Протеинурия.

Протеинурия — это клинико-лабораторный синдром, заключающийся в выделении с мочой белка в количестве, превышающем нормальные параметры (50 мг/сут). Это самый частый признак поражения почек, хотя он иногда может наблюдаться и у здоровых лиц.

В клинической практике используются следующие методы для идентификации протеинурии:

А) осаждение белка сульфосалициловой или трихлоруксусной кислотой с последующей нефелометрией или рефрактометрией, которые определяют белок в количестве, превышающем 20 мг/сут;

Б) биуретовый метод (материал в курсе биохимии);

В) иммуноэлектрофорез, лазерная нефелометрия — используется для определения низкомолекулярных форм (преальбумин, альбумин, липопротеин, сидерофилин, церулоплазмин, гаптоглобин).

Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, ее электрического заряда, свойств белковых молекул, гидростатического давления и скорости кровотока, определяющих скорость клубочковой фильтрации.

В норме проникновению плазменных белков в мочевое пространство препятствуют: анатомический барьер (структура гломерулярного фильтра, электростатический заряд капиллярной стенки) и гемодинамический.

Плазменные белки малого размера (микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, ретинолсвязывающий белок) легко проходят через эти поры в пространство капсулы клубочка (боуменова капсула), а затем полностью реабсорбируются эпителием извитых канальцев. В патологических условиях размеры пор увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капилляров стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размера пор), однако в физиологических условиях они, как и большинство других макромолекул, практически не достигают щелевидной диафрагмы БМК и задерживаются на уровне фенестр, где создается функциональный барьер, целостность которого обеспечивается отрицательным зарядом и нормальным капиллярным кровотоком. Отрицательно заряжены также клубочковая базальная мембрана и отростки подоцитов. За отрицательный заряд клубочкового фильтра ответственны сиалогликопротеин и гликозаминогликаны, богатые гепарансульфатом. В нормальных условиях отрицательный заряд отталкивает анионы — отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина, который затем свободно проходит через поры в щелевидной диафрагме.

Таким образом, экскреция альбумина связана в первую очередь с потерей отрицательного заряда клубочковым фильтром, экскреция более крупных молекул происходит только при повреждении базальной мембраны.

Помимо отрицательного заряда, функциональный барьер включает в себя гемодинамические факторы: нормальный капиллярный кровоток, баланс гидростатического и онкотического давления, коэффициент клубочковой ультрафильтрации.

Протеинурия, связанная с нарушением клубочковой проницаемости (клубочковая протеинурия), наблюдается при большинстве заболеваний почек — при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе (синдром Киммельстилла-Уилсона), тромбозе почечных сосудов, а также при артериальной гипертензии, атеросклеротическом нефросклерозе.

Микроальбуминурия — выделение с мочой минимального, лишь слегка превышающего физиологическое значение, количество альбумина. Его идентификация требует высокочувствительных методик. Микроальбуминурия является первым симптомом диабетической нефропатии, отторжения почечного трансплантата, возможно, она связана с гиперперфузией почки.

При снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках, развивается канальцевая протеинурия. Характерным ее признаком является преобладание b-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевая протеинурия отмечается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони). Повышение экскреции белка может наблюдаться и при воздействии внепочечных факторов. Так, протеинурия «переполнения» развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легкие цепи Ig, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии, лизоцимурии, описанных у больных лейкозами.

К функциональным протеинуриям, точные механизмы которых не установлены, относятся:

1. Ортостатическая протеинурия (появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе быстрым шагом). Количество белка не превышает 1 г/сут. По всей вероятности, является клубочковой по механизму развития.

2. Идиопатическая (встречается у молодых).

3. Протеинурия напряжения (у 20% здоровых лиц после резкого физического напряжения в собранной моче появляется белок. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизмы протеинурии связаны с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев).

4. Лихорадочная протеинурия (особенно часто отмечается у детей и пожилых людей, имеет преимущественно гломерулярный характер).

Кроме того, протеинурия может иметь и внепочечное происхождение.

В частности, отмечаются ложноположительные реакции на белок при гематурии и выраженной лейкоцитурии (распад форменных элементов при длительном стоянии), при наличии в моче иодистых контрастных препаратов, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов.

Протеинурия с содержанием белка 3,0–3,5 г/сут часто приводит к развитию симптомокомплекса, получившего название нефротический синдром.

Дата добавления: 2015-07-08