Кровоснабжение и иннервация лица

Артериальные сосуды из разных источ­ников образуют между собой многочис­ленные анастомозы, чем обеспечивают хорошее кровоснабжение тканей лица (рис. 30). Благодаря этому раны на лице заживают быстро, а пластические опера­ции заканчиваются благоприятно. Опе­ративные вмешательства на лице сопро­вождаются значительным кровотечени­ем, и при некоторых из них (резекции челюсти, ампутации языка и пр.) необхо­дима предварительная перевязка наруж­ной сонной артерии.

Основные источники кровоснабжения лица — наружная и внутренняя сонная артерии (а. carotis externa et а. carotis interna), которые являются ветвями об­щей сонной артерии (а. carotis commu-

nis). От наружной сонной артерии к лицу отходит лицевая артерия (а. facialis) (часто от наружной сонной артерии от­ходит общий ствол язычной и лицевой артерии — trimcus linguofacialis). На­чальный отдел лицевой артерии распо­лагается на шее, затем она выходит на лицо у переднего края жевательной мышцы, перегибаясь через край нижней челюсти. Здесь ее можно прижать к че­люсти для временной остановки крово­течения при повреждениях лица. Изги­баясь под кожей лица и в толще мими­ческих мышц, артерия направляется к углу ротовой щели и далее к внутрен­нему углу глаза, где своей конечной ветвью — а. angularis — анастомозиру­ет с а. dorsalis nasi — ветвью а. ophthal-mica (из а. carotis interna). Лицевая артерия отдает ряд ветвей на шею и лицо: восходящую небную, подподборо-дочную, нижнюю и верхнюю губные ар­терии, миндаликовую и др.

Поверхностная височная артерия (а. temporalis superficialis) является конеч­ной ветвью и прямым продолжением наружной сонной артерии. Она проходит в толще околоушной слюнной железы и выходит под кожу впереди козелка уш­ной раковины. Поверхностная височная артерия отдает свои ветви к околоушной слюнной железе (гг. parotidei) и ушной раковине (гг. auriculares anteriores), а также поперечную артерию лица, сред­нюю височную и скулоглазничную арте­рии. На уровне верхнего края глазницы поверхностная височная артерия делит­ся на две конечные ветви — теменную и лобную (г. parietalis et r. frontalis).

Верхнечелюстная артерия (а. maxilla-ris) снабжает кровью глубокие отделы лица и является второй конечной ветвью наружной сонной артерии. Короткий ствол артерии подразделяют на три отде­ла: первый огибает шейку нижней че­люсти, второй проходит в височно-кры-ловидном промежутке между m. tempo-ralis и т. pterygoideus lateralis, третий проникает в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina). В каждом отделе верх­нечелюстная артерия отдает ряд ветвей. В первом отделе — это глубокая ушная артерия (а. auricularis pro-funda), снабжающая кровью барабан-

ную перепонку, капсулу височно-нижне-челюстного сустава и костную часть на­ружного слухового прохода, перед­няя барабанная артерия (а. tympanica anterior), кровоснабжающая слизистую оболочку барабанной полос­ти. Нижняя альвеолярная артерия (а. alveolaris inferior) через foramen mandibulae направляется в од-

ноименный канал и кровоснабжает зубы и десны. Выходит из канала через под­бородочное отверстие (foramen mentale) под названием а. mentalis и разветвля­ется в коже и мышцах подбородка.

Средняя менингеальная ар те рия (а. meningea media) поднима­ется по медиальной поверхности лате­ральной крыловидной мышцы, через ос-

тистое отверстие (foramen spinosum) проникает в полость черепа и делится на переднюю и заднюю ветви, кровоснаб­жающие твердую оболочку головного мозга.

Ветви второго отдела верхнечелюст­ной артерии: жевательная (а. mas-seterica, кровоснабжают, ая одноимен­ную мышцу), глубокие височ­ные (аа. temporales profundae, крово­снабжающие височную мышцу), щеч­ная (а. buccalis, снабжающая кровью одноименную мышцу),задняя верх­няя альвеолярная (а. alveolaris superior posterior) артерии, а также крыловидные ветви (rr. ptery-goidei), направляющиеся к латеральной и медиальной крыловидным мышцам. Задняя верхняя альвеолярная артерия начинается перед входом верхнечелюст­ной артерии в крылонебную ямку. Ее ветви входят через одноименные отвер­стия на бугре верхней челюсти, питая верхние большие коренные зубы, десны и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

Ветви третьего отдела верхнечелюст­ной артерии: подглазничная, нисходя­щая небная и клиновидно-небная арте­рии.

Подглазничная артерия (а. infraorbitalis) из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель вы­ходит в полость глазницы, через sulcus et canalis infraorbitalis достигает одно­именного отверстия и разветвляется в пределах fossa canina. Здесь она анасто­мозирует с ветвями лицевой артерии. Проходя в нижнеглазничном канале, подглазничная артерия отдает передние верхние альвеолярные артерии (аа. al-veolares superiores anteriores) к зубам верхней челюсти.

Нисходящая небная арте­рия (а. palatina descendens) спускается вниз по большому небному каналу (сапа-lis palatinus major) и заканчивается большой и малыми небными артериями (а. palatina major el аа. palatinae rnino-res). Кровоснабжает твердое и мягкое небо.

Клиновидно-небная арте­рия (а. sphenopalatina) проходит через одноименное отверстие на боковой стен-

ке носа в носовую полость и кровоснаб­жает перегородку и задний отдел полос­ти носа, разветвляясь на аа. nasales pos-teriores, lateralis et septi.

Вены лица образуют две сети: поверх­ностную и глубокую. Первая представ­лена двумя венами: лицевой (v. facialis) и занижнечелюстной (v. retromandibuia-ris) (рис. 31).

Лицевал вена сопровождает лицевую артерию. Начинается она у медиального утла глаза как угловая вена (v. angu-laris), которая широко анастомозирует с глазными венами, впадающими в пеще­ристый синус твердой оболочки мозга. В лицевую вену впадают вены, идущие от лобной, глазничной областей, носа, век, щек, губ и подбородка.

Занижнечелюстная вена (v. retroman-dibularis) образуется в результате слия­ния нескольких поверхностных височ­ных и верхнечелюстных вен. Она со­бирает венозную кровь из областей, ко­торые снабжаются кровью конечными ветвями наружной сонной артерии — поверхностной височной и верхнечелю­стной артериями. Занижнечелюстная вена проходит в толще околоушной же­лезы позади ветви нижней челюсти. В этом отделе в нее впадают мелкие вены ушной раковины, височно-нижнечелюст-ного сустава, среднего уха, околоушной железы. V. retromandibularis спускается вниз и в области шеи обычно соединя­ется с лицевой веной. Их общий ствол впадает во внутреннюю яремную вену.

Глубокая венозная сеть представлена крыловидным сплетением (plexus ptery-goideus), а также более мелкими сплете­ниями, заложенными в толще мышц и межмышечной клетчатке глубокой об­ласти лица. Посредством глазных вен она анастомозирует, с одной стороны, с поверхностными венами лица, с дру­гой — с пещеристым синусом твердой оболочки головного мозга. Это обстоя­тельство имеет важное клиническое зна­чение при острых воспалительных про­цессах, возникающих в области лица (фурункулах, карбункулах, абсцессах). Гнойные процессы в верхней половине лица, выше линии, соединяющей углы рта, нередко протекают тяжело вслед­ствие вовлечения в воспалительный про-

цесс вен лица (флебиты). Это создает опасность быстрого продвижения ин­фекции по венозным сосудам в sinus cavernosus.

В обычных условиях отток венозной крови от лица происходит по направле­нию к внутренней яремной вене. В тех случаях, когда лицевая вена или ее при­токи тромбированы или сдавлены отеч­ными тканями лица, возможно ретро­градное направление венозного оттока.

Септический эмбол может проникнуть в пещеристый синус и привести к разви­тию флебита синуса, синустромбоза, ме­нингита.

Лимфатические сосуды покровов лица отводят лимфу в подбородочные, под-нижнечелюстные лимфатические узлы, а также в поверхностные и глубокие лимфатические узлы околоушной же­лезы (рис. 32). От передних отделов по­лостей носа и рта лимфатические со-

суды направляются к подбородочным и поднижнечелюстным лимфатическим узлам, от задних отделов этих полос­тей — частично к затылочным и глубо­ким шейным, в частности заглоточным, лимфатическим узлам. От глазницы лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, лежащим на боковой стенке глотки.

В иннервации лица принимают учас-

тие двигательные и чувствительные нервы. К мимическим мышцам лица идут двигательные нервы, которые явля­ются ветвями лицевого нерва. Жеватель­ные мышцы получают иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.

Чувствительная иннервация кожи¹ ли­ца и слизистой оболочки в основном осу­ществляется тройничным и языкоглоточ-ным нервами, а также ветвями шейного

сплетения — большим ушным нервом (п. auricularis magnus).

Лицевой нерв (п. facialis) является VII черепным нервом (рис. 33). По выхо­де из вещества головного мозга рас­полагается в лицевом канале пирамиды височной кости, где отдает большой каменистый (п. petrosus major) и стременной нервы (п. stapedius), а также барабанную струну (chorda tympani),

Из полости черепа лицевой нерв выхо­дит через foramen stylomastoideum, всту­пает в околоушную слюнную железу, образуя в ее толще околоушное сплете­ние (plexus parotideus). Конечные ветви этого сплетения формируют так назы­ваемую большую гусиную лапку (pes anserinus major), состоящую из радиаль-но идущих височных (rr. temporales), скуловых (rr. zygomatici), щечных (гг. buccales), шейной (г. соШ) ветвей, а так­же краевой ветви нижней челюсти (г. marginalis mandibulae).

Во избежание повреждения ветвей ли­цевого нерва разрезы на лице делают в радиальном направлении от мочки уха.

Тройничный нерв (п. trigeminus) -V черепной нерв (рис. 34). Возникает из двух корешков — бблыпего чувстви­тельного и меньшего двигательного (га-dix sensoria et radix motoria). На перед­ней поверхности пирамиды височной кости у ее верхушки чувствительный корешок образует тройничный узел

(ganglion trigeminale). От узла отходят три нерва: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной.

Первая ветвь тройничного нерва глазной нерв (п. ophthalmicUs) -чувствительный. Он проникает в полость глазницы через fissura orbitalis superior и делится на лобный (п. frontalis), слез­ный (п. lacrimalis) и носоресничный (п. nasociliaris) нервы. Лобный нерв в свою очередь делится на две ветви; надглаз­ничный (п. supraorbitalis) и надблоковый нерв (п. supratrochlearis). В задней части глазницы на латеральной стороне зри­тельного нерва, между ним и наружной прямой мышцей глаза, лежит реснич­ный узел (ganglion ciliare), от которого отходят пп. ciliares breves к глазному яблоку.

Второй ветвью тройничного нерва яв­ляется чувствительный верхнече­люстной нерв (п. maxillaris). Он выходит из полости черепа через foramen rotundum и иннервирует кожу нижнего века, наружного угла глаза, височной об­ласти, боковой поверхности носа, верх­ней губы, верхней части щеки. От него также отходят ветви к зубам и деснам верхней челюсти, к слизистой оболочке носовой полости, неба, пазух клиновид­ной кости и верхней челюсти. Наиболее крупная его ветвь — подглазничный нерв (п. infraorbitalis) — выходит на ли­цо через foramen infraorbitale и в fossa

canina веерообразно распадается на вет­ви, образуя так называемую малую гуси­ную лапку (pes anserinus rninor). От под­глазничного нерва отходят верхние аль­веолярные нервы (пп. alveolares supe-riores), иннервирующие зубы и верхнюю челюсть, которые в свою очередь дают следующие ветви: задние (гг. alveolares superiores posteriores}, среднюю (г. al-veolaris superior medius) и передние (гг. alveolares superiores anteriores).

У основания альвеолярного отростка верхней челюсти верхние альвеолярные ветви образуют верхнее зубное сплете­ние (plexus dentalis superior), от кото­рого отходят зубные и десневые ветви. В крылонебной ямке от верхнечелюст­ного нерва отходят скуловой (п. zygoma-ticus) и крылонебные (пп. pterygopala-tini) нервы. В глубине ямки медиально и книзу от верхнечелюстного нерва рас­полагается крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum). От него отходят вет­ви, включающие секреторные (симпати­ческие, парасимпатические) и чувстви­тельные волокна: глазничные (гг. orbita-les), латеральные и медиальные верхние задние носовые (гг. nasales superiores posteriores) и носонебные нервы (пп. па-sopalatini). Носонебные образуют три

группы нервов: 1) большой небный нерв (п. palatinus major); 2) малые небные нервы (пп. palatini minores); 3) нижние задние носовые ветви (rr. nasales poste-riores inferiores).

Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — имеет в своем составе, кроме чувствительных волокон, иннер-вируюгцих кожу нижней части щеки, виска, передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, нижней челюсти, подбородка и нижней губы, слизистую оболочку щек и губ, задней и нижней части полости рта, язык, зубы и десны нижней челюсти, височно-нижне-челюстной сустав, весь двигательный ко­решок тройничного нерва, который ин-нервирует жевательные мышцы, m. di-gastricus (переднее брюшко) и т. mylo-hyoideus.

Нижнечелюстной нерв из полости че­репа выходит через foramen ovale и тот­час делится на чувствительные и двига­тельные ветви. Чувствительные ветви: ушно-височный (п. auriculotemporalis), щечный (п. buccalis), нижний альвеоляр-"ный (п. alveolaris inferior) и язычный (п. lingualis) нервы. Ушно-височный нерв начинается двумя корешками, которые,

охватив а. meningea media, соединяются в один ствол и идут позади шейки мы-щелкового отростка нижней челюети. Далее он проходит в толще околоушной железы впереди слухового прохода, со­провождая а. temporalis superficialis. На своем пути нерв отдает секреторные вет­ви для околоушной железы, а также чув­ствительные ветви к височно-нижнече-люстному суставу, коже передней части ушной раковины, хрящу наружного слу­хового прохода и разветвляется в слоях височной области.

Щечный нерв иннервирует слизистую оболочку и кожу щеки, а нижний аль­веолярный (чувствительный) через fora-men mandibule проникает в одноимен­ный канал нижней челюсти, отдает ветви ко всем зубам нижней челюсти и деснам и выходит из канала через foramen men-tale под названием подбородочный нерв (п. mentalis).

Язычный нерв спускается между кры­ловидными мышцами и скрывается под слизистой оболочкой дна полости рта, перекрещиваясь с выводным протоком поднижне челюстной слюнной железы. Он иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении от его кон­чика до papillae vallatae (желобовидных сосочков) передних двух третей. К языч­ному нерву (примерно на середине его длины) присоединяется chorda tympani, отделяющаяся от промежуточного нерва и несущая вкусовые волокна к слизи­стой оболочке передних двух третей язы­ка и парасимпатические волокна к под-нижнечелюстной и подъязычной слюн­ным железам, которые прерываются в поднижне челюсти ом узле (ganglion sub-mandibulare}. Волокна п. lingualis явля­ются проводниками общей чувствитель­ности (осязания, боли, температуры).

Двигательные ветви нижнечелюстного нерва получили название от иннерви-руемых ими одноименных мышц: п. mas-setericus, пп. temporales profundi, пп. pte-rygoidei lateralis et medialis (нервы кры­ловидные — латеральный и медиальный). Кроме того, нижнечелюстной нерв ин­нервирует m. tensor veli palatini и т. ten-sor tympani. С ветвями нижнечелюст­ного нерва связаны три узла вегетатив­ной нервной системы: ушной (ganglion

oticum) — с медиальным крыловидным нервом (п. pterygoideus medialis); под-нижнечелюстной — с язычным нервом: подъязычный (ganglion sublinguale) -с подъязычным нервом (п. sublingualis). От узлов идут постганглионарные пара­симпатические секреторные волокна к слюнным железам.

Область глазницы (regio orbitalis)

Полость глазницы с примыкающими к ней частями лица составляет отдельную область—область глазницы (рис. 35). В ней выделяют веки (palpebrae) и полость глазницы, которая разделена фасцией глазного яблока (vagina bulbi) на бульбарный и ретробульбарный отделы. Веки представляют собой парные склад­ки, прикрывающие переднюю поверх­ность глазного яблока.

Слои. Кожа век тонкая и нежная, особенно у свободного края век, где рас­положены ресницы. Она легко собирает­ся в складки и содержит сальные и пото­вые железы.

Подкожная клетчатка век рыхлая, не содержит жировых скоплений. В ней свободно распространяются отеки при местных воспалительных процессах и различных заболеваниях, а также легко возникают кровоизлияния при травмах головы.

Мышечный слой представлен круго­вой мышцей глаза (m. orbicularis oculi), в которой различают наружную часть — глазничную (pars orbitalis) и внутрен­нюю— вековую (pars palpebralis). Во­локна глазничной части идут циркуляр-но, и при сокращении их происходит плотное зажмуривание век. Волокна ве­ковой части дугообразно расходятся от медиальной связки век к латеральной. Их сокращение вызывает смыкание глаз­ной щели. Незначительная часть мышеч­ных пучков, отщепившихся от волокон вековой части, окружающих слезный ме­шок, называется слезной частью (pars lacrimalis), или слезной мышцей. Эта мышца при своих сокращениях и рас­слаблениях сужает и расширяет слезный мешок. К мышцам век относится также мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). При на-

рушении функции этой мышцы происхо­дит опущение верхнего века — птоз.

Далее следует плотная соединительно­тканная пластинка, называемая хрящом века (tarsus), хотя она и не содержит клеток хрящевой ткани. Хрящи (верхний и нижний} являются остовом век и при­дают им соответствующую форму. Они фиксированы к краям глазницы медиаль­ной и латеральной связками (ligg. pal-pebrale mediale et palpebrale laterale), а также плотной глазничной перегород­кой (septum orbitale). Верхний хрящ вдвое шире нижнего.

В толще хрящей век располагаются железы (glandulae tarsales, или мейбо-миевые железы). В хряще верхнего века их обычно насчитывают 25—30, в ниж­нем -—до 20. Железы продуцируют жи­ровой секрет для смазки век.

По краю века в 2—3 ряда растут рес­ницы. Около корня каждой ресницы рас­полагаются сальные железы, выводные протоки которых открываются в фолли­кулы волоса. Они могут инфицировать­ся, образуя ячмень (hordeolum).

Внутренняя, или задняя, поверхность век покрыта соединительно-тканной обо­лочкой глаза (tunica conjunctiva}. Конъ­юнктива, переходящая вблизи края глаз­ницы на глазное яблоко и покрывающая его переднюю поверхность, называется

конъюнктивой глазного яблока (tunica conjunctiva bulbi). Конъюнктива, покры­вающая заднюю поверхность век и плот­но сращенная с хрящем, называется конъюнктивой век (tunica conjunctiva palpebrarum). Конъюнктива, переходя из области век на глазное яблоко, образует конъюнктивальный мешок, в котором различают верхний и нижний своды (for-nix conjunctivae superior et inferior).

Слезный аппарат глаза состоит из слезной железы и слезовыводящих пу­тей. Слезная железа (glandula lacrimalis) состоит из двух частей: верхней, или глазничной (pars orbilalis), и нижней, или вековой (pars palpebralis). Эти части отделены друг от друга сухожилиями мышцы, поднимающей верхнее веко. К слезоотводящим путям относятся слез­ный ручей, слезное озеро, слезные точки, слезный каналец.

Слеза, поступающая из слезных же­лез, изливается в конъюнктивальный ме­шок и равномерно распределяется на поверхности глазного яблока, омывая его. При сомкнутых веках слеза по слез­ному ручью (rivus lacrimalis) направля­ется к слезному озеру (lacus lacrimalis), которое располагается у медиального угла глаза. Отсюда через две слезные точки (puncta lacrimales — верхнюю и нижнюю), которые являются началом

слезных канальцев, она поступает в слезные канальцы. Слезные точки распо­ложены (по одной на каждом веке) на слезных сосочках (papilla lacrimalis) у медиального угла глаза. Нижняя слезная точка обычно шире верхней. При заку­порке слезных точек появляется слезо­течение. От слезных точек берут начало нижний и верхний слезные канальцы (canaliculi lacrimales), которые идут со­ответственно вверх и вниз, а затем, за­гибаясь под прямым углом, впадают в слезный мешок, чаще общим устьем. Слезный мешок (saccus lacrimalis) рас­полагается в ямке слезного мешка (fossa sacci lacrimalis), образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Содержимое слезного мешка от­водится носослезным протоком (ductus nasolacrimalis), который открывается в полость носа под нижней носовой рако­виной.

Глазница имеет форму четырехгран­ной пирамиды, вершина которой обраще­на назад к зрительному отверстию, а ши­рокое основание направлено вперед и представлено входом в глазницу (aditus orbitae). Верхняя стенка глазницы обра­зована лобной костью, малым крылом клиновидной кости и является одновре­менно дном передней черепной ямки и лобной пазухи. Гнойные процессы, воз­никающие в лобной пазухе, могут рас­пространяться на ретробульбарную клет­чатку и, наоборот, процессы, возника­ющие в клетчатке глазницы, могут пере­ходить на мозговые оболочки и синусы.

Нижняя стенка глазницы одновремен­но является ее дном и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Она очень тон­кая, образована глазничными поверх­ностями тела верхней челюсти, скуловой и небной костей. В толще нижней стенки глазницы находится подглазничный ка­нал, в котором проходит п. mfraorbitalis и одноименные сосуды: Стенки канала тонкие, поэтому при гайморите (верхне­челюстном синусите) может возникать неврит подглазничного нерва.

Латеральная стенка глазницы, образо­ванная скуловой костью и большим кры­лом клиновидной кости, имеет два от­верстия: скулолицевое (foramen zygoma-ticofaciale} и скуловисочное (foramen zy-

gomaticotemporale). Медиальная стенка соприкасается с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Она наиболее тонкая из всех стенок глазни­цы, образована лобным отростком верх­ней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и малым крылом клинонидной кости. На этой стенке находятся два отверстия: перед­нее и заднее решетчатое (foramen eth-moidale anterius et posterius) для про­хождения одноименных сосудов и нер­вов. Здесь легко образуются трещины при травмах черепа.

Полость глазницы широко сообщается с соседними областями с помощью от­верстий и щелей. Так, через зритель­ный канал, верхнюю глазничную щель и отверстия в решетчатой кости глазница сообщается с полостью черепа. Нижняя глазничная щель и скуловисочный канал связывают глазницу с подвисочной и крылонебной ямками, а клиновидно-небное отверстие и носослезный канал — с полостью носа.

Глазное яблоко (bulbus oculi) распола­гается в переднем отделе глазницы. В нем различают передний полюс, который со­ответствует наиболее выпуклой точке роговицы, и задний, находящийся лате­рально от выхода зрительного нерва. Линия, соединяющая оба полюса, назы­вается оптической, или наружной, глаз­ной осью (axis tmlbi externus). Глазной экватор разделяет глазное яблоко на пе­реднюю и заднюю половины.

Внутреннее ядро глазного яблока ок­ружено тремя оболочками — наруж­ной фиброзной, средней сосудистой и внутренней (чувствительной). Фиброз­ная оболочка в заднем своем отделе об­разует белочную оболочку, или склеру, а в переднем — прозрачную роговицу (согпеа). Сосудистая оболочка глазного яблока (tunica vasculosa bulbi) богата со­судами, содержит темный пигмент и в свою очередь состоит из трех отделов — собственно сосудистой оболочки (choro-idea), ресничного тела (corpus ciliare) и радужной оболочки, или радужки (iris). В центре радужки расположено круглое отверстие — зрачок (pupilla). Внутрен­няя оболочка, или сетчатка (retina),— самая внутренняя из трех оболочек гла-

за. В ней находятся светочувствитель­ные зрительные клетки, периферические концы которых имеют вид палочек и кол­бочек.

Внутреннее ядро глаза состоит из про­зрачных светопреломляющих сред: стек­ловидного тела (corpus vitreum}, хруста­лика (lens) и водянистой влаги, напол­няющей переднюю и заднюю камеры глазного яблока.

В ретробульбарном отделе глазницы книзу от верхней стенки, покрытой над­костницей (periorbita), располагается жировое тело глазницы — corpus adipo-sum orbitae. Глазное яблоко изолировано от жирового тела фасциальной пластин­кой — влагалищем глазного яблока (va-gina bulbi).

В заднем отделе глазницы также на­ходятся глазные мышцы: четыре прямые (верхняя, нижняя, медиальная и лате­ральная) и две косые — верхняя и ниж­няя. Все мышцы глазного яблока, кроме нижней косой, начинаются у вершины глазницы от общего сухожильного коль­ца (anulus tendineus communis), охваты­вающего отверстие зрительного канала. Нижняя косая мышца глазного яблока начинается на глазничной поверхности верхней челюсти вблизи ямки слезного мешка. Через это кольцо проходят в глаз­ницу зрительный, глазодвигательный, носоресничный и отводящий нервы, а также глазная артерия.

Кровоснабжение всех тканей глазницы, включая и глазное яблоко, осуществляется глазной артерией (а. ophthalmica), которая является ветвью внутренней сонной артерии. От нее она отходит в полости черепа и через зри­тельный канал проникает (вместе со зри­тельным нервом) в полость глазницы, где отдает ряд ветвей. Глазная артерия широко анастомозирует с ветвями на­ружной сонной артерии.

Глазные вены (vv. ophthalmica supe-rior et inferior) располагаются по верх­ней и нижней стенкам глазницы и, сли­ваясь кзади, образуют общий ствол, или сплетение (plexus ophthalmicus), кровь от которого оттекает в smus cavernosus. Вены глазницы имеют многочисленные анастомозы с поверхностной и глубокой венозными сетями лица.

Иннервация тканей глазницы осуществляется глазным нервом (п. oph-thalmicus) — основным чувствительным нервом глазницы. Нервом специальной чувствительности является зрительный нерв (п. opticus), который состоит из нервных волокон, образованных отрост­ками мультиполярных нервных клеток внутренней оболочки глазного яблока.

Двигательными нервами являются глазодвигательный (п. oculomotorius}, блоковый (п. trochlearis) и отводящий (п. abducens), которые иннервируют мышцы глаза. Латеральную прямую мышцу глазного яблока иннервирует п. abducens, верхнюю косую — п. troch-learis, остальные (верхнюю, нижнюю и медиальную прямые, нижнюю косую и мышцу, поднимающую верхнее веко) — п. oculomotorius.

Область носа (regio nasalis)

Границы. Область носа ограничена сверху горизонтальной линией, соеди­няющей медиальные концы бровей, сни­зу — горизонтальной линией, проведен­ной через основание подвижной части перегородки носа, с боков — носощеч-ными и носогубными складками.

В области носа выделяют наружный нос, полость носа и околоносовые пазу­хи. Наружный нос (nasus externus) пред ставлен костно-хрящевым остовом в ви­де трехгранной пирамиды, покрытым ко­жей. В нем различают корень носа (пере­носица) radix nasi, книзу от него тянется спинка носа (dorsum nasi), которая пере­ходит в кончик (арех nasi]. Боковые по­верхности подвижны и составляют крылья носа (alae nasi}. Нижний свобод­ный край крыльев носа образует ноздри (nares), ведущие в полость носа. Кост­ную основу наружного носа образуют парные носовые кости и лобные отростки верхнечелюстных костей. Они вместе с передней носовой остью образуют гру­шевидное отверстие (apertura pirifor-mis). Хрящевая часть носа представлена парными латеральными, добавочными, большими и малыми хрящами крыльев носа и непарным хрящом носовой пере­городки.

Слои. Кожа у корня носа тонкая,

гладкая, легко берется в складку, в об­ласти верхушки и крыльев — более плотная, тесно сращена с подлежащими тканями и содержит большое количество сальных желез. В коже носа имеются потовые железы. В преддверии полости носа (vestibulum nasi), который пред­ставляет ее передний отдел, покрытый кожей, имеются волосы. Поэтому здесь возможны фурункулы и возникновение сикоза. В области крыльев носа в под­кожной клетчатке, лишенной жира, рас­полагаются мышцы, расширяющие и су­живающие вход в нос.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется анастомозами вет­вей глазной (а. dorsalis nasi) и лицевой артерий. Вены носа вливаются в лице­вую и глазные (vv. ophthalmicae) вены, а через них — в пещеристый синус. Между венами имеются многочисленные анастомозы.

Лимфоотток осуществляется в основном в поднижнечелюстные узлы и частично в околоушные.

Чувствительная иннервация на­ружного носа осуществляется ветвями первой (пп. infralrochlearis, ethmoidalis anterior) и второй (п. infraorbitalis) вет­вей тройничного нерва. Мышцы наруж­ного носа иннервируются ветвями лицевого нерва.

Полость носа (cavilas nasi) перегород­кой (septum nasi) разделена на две (чаще всего неравные) половины, открываю­щиеся кпереди ноздрями, а кзади, в носо­вую часть глотки,— хоанами.

В каждой половине носа различают четыре стенки: верхнюю, нижнюю, внут­реннюю и наружную. Верхняя стенка (крыша) полости носа образована носо­вой и лобной костями, решетчатой плас­тинкой (lamina cribrosa) и клетками ре­шетчатой кости (наибольшая часть кры­ши), телом клиновидной кости. Через множественные отверстия lamina cribro-sa проходят нервные волокна обонятель­ного нерва. Нижняя стенка (дно) полости носа образована небными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками небной кости (твердое не­бо). Эти кости срастаются по средней линии и образуют костный гребень (cris-ta nasalis), с которым соединяется край

сошника и хрящ перегородки носа. Ниж­няя стенка отграничивает полость носа от полости рта. При нарушении эмбрио­нального развития и неполном закрытии нижней стенки между полостями образу­ется щель — врожденное несращение неба, или «волчья пасть». Впереди и по­середине нижней стенки располагается резцовый канал (canalis incisivus), через который проходят одноименные сосуды и нерв.

Внутренняя стенка, или перегородка, носа образована перпендикулярной плас­тинкой решетчатой кости, сошником и хрящом перегородки носа, верхний край которого образует спинку носа. Пере городка обычно располагается асиммет­рично и часто искривлена. Значительное искривление ее может нарушать дыха­ние через нос, что требует корригирую­щей операции.

Наружная стенка полости носа устро­ена более сложно. В ее формировании принимают участие носовая и слезная кости, решетчатый лабиринт, носовая поверхность тела верхней челюсти и ее лобный отросток, перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка кли­новидной кости. На наружной стенке рас­полагаются три носовые раковины: верх­няя (concha nasalis superior), средняя (concha nasalis media) и нижняя (concha nasalis inferior), свободно свисающие в полость носа. Две верхние раковины яв­ляются отростками решетчатой кости, а нижняя — самостоятельная кость.

Между носовыми раковинами образу­ются носовые ходы. Верхний носовой ход (meatus nasi superior) расположен меж­ду верхней и средней носовыми ракови­нами (самый короткий). В него открыва­ются клиновидная пазуха и задние ячей­ки решетчатой кости (cellulae ethmoida-les posteriores). Средний носовой ход (meatus iiasi medius) находится между средней и нижней носовыми раковинами. В него открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазух, передние и средние ячейки решетчатой кости (ceilu-lae ethmoidales anteriores et mediae).

Нижний носовой ход (rneatus nasi in-ferior) — самый длинный; ограничен нижней носовой раковиной сверху и

дном полости носа снизу. Сюда открыва­ется отверстие носослезного канала. Все носовые ходы кзади открываются в про­странство, расположенное но обе сторо­ны перегородки носа, и через хоаны сообщаются с носовой частью глотки. Слизистая оболочка полости носа непре­рывным слоем покрывает все ее стенки и продолжается в околоносовые пазухи, открывающиеся в полость носа. Она де­лится на дыхательную (regio respirato-ria) и обонятельную области (regio olp-hactoria). Дыхательная область носа за­нимает пространство от дна полости но­са кверху до уровня нижнего края сред­ней носовой раковины, обонятельная об­ласть расположена в верхних отделах полости носа, от свода до верхней части средней носовой раковины.

К околоносовым пазухам (sinus рага-nasales) относятся верхнечелюстная, лобная, клиновидная пазухи и пазуха решетчатой кости.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxil-laris) располагается в теле верхней че­люсти и является самой большой из всех пазух носа. Форма пазухи изменчива, приближается к трех- или четырехгран­ной пирамиде.

В пазухе различают верхнюю, перед­нюю, нижнюю, заднюю и медиальную стенки. Верхняя стенка — треугольной формы, содержит подглазничный канал и составляет дно глазницы. В области канала верхняя стенка пазухи иногда может отсутствовать. Передняя стенка образуется передней поверхностью верх­ней челюсти, нижняя стенка, составляю­щая дно пазухи,— альвеолярным отро­стком на протяжении от клыка до бугра верхней челюсти. Очень часто корни малых и больших коренных зубов от­делены от пазухи тонкой костной плас­тинкой, а иногда свободно проникают под слизистую оболочку пазухи. Этим объясняются синуситы одонтогенного происхождения.

Задняя стенка пазухи образована буг­ром верхней челюсти, прилегающим к крылонебной ямке. Медиальная стенка прилежит к нижнему и среднему носо­вым ходам, на протяжении среднего носового хода не имеет костной основы. Здесь верхнечелюстная пазуха сообща-

ется с полостью носа через отверстие.

У новорожденных верхнечелюстные пазухи могут отсутствовать или быть очень малы, и только к 10 годам они при­нимают форму пазух взрослых.

Лобная пазуха (sinus fronlalis) нахо­дится в толще чешуи лобной кости поза­ди надбровных дуг. По форме напоми­нает трехгранную пирамиду с основа­нием, направленным вниз. Форма и раз­меры пазухи варьируют. Пазуха имеет четыре стенки. Передняя представлена надбровными дугами, задняя (тонкая) является одновременно стенкой перед­ней черепной ямки, нижняя — верхней стенкой глазницы и граничит на неболь­шом протяжении с ячейками решетчатой кости и полостью носа, внутренняя — перегородкой (seplum sinuum fronlalium). разделяющей пазуху на две, часто не­равные, половины. Открывается лобная пазуха в средний носовой ход отверсти­ем пазухи (aperlura sinus frontalis). У но­ворожденных лобная пазуха отсутству­ет. Формируется она обычно к 2—3 го­дам.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoida-lis) расположена в теле клиновидной кос­ти, имеет верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю и латеральную стенки. Пере­городкой, которая является медиальной стенкой, пазуха разделена на левую и правую половины. Верхнюю стенку со­ставляет дно турецкого седла. К ней сверху прилегает часть лобной доли моз­га, гипофиз, а кпереди от него — пере­крест зрительных нервов. Нижняя стен­ка составляет свод носовой части глотки и полости носа. Передняя стенка обра­щена к полости носа. В передней стенке пазухи расположено выводное отвер­стие, ведущее в верхний носовой ход. Задняя стенка наиболее толстая, грани­чит с задней черепной ямкой и переходит в базилярную часть затылочной кости. Латеральная стенка пазухи является бо­ковой стенкой тела клиновидной кости, где прикрепляются большие крылья. Она граничит с внутренней сонной артерией и пещеристой пазухой, в боковой стенке которой проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, а также первая ветвь тройничного нерва. Сосед­ство клиновидной пазухи с такими важ-

ними образованиями объясняет те ос­ложнения, которые могут возникать при воспалительных процессах в ней.

Пазухи решетчатой кости (sinus eth-moidalcs) представляют собой многочис­ленные полости неправильной формы, называемые ячейками, которые образу­ют решетчатый лабиринт. Ячейки рас­положены по обе стороны перпендику­лярной пластинки. Различают передние (cellulae anteriores), средние (celluiae mediae) и задние (cellulae posteriores) ячейки. Латерально пазухи граничат с медиальной стенкой глазницы. Медиаль­ная стенка является латеральной стен­кой полости носа. Сверху ячейки приле­гают к передней черепной ямке, от которой отделены тонкой костной стен­кой, снизу — к телу верхней челюсти. Передние и средние ячейки решетчатой кости открываются в средний носовой ход, задние — в верхний.

Основной артерией, кровоснабжаю­тси полость носа, является клиновидно-небная артерия (а. sphenopalatina) -ветвь а. maxillaris. Она дает носовые ветви к боковой стенке носа, перегородке и ко всем околоносовым пазухам. Вкровоснабжении полости носа принимают также участие передние и задние решетчатые артерии, являющие­ся ветвями глазной артерии. Вены, со­провождающие артерии, образуют спле­тения. Венозный отток осуществляется в глазную и лицевую вены.

Особенностью кровоснабжения полос­ти носа является образованное в слизис­той оболочке передней трети полости густое сосудистое сплетение, наличием которого объясняются носовые кровоте­чения. Это место получило название кро­воточивой зоны носа.

Лимфоотток из передних отде­лов носа осуществляется в поднижнече-люстные, из средних и задних отделов — в глубокие шейные лимфатические узлы.

В полости носа различают обонятель­ную иннервацию и общую (чувст­вительную и секреторную). Чувствитель­ная иннервация осуществляется первой (п. ophthalmicus) и второй (п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Отходящие от первой ветви тройничного нерва пе­редний и задний решетчатые нервы (пп.

ethmoidalis anterior et posterior) иннер-вируют боковые отделы и свод полости носа. Внутренние носовые ветви под­глазничного нерва (гг. nasales interni п. infraorbitalis) иннервируют передние отделы полости носа. От крылонебного узла отходят задние носовые ветви (гг. nasales posteriores). В составе этих вет­вей находятся секреторные волокна. Но-сонебный нерв (п. nasopalatinus) иннер-вирует перегородку носа.

Область рта (regio oralis)

Границы. Область рта сверху огра­ничена горизонтальной линией, прове­денной через основание перегородки но­са, снизу — горизонтальной линией, про­веденной по подбородочно-губной склад­ке^ с боков — носогубньши складками. Эта область делится на область губ и по­лость рта. В последней при сомкнутых зубах выделяют два отдела; преддверие рта (vestibulum oris) и собственно по­лость рта (cavitas oris propria).

Ротовую щель (rima oris) замыкают верхняя и нижняя губы. Они представ­ляют собой мягкие складки, покрытые изнутри слизистой оболочкой, снаружи кожей, и содержащие в своей толще мышечный слой.

Слои. Кожа губ тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез и переходит в слизистую оболоч­ку, которая, заворачиваясь на заднюю поверхность губ, продолжается на об­ласть щек и десны. При переходе сли­зистой оболочки губ на альвеолярные отростки по средней линии образуются уздечки (frenuli labii superioris et infe-rioris).

Подкожная клетчатка развита слабо, что обусловливает плотное сращение ко­жи с подлежащим мышечным слоем. Мышечный слой губ состоит из круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. Между мышечным слоем и слизис­той оболочкой губ находится подслизи-стая рыхлая клетчатка, в которой рас­полагаются слизистые железы, сосуды и нервы.

Кровоснабжение осуществля­ется ветвями лицевой артерии — верх­ней и нижней артериями губ (аа. labialis

superior et inferior), а также веточками аа. infraorbitalis et mentalis. Обычно верхние и нижние артерии правой и ле­вой стороны губ по средней линии соединя­ются и образуют замкнутое кольцо. Опе­рации в области губ очень кровоточивы. Вены губ сопровождают одноименные артерии. Они образуют густую сеть с множеством анастомозов, впадают, глав­ным образом, в лицевую вену и играют важную роль в возникновении тромбозов и тромбофлебитов на лице.

Чувствительная иннервация ко­жи и слизистой оболочки губ осущест­вляется от второй (верхняя губа) и третьей ветвей тройничного нерва (ниж­няя губа}. Мышцы губ иинервируются лицевым нервом (гг. buccalis et margi-nalis mandibulae).

Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные лимфатические узлы, а также в щечные. Кроме того, от средней трети нижней губы лимфоотток происходит непосред­ственно в подбородочные лимфатиче­ские узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко анастомозируют между собой. Это следует учитывать при операции по поводу рака нижней губы — удалении поднижнечелюстных, подборо­дочных лимфатических узлов и слюн­ных желез с обеих сторон (операция Банаха).

Преддверие рта (vestibulum oris) пред ставляет собой щелевидное простран­ство, которое находится между губами и щеками, с одной стороны, и зубами и деснами — с другой. При сомкнутых зу­бах оно отделено от собственно полости рта и сообщается только межзубными промежутками и пространством позади третьего большого коренного зуба. При контрактуре височно-нижнечелюстного сустава, когда нижняя челюсть непо­движна, это пространство используется для введения пищи.

В местах перехода слизистой оболочки губ и щек на альвеолярные отростки сверху и снизу образуются своды.пред­дверия рта (formix superior et fornix in-ferior), а образованная ими складка сли­зистой оболочки получила название пе­реходной складки преддверия. Верхний свод расположен обычно ниже верхне-

челюстной пазухи, что важно знать при операции по поводу синусита.

В преддверие рта открываются прото­ки малых слюнных желез (щечных и губ­ных), а также по одному протоку около­ушной железы с каждой стороны. Около­ушный проток (ductus parotideus) откры­вается напротив верхнего второго боль­шого коренного зуба на небольшом воз­вышении слизистой оболочки щеки — сосочке околоушной железы.

Собственно полость рта (cavitas oris propria) при закрытом рте имеет вид узкой щели, сверху образованной твер­дым небом, переходящим кзади в мягкое, спереди и с боков — зубами, деснами и альвеолярными отростками челюстей, снизу — языком и диафрагмой рта. С ро­товой частью глотки (pars oralis pharyn-geus) полость рта сообщается с помощью зева (fauces).

Твердое небо (palatum durum) образу­ют сросшиеся но средней линии небные отростки верхней челюсти и горизон­тальные пластинки небных костей, по­крытые слизистой оболочкой. Это сраще­ние образует шов (raphe palati), у перед­него конца которого находятся попереч­ные небные складки (plicae palatinae transversae). Твердое небо, изогнутое вы­пуклостью кверху, образует свод. Форма свода варьирует, и небо может быть вы­соким и узким или низким и широким. До появления зубов свод выражен слабо и небо обычно плоское.

Слои твердого неба представлены слизистой оболочкой с железами, над­костницей и костью. Слизистая оболочка в переднем отделе неба образует не­сколько (2—6) поперечных складок, а в области резцового отверстия — возвы­шение в виде резцового сосочка. Задний отдел твердого неба гладкий. Слизистая оболочка почти на всем протяжении твердого неба прочно сращена с надкост­ницей, так как подслизистой основы здесь нет. Кроме того, между надкостницей и слизистой оболочкой находятся слизи­стые и слизистослюнные железы, а так­же соединительная ткань, плотно соеди­няющая слизистую оболочку с надкост­ницей и костью. В боковых отделах неба на границе с альвеолярным отростком, а также на месте перехода в мягкое небо

железистый слой достигает наибольшей толщины и слизистая оболочка легко отделяется от подслизиетой основы.

Мягкое небо (palatum molle) является непосредственным продолжением твер­дого неба и представляет собой мышеч­ное образование с фиброзной основой (небный апоневроз), покрыто с обеих сторон слизистой оболочкой с рыхлой подслизиетой основой и скоплением сли­зистых желез (рис. 36).

Мягкое небо образуют следующие мышцы: мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini), мыш­ца, поднимающая небную занавеску (т. levator veli palatini), небно-глоточная (m. palatopharyngeus) и небно-язычная мышцы (т. palatoglossus), а также мыш­ца язычка (m. uvulae). Границей между полостью рта и глоткой является зев (fauces), Он ограничен задним краем мягкого неба, которое по бокам перехо­дит в небные дужки — переднюю небно-язычную (arcus palatoglossus) и заднюю небно-глоточную (arcus palatopharyn-geus), небным язычком (uvula palatina), а снизу — корнем языка (radix linguae).

Между небными дужками располага­ются небные миндалины, которые отде­лены от боковой стенки глотки рыхлой клетчаткой. Поверхность миндалин не­ровная, имеет ямки. Со стороны полости рта они покрыты слизистой оболочкой, которая заходит в миндаликовые крипты (бухты). Строение небных миндалин способствует задержке патогенных мик­роорганизмов и развитию воспалитель­ного процесса, принимающего часто хро­нический характер (хронический тон­зиллит).

Небные миндалины вместе с глоточ­ной, язычной и трубными миндалинами образуют лимфатическое глоточное коль­цо (кольцо Пирогова — Вальдейера).

Кровоснабжение миндалин осуществляется восходящими глоточной (из наружной сонной артерии) и небной (из лицевой артерии) артериями и ни­сходящей небной артерией (из верхне­челюстной артерии).

Кровоснабжение твердого и мягкого неба осуществляется большой (а. palati-na major) и малыми небными артериями (аа. palatinae minores), являющимися

ветвями нисходящей небной артерии, а также восходящей глоточной артерией. Передний участок твердого неба крово­снабжается резцовой артерией. Веноз­ный отток совершается в одноименные вены, впадающие в крыловидное и гло­точное венозные сплетения.

Лимфоотток происходит в лим­фатические узлы глотки и глубокие лим­фатические узлы шеи.

Иннервация твердого и мягкого неба обеспечивается большим небным (п. palatinus major) и носонебным (п. па-sopalatinus) нервами, происходящими от п. maxillaris. Все мышцы мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску, иннервируются от глоточного сплетения (plexus pharynge-us), iii. tensor veli palatini — от нижне­челюстного нерва.

Дно полости рта расположено между подъязычной костью и нижней челюстью (рис. 37}, образовано языком и мышца­ми, входящими в его состав: подбородоч-но-язычной (m. genioglossus), шилоязыч-ной (т. styloglossus), подъязычно-языч­ной (т. hyoglossus) и диафрагмой рта. Ее образует челюстно-подъязычная мыш­ца {m. mylohyoideus).

Над диафрагмой рта расположена подборедочно-подъязычная мышца (т. geniohyoideus), а под диафрагмой — двубрюшная (т. digastricus) и шило-подъязычная (т. stylohyoideus) мышцы.

Под слизистой оболочкой дна полости рта, мышцами и органами, расположен­ными здесь находятся клетчаточпые пространства.

Боковые клетчаточные про­странства дна полости рта ограни­чены изнутри языком, снаружи — ниж­ней челюстью. В них залегают окружен­ные клетчаткой подъязычные слюнные железы (gl. sublingualis) с большими вы­водными протоками (ductus sublingualis major). Они начинаются на внутренней поверхности желез и направляются до подъязычного сосочка (caruncula sublin-gualis), где открываются вместе с вывод­ными протоками поднижнечелюстных желез. От отдельных долек подъязычной железы отходит 18—20 малых подъ­язычных протоков (ductus sublinguales

minores). Они открываются в полость рта вдоль ptica sublingualis.

Внутренний межмышеч­
ный промежуток — непарное об
разование, находится между двумя под-
бород очно-язычными мышцами. Н а
ружные межмышечные про
м е ж у т к и парные образования

между подбородочно-язычной и подъ­язычно-язычной мышцами. Эти клетча­точные промежутки располагаются над диафрагмой рта. Под диафрагмой рас­положено парное поднижнечелю-стноеклетчаточное прост-р а н с тв о, в котором находятся под-нижнечелюстные слюнные железы, и не­парный нижний межмышеч­ный промежуток между челюст-но-подъязычной мышцей и передними брюшками двубрюшных мышц.

Гнойные процессы, возникающие в межмышечных клетчаточных простран­ствах, могут распространяться в преде­лах дна полости рта, а также переходить

на соседние области — в окологлоточное пространство (но ходу языкоглоточного нерва и шилоязычной мышцы), глубо­кую область лица (по ходу язычного нерва), надподъязычную область (но хо­ду подъязычного нерва и язычных сосу­дов).

Язык (Ungua s. glossa) представляет собой мышечный орган, в котором разли­чают корень (radix linguae), тело (corpus lingnae), верхушку (арех linguae), две поверхности — верхнюю, или спинку языка (dorsum linguae), и нижнюю по­верхность (facies inferior iinguae). Обе поверхности соединяются краями языка (margo linguae) (рис. 38).

На спинке языка по сагиттальной ли­нии расположена срединная борозда (sulcus medianus linguaft). В толще языка соответственно этой борозде вертикаль­но проходит узкая соединительно-тканная пластинка — перегородка языка (septum Imguae), делящая язык на две почти сим­метричные половины. На спинке языка, между телом и корнем, поперечно рас­полагается неглубокая пограничная бо­розда (sulcus terminalis), имеющая фор­му угла, открытого кпереди, или латин­ской буквы V. У вершины этого угла находится слепое отверстие (foramen caecum) — остаток редуцированного щитоязычного протока (ductus thyreoglo-ssus). При незаращении этого протока наблюдаются срединные кисты и свищи шеи, требующие хирургического лече­ния.

Слизистая оболочка покрывает язык сверху и с боков на всем его протяжении, а снизу только в области тела и кончика. Кзади от пограничной линии слизистая оболочка спинки языка имеет узловатый вид, так как содержит большое количе­ство лимфатических фолликулов, благо­даря которым называется язычной мин­далиной (tonsilla lingualis). Кзади от язычной миндалины слизистая оболочка корня языка переходит на переднюю поверхность надгортанника и образует три складки: среднюю (plica glossoepi-glottica mediana) и две боковые (plicae glossoepiglotticae laterales), между кото­рыми расположено два углубления (val-leculae epiglotticae). В эти углубления чаще всего попадают инородные тела.

Кпереди от пограничной борозды спин­ка языка покрыта сосочками, что обу­словливает его шероховатость. В зависи­мости от формы и строения различают нитевидные (papillae filiformes), грибо­видные (рарШае fungiformes), конусо­видные (papillae conicae), желобовидные (papillae vallatae) и листовидные сосочки (рарШае foliatae).

В различных отделах слизистой обо­лочки языка открываются выводные протоки слизистых, серозных и слюнных желез.

Основу языка составляют собствен­ные и скелетные мышцы. Мышечные пучки собственных мышц взаимопере-крещиваются в разных направлениях. В зависимости от направления этих пуч­ков различают верхнюю и нижнюю про­дольные (mm. longitudinalis superior et inferior), поперечную (m. transversus lin-guae) и вертикальную мышцы языка (m. verticalis linguae). К скелетным мыш­цам языка относятся подбородочно-язычная (самая мощная мышца языка), подъязычно-язычная, хрящеязычная (т. chondroglossus) и шилоязычная (т. sty-loglossus) мышцы.

Кроме слизистой оболочки язык окру­жен апоневрозом, который представляет собой сухожильные пучки собственных мышц и соединительную ткань подсли-зистой основы.

Кровоснабжение. Основной ар­терией языка является язычная арте­рия — ветвь а. carotis externa. Проходя через пироговский треугольник, она рас­полагается под подъязычно-язычной мышцей кнаружи от m. genioglossus. Под названием а. profunda linguae (глу­бокая артерия языка) она продолжается к кончику языка между m. genioglossus и т. longitudinalis inierior. На своем пути а. profunda linguae отдает много­численные ветви к спинке языка — гг. dorsales linguae.

Кроме язычной артерии в кровоснаб­жении языка принимают участие ветви восходящих небной и глоточной артерий. Разветвления артериальных сосудов в толще языка располагаются обычно вдоль мышечных волокон. Между сосу­дами правой и левой половины имеются многочисленные анастомозы, и поэтому односторонняя перевязка язычной арте­рии при кровотечениях из языка не всегда достигает успеха.

Венозный отток от языка происходит по язычной вене (v. lingualis), которая впадает во внутреннюю яремную или в лицевую вену.

Лимфоотток от языка осущест­вляется по поверхностным лимфатиче­ским сосудам, расположенным в сли­зистой оболочке, и глубоким — в мыш­цах языка. Поверхностные лимфати­ческие сосуды обеих половин языка сое­диняются между собой, глубокие же ана стомозов не образуют — препятствует перегородка языка.

Лимфатические сосуды впадают в подбородочные, поднижнечелюстные, за­глоточные узлы и глубокие лимфати­ческие узлы шеи.

Иннервация языка осуществля­ется из нескольких источников. Двига­тельным нервом для мышц языка явля­ется подъязычный нерв (п. hypoglossus). Чувствительными нервами слизистой оболочки кончика и тела языка, воспри­нимающими боль, температуру и так­тильные ощущения, является язычный нерв — ветвь п. mandibularis (третьей ветви п. trigeminus). Язычные ветви язы-коглоточного нерва (п. glossopharyngeus) иннервируют слизистую оболочку корня языка. Небольшой участок слизистой

оболочки языка, прилегающий к надгор­таннику, иннервируется веточками верх­него гортанного нерва (п. laryngeus su-perior), являющегося ветвью блуждаю­щего нерва. Нервом специфической вку­совой чувствительности для передних двух третей языка является барабанная струна (chorda tympani) — ветвь проме­жуточного нерва (п. inlermedius), для задней трети — языкоглоточный нерв.

Восприятие вкусовых ощущений на поверхности языка различно и имеет свою локализацию: вкус горького лучше воспринимают задние отделы языка в об­ласти желобовидных сосочков, ощуще­ние сладкого воспринимает передняя треть языка, верхняя поверхность языка реагирует на соленое, боковые поверх­ности — на кислее.

Эти данные используют в практиче­ской медицине для диагностики пораже­ний различных отделов языка.

Боковая область лица (regio facialis lateralis)

Боковая область лица представлена тре­мя областями: щечной, околоуш но-жева­тельной и глубокой.

Щечная область (regio buccalis). Границ ы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу — ниж­ним краем тела нижней челюсти, спере­ди — носогубной и посещенной складка­ми, сзади — передним краем жеватель­ной мышцы.

Слои. Кожа тонкая, легко смещает­ся, содержит большое количество саль­ных и потовых желез. Подкожная клет­чатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выражена. К ней примыкает жи­ровое тело щеки (corpus adiposum buc-сае), которое представляет собой жиро­вое скопление, заключенное в плотную фасциальную капсулу. Жировое тело щеки располагается между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височ­ный, глазничный и крылонебный отрост­ки, которые продолжаются в соответст­вующие области. Воспалительные про­цессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области.

Б подкожной клетчатке располагаются в несколько слоев мимические мышцы.

Следующим слоем является щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyn-gea), которая покрывает щечную мышцу (m. buccinator). Через последнюю прохо­дит выводной проток околоушной слюн­ной железы. С внутренней стороны щеч­ная мышца выстлана слизистой оболоч­кой, являющейся продолжением слизи­стой оболочки преддверия рта. В ней находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой же­лезы.

Кровоснабжение щечной об­ласти осуществляется лицевой артерией, которая проходит в толще подкожной клетчатки у переднего края жевательной мышцы. Лицевая артерия соединяется с поперечной (а. transversa faciei), щеч­ной (а. buccalis) и подглазничной арте­риями лица (а. infraorbitalis), которые также кровоснабжают щечную область.

Венозный отток осуществляет лицевая и занижнечелюстная (v. retromandibula-ris) вены. Они соединяются с крыловид­ным венозным сплетением (plexus veno-sus pterygoideus) и глоточными венами.

Лимфоотток осуществляется в щечные, под нижнечелюстные, околоуш­ные, шейные лимфатические узлы.

Иннервация. Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подглазничный (п. infraorbitalis}, щечный (п. buccalis) и подбородочный fn. mentalis). Двигатель­ную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимиче­ские мышцы, подходя к ним из глубины, что необходимо учитывать при опера­тивных вмешательствах в этой области.

Околоушно-жевательная область име­ет следующие границы: сверху — скуловая дуга, снизу — нижний край нижней челюсти, спереди — передний край жевательной мышцы, сзади — зад­ний край ветви нижней челюсти, грани­чащий с зачелюстной ямкой (рис. 39),

Слои. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и прониза­на соединительно-тканными тяжами, ко­торые связывают кожу с собственной фасцией, представляющей плотную со-

единительно-тканную пластинку. Окру­жая околоушную железу, она образует fascia parotidea, окружая в виде футляра жевательную мышцу — fascia masseteri-са. Собственная фасция образует капсу­лу жирового тела щеки.

Околоушная железа (glandula раго-tis) — самая большая из слюнных желез, расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем.

Зачелюстпая ямка (fossa retromandi-bularis} ограничена спереди ветвью ниж­ней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, сзади — сосцевидным отрост­ком, началом грудино-ключично-сосце­видной мышцы и задним брюшком дву­брюшной мышцы, сверху — наружным слуховым проходом. В этой ямке кроме околоушной железы располагаются со­суды, нервы и окружающая их клет­чатка.

Околоушная железа выходит за преде­лы зачелюстной ямки. Передний край ее располагается поверх заднего отдела же­вательной мышцы и иногда образует добавочную железу, задний достигает грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

•10

верхний прилегает к наружному слухо­вому проходу, нижний доходит до угла нижней челюсти, глоточный отросток железы отходит от глубокой ее части и направляется к боковой стенке глотки, примыкая к сосудам и нервам, располо­женным в окологлоточном пространстве. Собственная фасция око­лоушной железы (fascia paroti-dea) не только окружает железу, обра­зуя для нее фасциальную капсулу, но дает отростки, проникающие в толщу железы между ее дольками. Фасция утолщена на наружной поверхности же­лезы и на примыкающей к ветви нижней челюсти и жевательной мышце, а также в заднем отделе и на нижней поверхнос­ти. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, приле­гающей к наружному слуховому прохо­ду, а также с медиальной стороны в об­ласти глоточного отростка, где ложе око­лоушной железы сообщается с окологло­точным пространством. Последнее об­стоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной же­лезы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите и переход гнойно-вос­палительного процесса из полости на­ружного и среднего уха на железу.

Выводной проток около­ушной железы (ductus parotideus) расположен в горизонтальном направле­нии параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом пово­рачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой обо­лочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами. Выводной проток очень измен­чив по своей форме и положению (пря­мой, нисходящий, восходящий, S-образ-ный, коленчатый, двойной), что необхо­димо учитывать при зондировании и опе­ративных вмешательствах на нем. Прое­цируется выводной проток по линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа или углу рта.

В толще околоушной железы на раз­личной глубине и в различных направ­лениях проходят наружная сонная арте-

рия и ее конечные ветви, занижнече-люстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также глубокие и поверхност­ные околоушные лимфатические узлы.

Глубокая область лица (межчелюст­ная область по Н. И. Пирогову) стано­вится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги (рис. 40).

Границы. Область представляет собой пространство, ограниченное с на­ружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней — бугром верхней челюсти, с медиальной — кры­ловидным отростком клиновидной кости, сверху — основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные (mm. pterygoideus lateralis et medialis) и височная мышцы (m. temporalis) у места ее прикрепления к венечному отростку нижней челюсти. Каждая крыловидная мышца окружена тонкой фасциальной пластинкой. Кроме того, между крыловидными мышцами рас­полагается соединительно-тканная пла­стинка — межкрыловидная фасция или межкрыловидный апоневроз, отделяю­щий мышцы одну от другой.

В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных проме­жутка: височно-крыловидный (inlerstiti-um temporopterygoideum) и межкрыло­видный (interstitium interpterygoideum). Височно-крыловидный промежуток рас­полагается между латеральной крыло­видной и височной мышцами и имеет вид сагиттальной щели, межкрыловид­ный — между латеральной и медиаль­ной крыловидными мышцами в виде тре­угольной щели. Оба промежутка выпол­нены рыхлой соединительной тканью, которая не только сообщает их между собой, но и в разных направлениях пере­ходит в другие отделы (височную об­ласть, крылонебную ямку, в область жи­рового тела щеки и т. п.).

Височно-крыловидный промежуток сообщается с жировым телом щеки и с крылонебной ямкой, а посредством круг лого отверстия — с полостью черепа. С полостью глазницы височно-крыловид ный промежуток сообщается через ниж

нюю глазничную щель (fissura orhilalis inferior), с полостью носа — через кли-нонебное отверстие (foramen sphenopa-latinum} и с полостью рта — через неб­ный канал (canalis palatinus). В височно-крыловидном промежутке находятся главным образом сосуды; верхнечелюст­ная артерия с ее ветвями и многочислен­ные вены, образующие крыловидное ве­нозное сплетение.

Дата добавления: 2015-07-10