Сухожилие артериального конуса

Клапаны магистральных сосудов являются полулунными. От основания створки клапана к сосочковым мышцам отходят базальные хорды, от верхушки створки отходит самая важная хорда.

Теперь перейдем непосредственно е теме лекции.

Все пороки сердца можно разделить на приобретенные и врожденные

Врожденные пороки встречаются примерно у 1% новорожденных. По классификации ВОЗ сюда относят более 450 видов пороков сердца и магистральных сосудов. Примерно 20% детей с пороками гибнет в течение 1-й недели после рождения, 20% гибнет в 1-й месяц, 50% умирают на первом году жизни и 10% доживают до 1 года. При нелеченной коарктации аорты продолжительность жизни может составить 20 – 35 лет.

В случае приобретенных пороков встречаются в основном поражения клапанов. Наиболее частая причина – ревматизм (а это уже основа для инфекционного эндокардита). Повышена частота встречаемости инфекционного эндокардита у наркоманов. Дегенеративные заболевания соединительной ткани также могут быть причиной патологии сердца (например синдром Марфана: относительная недостаточность аортального клапана, вывих хрусталика, аневризма аорты). После перенесенного инфаркта миокарда возникает та или иная форма недостаточности клапана (чаще митральная, т.к. инфаркты в основном локализуются в области левого желудочка и перегородки) и кальциноз пораженного участка миокарда. Сейчас снова актуальны сифилитические пороки. Стеноз или недостаточность в чистом виде встречаются очень редко, чаще возникают сочетанные и комбинированные пороки. Хроническую сердечную недостаточность можно представить так: перегрузка давлением – стеноз,

перегрузка объемом – недостаточность.

Все пороки должны оперироваться (чем раньше – тем лучше). Показания к операции определяются на основе классификации сердечной недостаточности, предложенной американской ассоциацией кардиологов:

I функциональный класс – гемодинамические изменения есть, но при обычной физической нагрузке клиники нет

II функциональный класс – имеется незначительное ограничение физической активности, в покое жалоб нет, при нагрузке появляется усталость, одышка, ангинозные боли

III функциональный класс – имеется значительное ограничение физической активности, но в полном покое ничего нет

IV функциональный класс – любая физическая нагрузка затруднена, наличие клиники в покое, при минимальной нагрузке резкое усиление клиники.

Стеноз митрального клапана – самый частый из приобретенных пороков сердца (у 90% всех больных ППС). В норме S левого предсердно-желудочкового отверстия 4-6 см2, диаметр 1,5 см. При стенозе отверстие точечное, либо есть своеобразная «воронка».

Резкий стеноз – диаметр 5 мм и менее (это самый значимый стеноз)

Значимый стеноз – диаметр 5-10 мм

Умеренный стеноз – диаметр 10 мм

При стенозе неизбежен кальциноз створок митрального клапана (регистрируется у 80-100 человек на 100000населения ежегодно).

Патогенез недостаточности кровообращения при этом:

Стеноз

Кальциноз на фоне митрального стеноза (классификация института Бкулева)

1 степень – кальцинаты только по свободному краю створки.

2 степень – поражаются сами створки

3 степень – кальцинаты занимают всю поверхность створки с переходом на фиброзное кольцо

Легочная гипертензия: одышка, кашель с мокротой, окрашенной кровью. Определяется систолическое дрожание на верхушке и хлопающий I тон.

Диагностика: многоканальная ЭКГ, фонокардиография, рентгенография (сглаженная талия сердца и выбухание легочной артерии), ЭХО – графия (гемодинамические и морфологические изменения), катетеризация полостей сердца применяется только при решении вопроса об операции.

Относительные показания к оперативному лечению II ФК: умеренный стеноз. Применяется митральная комиссуротомия (у нас впервые применил А. Н. Бакулев в 1953 году). Первоначально отверстие расширяли пальцем, затем стали применять напалечниковый скальпель, но т.к. введение происходило через левое ушко (а там могут быть тромбы), то возникала опасность ТЭЛА. Далее стали использовать комиссуротом (вводится через отверстие в левом желудочке). Комиссуротомия возможна только при отсутствии кальциноза, иначе можно повредить все структуры клапана. Клапанное протезирование было предложено Амосовым и Соловьевым. Без операции умирает 50% в течение 5 лет болезни, при проведенной операции выживает 80% в течение 10 лет.

Стеноз митрального клапана в чистом виде встречается в 30%, чаще же в сочетании с митральной недостаточностью – 50%.

Митральная недостаточность может быть острой (ИМ, тупая травма грудной клетки и сердца) и хронической (коронарная недостаточность при гипертрофии правого желудочка). В настоящее время разработаны пластические операции на клапанах и хордах, но их практически нигде не выполняют.

Существует 3 степени митральной недостаточности:

1 степень – подвижность створок нормальная (по УЗИ, данным вентрикулографии),но есть дилатация фиброзного кольца, возможна перфорация створок

2 степень – пролапс створок, разрыв сосочковых мышц и хорд(УЗДГ – на какое расстояние проникает кровь из левого желудочка в левое предсердие)

3 степень – укорочение связочного аппарата и хорд, створки не функционируют.

Показания к операции: II – III ФК и митральная недостаточность 2 степени.

Дата добавления: 2015-07-08