Связанные с системными заболеваниями

Многие иммунологически обусловленные, метаболические или врожденные системные заболевания сопровождаются повреждениями клубочков, а в некоторых случаях (например, при системной красной волчанке и сахарном диабете) поражения клубочков – одно из основных клинических проявлений заболевания.

Системная красная волчанка характеризуется рецидивирующей микро- или макрогематурией, острым нефритическим и/или нефротическим синдромами, гипертензией и ХПН. Гистологически гломерулярные изменения могут быть представлены различного рода гломерулонефритами – мезангиального волчаночного нефрита, диффузного пролиферативного гломерулонефрита и диффузного мембранозного гломерулонефрита.

Васкулит (пурпура) Шенлейна-Геноха проявляется васкулитными изменениями в коже, разгибательных мышцах верхних и нижних конечностей, а также ягодицах, абдоминальными признаками в виде болей, рвоты и кишечного кровотечения, артралгией (боли в суставе) и повреждениями почек. Нефропатии встречаются у 30 % больных и проявляются макро- и микрогематурией, протеинурией и нефротическим синдромом. Иногда развивается быстро прогрессирующая форма гломерулонефрита с полулуниями.

Бактериальный эндокардит характеризуетсягломерулярными повреждениями, которые представляют собой разновидность иммунокомплексного гломерулонефрита, вызванного бактериальными комплексами АГ-АТ. Клинически для этого заболевания характерны гематурия и протеинурия разной степени выраженности. Однако развитие острого нефрита нехарактерно, в редких случаях наблюдается быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При легких вариантах течения возникают фокальный и сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, в более тяжелых случаях встречается диффузный пролиферативный гломерулонефрит. При быстро прогрессирующей форме выявляется большое количество полулуний.

Диабетический гломерулосклероз. Сахарный диабет является основной причиной заболеваний почек и смертности от этих болезней. Терминальная стадия поражения почек встречается у 40 % больных сахарным диабетом I типа и служит причиной смерти 20 % пациентов моложе 40 лет. Термин «диабетическая нефропатия» используют для обозначения группы изменений, которые часто встречаются в диабетической почке.

Патогенез диабетического гломерулосклероза тесно связан с генерализованной диабетической микроангиопатией. Основными причинами ее являются следующие изменения:

· метаболический дефект, вызванный недостаточностью инсулина или развивающейся гипергликемией;

· биохимические нарушения в виде усиления синтеза коллагена IV типа и фибронектина, а также снижения продукции протеингликангепарансульфата;

· неферментное гликирование белков, приводящее к увеличению количества конечных продуктов гликозилирования и к гломерулопатии;

· гипотетическое участие гемодинамических изменений в развитии диабетического гломерулосклероза.

При сахарном диабете I типа наблюдается повышение СКФ и увеличение площади гломерулярной фильтрации, повышается давление в капиллярах клубочков и развивается их гипертрофия. Можно предположить, что последующие морфологические изменения в мезангии связаны с гипертрофией гломерул и гемодинамическими изменениями, схожими с адаптивной реакцией, развивающейся в ответ на уменьшение массы почек.

Таким образом, оба процесса играют определенную роль в развитии диабетических нарушений: метаболический дефект, возможно, обусловлен усиленным гликозилированием конечных продуктов, с чем и связано утолщение ГБМ и увеличение мезангиального матрикса; гемодинамические нарушения вызывают гипертрофию клубочков и гломерулосклероз у 40 % больных.

Морфологические изменения в клубочках включают в себя утолщение базальной мембраны капилляров, диффузный диабетический гломерулосклероз и узелковый гломерулосклероз. Распространенное утолщение базальной мембраны гломерулярных капилляров встречается у всех больных диабетом. Оно не связано с протеинурией и является частью диабетической микроангиопатии. Истинное утолщение базальной мембраны капилляров можно обнаружить только при электронной микроскопии. Первые признаки утолщения базальной мембраны появляются через 2 года после начала сахарного диабета I типа, а через 5 лет степень утолщения увеличивается на 30 %. Утолщение прогрессирует и обычно конкурирует с расширением мезангия. Одновременно наблюдается утолщение ГБМ.

Диффузный гломерулосклероз представляет собой диффузное утолщение мезангиального матрикса с умеренной пролиферацией мезангиальных клеток и всегда сопровождается распространенным утолщением ГБМ. Объем мезангия растет вслед за утолщением базальной мембраны, но становится особенно выраженным после 10-20 лет течения диабета. Изменения вначале представлены гиалинозом артериол. По мере прогрессирования заболевания мезангий продолжает расширяться и замуровывает мезангиальные клетки, постепенно заполняя весь клубочек, заканчиваясь облитерирующим диабетическим гломерулосклерозом.

Узелковый гломерулосклероз известен как интеркапиллярный гломерулосклероз, или болезнь Киммельстила-Уилсона. Клубочки приобретают овоидную или сферическую форму. Нередко они имеют пластинчатый вид за счет гиалиновых масс, расположенных на периферии клубочка. Иногда гиалиновые массы локализуются в центре мезангиальных зон отдельных долек клубочка и по периферии окружены капиллярными петлями. Обычно в этот процесс вовлекаются не все клубочки. В интактных дольках и клубочках развивается диффузный гломерулосклероз. В склерозированных узелках находят липиды и фибрин. По мере развития болезни отдельные узелки увеличиваются и сдавливают капилляры, вызывая облитерацию сосудистого пучка. Вследствие повреждения клубочков и артериол почка испытывает ишемию, в ней развиваются атрофия канальцев и интерстициальный фиброз, размер почки уменьшается.

Полагают, что в основе как узелкового, так и диффузного гломерулосклероза лежат сходные изменения мезангия. Узелковые изменения, однако, более характерны для диабета. Узелковый гломерулосклероз развивается у 15-30 % больных сахарным диабетом и сопровождается почечной недостаточностью.

Амилоидоз. Диссеминированный амилоидоз может сопровождаться отложением в почечных клубочках эозинофильного аморфного вещества, состоящего из нерастворимых фибриллярных белков – амилоида Амилоидоз подразделяют на первичный, развивающийся без предшествующих или сопутствующих заболеваний, и вторичный, развивающийся при наличии хронического воспалительного заболевания, а также семейный наследственный амилоидоз. Отложение амилоида может быть очаговым и ограничиваться почками или быть генерализованным (системным).

Типичные амилоидные фибриллы встречаются в мезангии и под эндотелием, а также в субэпителиальном пространстве. Они могут полностью облитерировать гломерулы. Отложения (депозиты) амилоида обнаруживают также в стенке кровеносных сосудов и интерстиции почек. У больных в связи с отложением амилоида в почечных клубочках развивается тяжелая протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. У 50 % больных обнаруживают снижение СКФ и у 20-25 % – артериальную гипертонию. Реже первичным проявлением амилоидоза может быть почечная недостаточность или синдром Фанкони (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия, полиурия, остеопороз, низкорослость). Отложения амилоида у 70 % больных обнаруживают при биопсии прямой кишки или подкожной клетчатки брюшной стенки. В таких случаях биопсия почки не нужна.

Течение амилоидоза, как правило, прогрессирующее, приводящее к ухудшению функции почек. Терминальная стадия почечной недостаточности наступает через 2-5 лет.

Синдром Гудпасчера, узелковый полиартериит и гранулематоз Вегенера. Эти синдромы также сопровождаются повреждениями почек. Причем, изменения в почках при всех трех заболеваниях очень похожи. В начале болезни или при ее легком течении развивается фокальный и сегментарный, а иногда некротизирующий гломерулонефрит. У большинства пациентов наблюдают гематурию и незначительное уменьшение СКФ. В тяжелых случаях, сопровождающихся быстро прогрессирующим гломерулонефритом, также отмечают выраженный некроз и выпадение фибрина с образованием эпителиальных полулуний.

Однако эти заболевания имеют различные патогенетические механизмы. Синдром Гудпасчера связан с появлением антител к ГБМ – у пациентов, как правило, «видят» линейное свечение иммуноглобулинов и комплемента. Узелковый полиартериит сопровождается отложением иммунных комплексов, в то время как гранулематоз Вегенера отличается образованием ANCA.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. При этом редком системном заболевании отложения криоглобулинов, состоящих главным образом из комплексов IgG-IgM, вызывают васкулиты кожи, синовииты и фокальный или диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Криоглобулинемия, вторичная по отношению к инфекции (например, гепатиту С), может сопровождаться гломерулонефритом, обычно мезангио-пролиферативного типа.

Плазмоклеточные дискразии (здесь дискразия – расстройство) могут вызывать изменения в почечных клубочках. Множественная миелома сопровождается амилоидозом, выпадением моноклональных криоглобулинов и узелковыми изменениями в клубочках, связанными с осаждением нефибриллярных легких цепей. Нефропатия легких цепей встречается также и без миеломы и проявляется выпадением в мезангии гломерул к-цепей. У таких больных находят протеинурию или нефротический синдром, гипертензию и прогрессирующую азотемию.

Наследственный нефрит – это группа генетически наследуемых семейных заболеваний почек, представляющих собой первичный гломерулонефрит. К ним относят синдром Альпорта и доброкачественную семейную гематурию (болезнь истонченной базальной мембраны), которые проявляются стойкой гематурией. Синдром Альпорта характеризуется гломерулонефритом, прогрессирующим в ХПН, и сопровождается глухотой и офтальмопатиями. Чаще и тяжелее болеют мужчины, у них раньше развивается почечная недостаточность. Клинически выявляют макро- или микрогематурию, протеинурию, эритроцитарную цилиндрурию, иногда нефротический синдром с исходом в ХПН. Этиологическим фактором является наследственная аномалия X-хромосомы (потому чаще болеют мужчины) с дефектом гена, кодирующего синтез α₅-цепи молекулы коллагена IV типа – компонента ГБМ. По мере прогрессирования заболевания развивается гломерулосклероз, наблюдаются сужение сосудов, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. Под электронным микроскопом в некоторых случаях выявляют характерные изменения ГБМ – участки утолщения (неправильной формы) и истончения с выраженным расщеплением и расслоением lamina densa. Сходные изменения обнаружены и в базальной мембране канальцев.

Болезнь с истончением ГБМ проявляется асимптоматической гематурией, иногда протеинурией. В основе заболевания лежат морфологические изменения в виде истончения ГБМ до 150-250 (вместо 300-400) нм. Оно связано с аномалией генов, кодирующих синтез двух цепей молекулы коллагена IV типа, входящих в состав ГБМ (α₃- и α₄-цепи).

Дата добавления: 2015-07-08