение в перименопаузальном периоде является одним из первых клинических симптомов атипической гиперпла­зии и аденокарциномы эндометрия. В связи с этим лечение начи­нают после полного выяснения сущности патологического процес­са, что невозможно без раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и тела матки под контролем гис­тероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов. Дальнейшее лечение зависит от гистоструктуры эндометрия, сопутствующей генитальной патологии, эндокринных заболеваний и метаболических нарушений.

Лечение климактерических кровотечений включает общее ле­чебное воздействие, гормонотерапию, хирургическое вмешательство.

С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и ум­ственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, препараты брома, валерианы, транквилизаторы позволяют нормализовать де­ятельность ЦНС.

Поскольку ДМК анемизируют больных, при острой и хроничес­кой анемии необходимо применение препаратов железа. Витами­нотерапия включает препараты группы В, витамин К для регуля­ции белкового обмена; витамины С и Р для укрепления капилляров эндометрия, витамин Е для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной области.

Гормонотерапия направлена на профилактику климактерических кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетичес­кие гестагены (дюфастон, норколут, премолют). Гестагены пос­ледовательно приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологи­ческих изменений в эндометрии.

Женщинам до 48 лет можно на­значать схемы терапии с сохранением регулярных менструальных циклов, старше 48 лет — с подавлением функции яичников. Приме­няют также производные 19-норстероидов (гестринон) и производ­ное 17-этинил тестостерона (даназол). Препараты нужно применять в течение 4—6 мес в непрерывном режиме: даназол по 400 мг в день, гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю. Эти препараты являются анти­эстрогенами, они тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках. В резуль­тате в эндометрии развиваются атрофические изменения.

Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений — прежде всего ожирения, гипергликемии и гипертензии.

При рецидивиру­ющих маточных кровотечениях и отсутствии данных о злокачествен­ной патологии возможна аблация эндометрия (лазерная или элект­рохирургическая). Такое лечение предотвращает восстановление эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.

Дата добавления: 2015-07-08