Пациент в депрессии

Пациент, которому тогда было 68 лет, обратился ко мне через несколько месяцев после смерти своей жены. Хотя жена болела уже довольно продолжительное время, ее смерть в возрасте 62 лет от апоплексического удара явилась для пациента неожиданностью. Я консультировала жену пациента на протяжении продолжительного времени до достижения ею 58 лет по поводу депрессии, которой она периодически страдала. В тот период я время от времени встречалась с ее мужем, и он показался мне человеком энергичным, уравновешенным, жизнерадостным и общительным. Будучи, можно сказать, семейным терапевтом для этих людей, я контактировала с пациентом после смерти его жены посредством переписки и изредка телефонных разговоров. В первые недели после печального события он демонстрировал адекватную реакцию печали, хотя его жалобы на ошибки врачей, якобы допущенные при лечении его жены, казались мне не вполне обоснованными.

Благодаря многолетним контактам с этой семьей (однажды за консультацией в связи с кризисом подросткового возраста ко мне обращалась и их младшая дочь) у меня с самого начала установились прочные терапевтические отношения с пациентом. Так что уже на первой сессии мне удалось приступить к анализу проблемы. Через несколько недель после смерти жены пациент сам обратил внимание на то, что он изолировал себя от внешнего мира, прекратив все свои дела, какими занимался прежде. Теперь он все время проводил в своей квартире, которую покидал лишь для того, чтобы купить самое необходимое. Большей частью он неподвижно сидел, погруженный в воспоминания о прошлом. Чаще всего он рисовал в своем воображении события последних недель перед смертью жены. Его преследовала мысль, что жену можно было бы спасти, если бы отношение врачей к нейрохирургическому вмешательству не было столь скептическим.

Все, что на протяжении последних лет их совместной жизни радовало его, казалось теперь безвозвратно потерянным, жизнь потеряла для него всякий смысл. Лидером в супружеской паре все считали его, теперь же ему казалось, что без поддержки жены ему не справиться с повседневными делами. И это несмотря на то, что в последние годы, когда его жена заболела, и у него после выхода на пенсию появилось больше свободного времени, он активно занимался всеми делами по домашнему хозяйству. Теперь ему казалось, однако, что это жена придавала смысл его жизни, что она была надежным, общительным, всеми любимым человеком, и по этой причине их обоих часто посещали друзья. Пациент чувствовал, что его теперешнее состояние напоминает те депрессивные состояния, которые прежде испытывала его жена. Он понимал, что подобными самообвинениями снижает самооценку, но не мог избавиться от них. Особенно огорчала пациента неожиданно происшедшая ссора с младшей дочерью. Его отношения со старшей дочерью никогда не были особенно хорошими, и смерть матери ничего не изменила в этом отношении. К тому же она жила в другой части страны, что также не благоприятствовало установлению более тесных отношений. Но младшая дочь с давних пор явно была его любимицей. Ее сильная привязанность к нему продолжалась вплоть до ее поступления в институт. Определенное отчуждение между ними произошло после того, как дочь вышла замуж, и пациент обнаружил, что зять относится к нему довольно прохладно, даже отрицательно. После смерти матери дочь и зять высказали пожелание получить свою долю наследства, чтобы купить свой собственный дом. Но в брачном контракте между матерью и отцом указывалось, что после смерти одного из супругов, другой получает право на владение всем имуществом, в том числе и маленьким домиком в Тоскане, который они очень любили. Именно это и вызвало неудовольствие дочери, которая надеялась, что сможет проводить там со своей семьей много времени. Но пациента расстроили не столько материальные претензии дочери, сколько ее резкий тон и отстраненная позиция.

В ответ на вопрос, почему он сам отказывается от контактов со своей весьма уже пожилой (на 10 лет его старше) сестрой, отношения с которой прежде у него были теплыми, пациент неожиданно принялся упрекать ее. Он всегда чувствовал, что сестра стремится занять доминирующее положение в их отношениях. После смерти их матери, которая умерла молодой, сестра выполняла, так сказать, материнские функции. Он всегда завидовал своей сестре, ее уверенности в себе, а позже ее успехам в коммерческой деятельности.

На первых трех сессиях было собрано много информации, касающейся субъективного восприятия проблемы пациентом, что позволило перейти к анализу проблемы. В его высказываниях наряду с печалью, вызванной потерей жены, большое место занимали также жалобы на родственников, прежде всего на младшую дочь и старшую сестру. Все они были в той или иной степени виноваты в том, что жизнь его сложилась неудачно, а теперь, после смерти жены, потеряла смысл. Кроме того он осуждал себя за повышенную восприимчивость к болезням.

Совместно осуществленный анализ проблемы содержал следующие положения.

О теперешнем состоянии пациента в анализе проблемы было сказано, что он находится в депрессивном состоянии, которое с учетом таких показателей как нарушение сна и аппетита, можно было охарактеризовать как депрессивный синдром. Психотерапевт объяснил пациенту, что этот биологический компонент депрессии обусловлен "нарушениями обмена веществ в мозгу". Он указал, что исправить ситуацию можно с помощью приема медикаментов -антидепрессантов. Причиной его теперешнего состояния явилась реакция печали, которая все больше приобретала черты патологической, выражаясь в самоупреках и низкой самооценке. История жизни пациента способствовала формированию у него неприязненного отношения к женщинам. Он полагал также, что его старшая сестра им помыкала. Позиция младшей дочери оживила в нем чувство соперничества, существовавшее в отношениях с сестрой.

Функциональное значение его затянувшейся печали заключалось в том, что он надеялся на более заботливое отношение к себе со стороны младшей дочери, продиктованное чувством вины (на старшую дочь он не надеялся). Но надежды пациента не сбывались, и его депрессивное состояние все более усиливалось.

На четвертой психотерапевтической сессии мы попытались перейти от понимания нами проблемы к ее определению, сделанному в таких словах, какие позволили бы пациенту принять это определение как свое собственное. "Смерть моей жены лишила меня важной роли, которая прежде двала мне возможность относиться к себе с уважением. Я надеялся на поддержку младшей дочери, но она отказала мне в этом и даже предъявила определенные требования, что причинило мне боль. Я в очередной раз в своей жизни почувствовал несправедливое отношение к себе. Такое уже было в моих отношениях со старшей сестрой, а перед этим с матерью".

Затем последовала психотерапевтическая постановка цели: "В своих воспоминаниях о своей умершей жене я должен смотреть на прошлое более реалистично. Это облегчит мне обретение независимости от нее. Я должен освободиться от мыслей о разочарованиях и болезнях. Мне следует самостоятельно предпринять нечто такое, что позволило бы мне поверить в свои способности".

Я разработала план психотерапии, который предусматривал на первом этапе последовательно осуществляемую работу с печалью* [*Работа печали (Trauerarbeit) — термин, введенный З. Фрейдом. Страдающий от потери (близкого человека и т.п.) пациент в ходе “работы печали” постепенно свыкается с новой жизненной ситуацией. — Прим. переводчика. ], что должно было создать у пациента реалистическую картину его отношений с женой, которые временами были весьма неоднозначными. Следовало также проверить гипотезу, согласно которой усиливавшееся вдруг озлобление в отношении матери и сестры было вызвано, в соответствии с психодинамической трактовкой, сдвигом разочарования и злости на жену, после смерти которой он почувствовал себя брошенным на произвол судьбы. Пациент, однако, не выразил согласия провести работу, касающуюся соперничества между братом и сестрой. Мое обращение к зрелым элементам "Я" пациента и совместный с ним когнитивный анализ восприятия им поведения дочери оказались более успешными. Предстояло также восстановить его способности к общению, которые в свое время позволили ему создать хорошие отношения со многими людьми и поддерживать их. В план психотерапии были включены также приемы, способствующие активизации сознания, а также меры поддержки.

Последующие примерно 10 психотерапевтических сессий были посвящены проработке проблемы. В их ходе пациент постепенно избавлялся от мыслей, что врачи могли спасти его жену, если бы только того пожелали. С помощью антидепрессантов за несколько недель удалось существенно уменьшить испытывавшуюся пациентом напряженность. Его сон улучшился, он снова был способен проявлять усиленный интерес к событиям, происходящим во внешнем мире. Его тлеющему конфликту с дочерью была дана следующая трактовка: поведение дочери обусловлено ее отдалением от матери и от него, отца. И когда несколько недель спустя дочь позвонила и поговорила с ним, пусть и в некоторой степени отчужденно, пациент почувствовал себя не достойным сожаления покинутым вдовцом, а дедушкой, членом семьи, не имеющим уже претензий к своей дочери. По делу о наследстве состоялось несколько слушаний с участием дочери, и пациент заранее готовился к ним с моей помощью, что позволило ему со знанием дела отстаивать свои права, не обвиняя при этом дочь и зятя. Он был очень удивлен, получив вскоре приглашение в дом дочери, где ему сообщили о рождении второго внука. В результате отношение пациента к дочери и зятю изменилось к лучшему. Он возобновил также посещения своей сестры (она была на 10 лет старше его и ко времени возобновления посещений ее здоровье серьезно пошатнулось). Пациент смог провести различие между доминировавшей над ним с материнскими замашками сестрой его детства, которую он в определенном смысле по-прежнему боялся, и этой старой, одинокой, слабой женщиной, нуждающейся в его материальной поддержке.

Особенно воодушевило пациента предложение принять участие в работе одного социально-церковного объединения. Ему была поручена организация встреч пожилых людей одного из районов. Регулярные заседания и обсуждения позволили ему возобновить контакты со многими своими знакомыми, что вело также к обмену визитами с ними. Так, ему снова представилась возможность выступать в роли человека, оказывающего помощь.

В ходе планирования психотерапии с самого начала совершенно четко были обозначены ее временные границы. Пациент отнесся к этому с одобрением, поскольку в силу ряда внешних обстоятельств поездки к психотерапевту были для него нелегким делом. Беседы, темой которых была потеря супруги, постоянно напоминали и о предстоящем расставании с психотерапевтом. В ходе нескольких последних сессий пациент довольно эмоционально выражал опасения относительно своих способностей справиться с ситуацией "в полном одиночестве". Он признал также, что психотерапевт выполняла в его представлении некоторые из функций, осуществлять которые должна была, собственно, его дочь.

Так что расставание с психотерапевтом после завершения психотерапии далось ему нелегко. Ведь в его понимании психотерапевт, долгие годы соприкасавшаяся с его семьей, стала частью истории семьи. Но психотерапевт заверила пациента, что именно в силу этого обстоятельства ему будет легко снова установить контакт с нею, если обстоятельства того потребуют.

Контрольная сессия, состоявшаяся через шесть месяцев после завершения психотерапии, показала, что настроение пациента было устойчивым, и он хорошо чувствовал себя в новой социальной роли. Некоторое разочарование вызывало в нем то обстоятельство, что его отношения с семьей младшей дочери были недостаточно теплыми, хотя он охотно взял на себя исполнение роли дедушки. За истекшее время он активно обменивался визитами с многочисленными друзьями, принимая некоторых из них в своем домике в Тоскане, так что скучать ему больше не приходилось. Пациент поддерживал связь с "семейным психотерапевтом", регулярно посылая ей письма на Новый год. В возрасте 72 лет он неожиданно умер в результате инфаркта.

Дата добавления: 2015-07-10