Набор ситуационных задач и типовых урограмм

Задача № 1

Больной В., 39 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные головные боли, ослабление зрения, снижение работоспособности, боли в сердце, тошноту, постоянную жажду, зуд кожи, отёчность лица по утрам, особенно вокруг глаз. В анамнезе – частые ангины. Такое состояние длится уже больше года.

При обследовании: больной бледен, кожа сухая, тургор снижен. Левая граница сердца сдвинута кнаружи, АД – 190/100 мм рт.ст., частота дыхания – 25 в мин. В крови: Hb – 90 г/л, эритроциты – 3,2 х 10¹²/л лейкоциты – 6,2 х 10⁹/л, рН – 7,34, осмоляльность плазмы превышает 290 мОсм/кг. Суточный диурез – 4 л, никтурия. В пробе по Зимницкому относительная плотность мочи во всех порциях – 1,010-1,012. Клиренс креатинина – 40 мл/мин., концентрация мочевины в крови – 17 ммоль/л, креатинина – 0,5 ммоль/л. В моче: белок – 1-1,92 г/л молекулярной массой более 70000, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения (более 75% из них изменённой формы и в виде теней), цилиндры (гиалиновые и зернистые) – 2-3 в поле зрения.

Оцените функции почек. Каков механизм почечных и внепочечных симптомов и синдромов? Объясните этиологию и патогенез данного заболевания. Назовите принципы патогенетической терапии данного заболевания.

Задача № 2

Больной К., 28 лет, поступил в клинику через 3 недели после перенесённой ангины с жалобами на ноющие боли в пояснице, головную боль, частые мочеиспускания, отёки на лице (особенно по утрам), одышку, жажду.

При обследовании: больной бледен, отёки на ногах и особенно выражены на лице. АД – 180/100 мм рт.ст., пульс – 100/мин, на ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда. В крови: Hb – 100 г/л, содержание мочевины – 70-85 ммоль/л, повышено содержание фракций глобулинов и титр антистрептолизина О, снижено содержание альбуминов и фракций комплемента, СОЭ – 26 мм/час. Суточный диурез – 1 л, относительная плотность мочи – 1,029. Моча мутная, имеет вид «мясного смыва», содержит большое количество эритроцитов в виде «теней», лейкоцитов до 6-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 3-4 в поле зрения, белок – 1,5-2 г/л (молекулярная масса менее 70000). Клиренс креатинина менее 50% от должной величины. В пункционном биоптате почки выявлен «симптом грибов».

Какое заболевание у больного? Обоснуйте заключение. Объясните этиологию и патогенез данной нефропатии. Оцените фильтрационную и концентрационную функцию почек. Объясните механизм симптомов и синдромов.

Задача № 3

Больной А., 48 лет, находится в терапевтическом отделении по поводу хронического гломерулонефрита. За последнее время состояние больного ухудшилось: беспокоит постоянная головная боль распирающегося характера, бессонница ночью и сонливость днём, одышка, тошнота, рвота с примесью крови, поносы, кожный зуд, гиперсаливация, жажда, боли в костях.

При обследовании: больной истощён, вялый, апатичный; лицо отёчно, одутловато, землисто-серого цвета; кожа сухая со следами расчёсов, геморрагические высыпания, АД – 210/120 мм рт.ст., пульс – 100/мин, шум трения перикарда, на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение проводимости, экстрасистолия. Дыхание шумное и глубокое, признаки застойных явлений в лёгких. В крови: Hb – 80 г/л, эритроциты – 4 х 10¹²/л, креатинин – 0,9 ммоль/л, мочевина – 22 ммоль/л, рН – 7,25; повышено содержание калия и магния, снижена концентрация кальция, натрия и хлора. Суточный диурез – 300 мл, изостенурия, неселективная протеинурия, лейкоцитурия и почечная гематурия.

1. Назовите вид и стадию почечной недостаточности. 2. Какие показатели остаточного азота и величины клубочковой фильтрации наиболее вероятны у больного? 3. Назовите все синдромы, характерные для этой стадии почечной недостаточности. 4. Какова должна быть тактика врача?

Задача № 4

Больная 46 лет, страдающая липоидным нефрозом, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сильно выраженные отёки, слабость, плохой аппетит. При обследовании: выраженная бледность, пастозность, отёки по всему телу, асцит. Пульс – 90/мин, левая граница сердца сдвинута кнаружи, тоны сердца приглушены. В крови: альбумины – 15 г/л, диспротеинемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, снижено содержание антитромбина III, трансферрина и γ-глобулинов. В моче: белок – 20 г/л (молекулярная масса более 70000), гиалиновые, восковидные, эпителиальные, зернистые цилиндры – до 10 в поле зрения.

Как называется данный синдром? При каких нефропатиях он может выявляться ещё? Объясните механизм отёков, цилиндрурии и протеинурии. Как называется такой вид протеинурии? Назовите наиболее вероятную причину дефицита антитромбина III? К каким последствиям это может привести? Характерно ли для данного синдрома развитие вторичного альдостеронизма? Объясните.

Задача № 5

Больной А., 27 лет, находился в состоянии шока после тяжёлой травмы с размозжением конечности. Мочи выделил мало – 200 мл, содержание калия в крови увеличено. Клиренс креатина 40 мл/мин.

Какой вид почечной недостаточности имел место у больного? Можно ли считать указанную почечную недостаточность постренальной? О чём свидетельствуют указанные цифры клиренса? С чем связано увеличение содержания калия в крови у данного больного?

Задача № 6

Юноша 17 лет обратился к врачу с жалобами на впервые появившуюся утром этого дня тёмно-коричневую мочу. Мочеиспускание безболезненно, болей в боку нет, но утром он заметил небольшую припухлость вокруг век. Дальнейший расспрос выявил в анамнезе лишь синяки неясного происхождения на ногах 2-3 недельной давности и предрасположенность к серповидно-клеточной анемии у двух его двоюродных братьев. При обследовании: АД – 155/95 мм рт.ст., слабая отёчность век и голеней, рассеянные заживающие геморрагические поражения на ногах. Анализ мочи выявил гематурию и единичные эритроцитарные цилиндры. Электролиты крови в норме, содержание мочевины в крови 25 ммоль/л, креатинина 1,4 ммоль/л.

Какую патологию можно заподозрить у пациента. Как, по Вашему мнению, можно объяснить почечные и внепочечные симптомы.

Задача № 7.

У 65-летней женщины имеется хроническая почечная недостаточность как результат хронического гломерулонефрита. Три месяца назад она чувствовала себя хорошо; концентрация мочевины в крови была 15 ммоль/л, а креатинина – 750 мкмоль/л. В настоящее время предъявляет жалобы на отсутствие аппетита, рвоту и общее недомогание. Её беспокоит кожный зуд, плохой сон по ночам и боль в груди. Физикальное обследование выявило: АД – 150/95 мм рт.ст., шум трения перикарда и двухсторонние отёки лодыжек.

1. Чем объясняется изменение её состояния за последние 3 месяца? 2. Являются ли эти изменения необратимыми? 3. Какова причина выявленной симптоматики? 4. Есть ли у этой болезни уремия? 5. Что следует предпринять?

Задача № 8

Женщина 40 лет с 10-летнего возраста страдает плохо поддающимся лечению инсулинзависимым сахарным диабетом. Страдает тяжёлой диабетической ретинопатией, требующей многократного лечения лазером. Слабая реакция на лечение обусловлена высоким уровнем гликозилированного гемоглобина. Кроме того, беспокоит устойчивая гипертензия. На электрокардиограмме – картина гипертрофии левого желудочка сердца. У больной – отёк голеностопных суставов, в суточной порции мочи содержится 8 г белка. Клиренс креатинина 32 мл/мин.

1. Какова наиболее вероятная причина протеинурии? 2. Какое дальнейшее обследование требуется для данной пациентки? 3. Каковы доступные пути терапии?

Задача № 9

Больному Н. 2 года назад был поставлен диагноз «Острый диффузный гломерулонефрит». Предъявляет жалобы на слабость, головные боли, головокружение, отёки на лице. При обследовании: АД 180/100 мм рт.ст. В крови: азотемия, общий белок 59 г/л. Клиренс эндогенного креатинина 40 мл/мин. Анализ мочи: суточный диурез 3100 мл; плотность 1,008, белок 0,2 г/л, сахар отсутствует. Микроскопия осадка мочи: единичные эритроциты в поле зрения; гиалиновые цилиндры в малом количестве.

Оцените функцию почек. Для какой формы патологии характерны обнаруженные у больного признаки заболевания. Объясните механизмы симптомов и синдромов данной патологии. Каковы механизмы и значение развившейся у больного полиурии?

Задача № 10

У больного через неделю после перенесённой ангины стали появляться отёки, особенно после сна. При обследовании: АД – 180/110 мм рт.ст. В крови: содержание мочевины 25 ммоль/л, общий белок 73 г/л. Клиренс эндогенного креатинина 50 мл/мин. Анализ мочи: суточный диурез 750 мл; сахар и ацетон отсутствуют. Микроскопия осадка мочи: эритроциты выщелоченные 10-26 в поле зрения; гиалиновые и зернистые цилиндры в небольшом количестве.

1. Оцените функцию почек. 2. Для какой формы патологии характерны обнаруженные у больного признаки заболевания. 3. Объясните механизмы симптомов и синдромов данной патологии.

Задача № 11

У больного В. распространённые отёки. В последние недели отмечается их нарастание, особенно на нижних конечностях. При обследовании: АД – 120/65 мм рт.ст. Анализ крови: содержание мочевины 8 ммоль/л, общий белок 48 г/л, альбумины 15 г/л, глобулины 20 г/л, холестерин более 8 ммоль/л. Анализ мочи: суточный диурез 700 мл; плотность 1,027, белок 3 г/л. Микроскопия осадка мочи: зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве.

1. Оцените функцию почек. 2. Для какой формы патологии характерны обнаруженные у больного признаки заболевания. 3. Каков механизм развития отёков у больного?

Дата добавления: 2015-07-08