ЗАДАЧА № 21

Мальчик Г., 1 суток жизни, находится в родильном доме.

1. 1/ DS:ГБН. С большой вероятностью несовместимость по Rh фактору.

2. уровень Б. Пуповинной крови в норме =26-34 мкмоль/л, а у ребёнка 105 мкмоль/л -является абсолютным показанием к ЗПК.

3. надо определить группу крови и Rh принадлежность ребёнка.

4. в общем анализе крови можно ожидать - анемию, ретикулоцитоз

5. на УЗИ -увеличение печени и селезенки, снижение их эхогенности,

6. Патогенез - скорее всего предыдущая беременность была Rh+ плодом, в результате чего произошла сенсибилизация Rh- крови матери D-антигеном Rh+ плода. И настоящая беременность судя по клинике тоже Rh+ плодом и к его Эр. в крови матери вырабатываются АТ класса IgG которые проникая через плаценту вызывают гемолиз Эр. ребёнка. (для переливания группу кр-и. ребёнка Rh

7. Особ-ти обмена б/р у н/р: а) повыш. образов-е б/р, укороч. продолж-ть жизни эритр. и Нв, неэффек-ть эритропоэза, катабол. направл-ть ОВ;б) сниж. f-ная способ-ть печ(сниж. захват б/р-на гепатоцитами(гц), низк. акт-ть глюкуронилтрансфер, уридиндин- фосфоглюкозодегидрогеназы, сниж. способ-ть экскреции б/р гц-тами) в)Увел. поступл. НБ из киш-ка в кр.

8. А. Консервативное лечение: 1). Очистительная клизма или свечи с глицерином в первые часы жизни приводят к раннему отхождению мекония, содержащего до 100-200 мг билирубина (в крови в это время содержится 10-15 мг билирубина). Эффективность назначения внутрь адсорбентов (активированного угля, аллохола и др.), 12,5 % растворов сульфата магния, ксилита, сорбита не доказана. Холестирамин для связывания билирубина в кишечнике в последние годы не используют, т.к. этот препарат способствует развитию ацидоза.

2). Стандартные иммуноглобулины (пентаглобулин и др.) внутривенно в дозе 0,5 г/кг массы тела как только поставлен диагноз, возможно повторное введение в той же дозе через 2 суток. Такая терапия снижает потребность в ЗПК, длительность фототерапии, потребность в гемотрансфузиях при поздней анемии после перенесенной ГБН.

3). Фототерапия проводится после ЗПК в течение первых 1-2 суток жизни, при которой происходит фотоокисление НБ с образованием водорастворимых биливердина, дипирролов, монопирролов, нетоксичных фотоизомеров (превращение Z-изомеров в Е-изомеры – фотобилирубин, люмибилирубин), котрые выводятся с мочой и калом.

Б.Оперативное лечение:

1). Заменное переливание крови (ОЗПК) через пупочную вену, показанием к которому является:

 гипербилирубинемия в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л;

 высокий почасовой прирост билирубина – более 6,8 мкмоль/л/ч).

 ранняя анемия – снижение уровня Hb до149 г/л;

 желтуха при рождении;

 гепатоспленомегалия;

 гипербилирубинемия более 342 мкмоль/л;

 гипербилирубинемия у недоношенных и из группы риска по ядерной желтухе более 171 мкмоль/л;

ОЗПК проводится резус-отрицательной одногруппной с ребѐнком донорской плазмой и эритроцитарной массой (2-3 дневной консервации) в количестве 160-170 мл/кг (2 объѐма ОЦК). После ЗПК уровень билирубина снижается обычно на 50 %. Применение свежезамороженной (дважды отмытой) эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП) в 2 раза повышает риск передачи вирусных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, ЦМВ и др.). До и сразу после ЗПК необходимо определить уровень билирубина. После ЗПК – анализ мочи, а через 1-2 ч – определить уровень гликемии. Показанием для повторного ЗПК является темп прироста НБ более 6 мкмоль/л/ч спустя 12 часов после первого ЗПК. В течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – ампициллин или др.

2). Гемосорбция и плазмаферез проводятся по тем же показаниям, что и ЗПК.

Дата добавления: 2015-07-10