Вклад психотерапевта

Теоретическая ориентация и личность психотерапевта влияют на формирование рабочего альянса. Причем некоторые психотерапевты занимают теоретические позиции, которые явно находятся в соответствии с особенностями их личности, а другие - присоединяются к теориям, которые находятся в противоречии с чертами их характера.

Наиболее важный вклад психотерапевта заключается в создании хороших рабочих отношений с клиентом. Это не означает того, что психотерапевту следует выполнять свои различные задачи с вынужденной точностью или монотонным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к человеческому существу. Важность того, что психотерапевт дает на каждом сеансе, и редкие его отсутствия подчеркивают значимость каждого сеанса, каждого часа, следовательно, способствуют тому, чтобы у клиента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества.

На клиента будет оказывать влияние не только содержание работы, но и то, как она протекает. Отношение, манера, настроение, атмосфера – всё это очень важно.

Гловер (1955) делает ударение на необходимости для психотерапевта быть естественным и целеустремленным. Феничел (1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, психотерапевту следует быть гуманным. Стоун (1961) идет дальше, подчеркивая терапевтическую установку и намерения психотерапевта как необходимые для клиента.

Терапевтический контракт

Терапевтический контракт – договоренность о терапии – заключается на начальном этапе работы. Он является важной составляющей терапевтического процесса.

Психотерапевт и клиент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямой форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: время, место, оплата, ответственность. В результате составляется договор.

Продолжительность терапии определяется совместно. В начале ни терапевту, ни клиенту неясно, сколько времени понадобится. Можно предлагать вариант юнговских четверок. Или для вначале предложить клиенту 3-5 диагностических встреч и позже вернутся к этому вопросу. Частота встреч зависит от степени нарушенности клиента. Не реже 1 раза в неделю – клиент с сохраненной эго-функцией, цель – личностный рост. Клиентам с пограничной организацией личности – 2 раза в неделю.

Время встреч должно быть удобным для обоих участников, продолжительность сеанса обычно составляет 45–50 минут. Если терапевт затрачивает больше времени, то он работает со своей потребностью, а не с потребностью клиента. Устанавливая продолжительность психотерапевтического сеанса меньше 60 минут, психотерапевт выделяет перерыв между приемом пациентов, в течение которого он может что-то обдумать, сделать записи, ответить на телефонные звонки и решить личные вопросы. Главное, о чем следует сообщить при обсуждении данной темы, это то, что на протяжении всего курса психотерапии продолжительность сеансов будет оставаться неизменной.

Установление временных рамок сеансов служит двум взаимозависимым целям. Во-первых, оно способствует налаживанию отношений, при которых фраза психотерапевта: «На сегодня наше время истекло» толкуется исключительно как указание на то, что время окончено, а не как «Вы мне не нравитесь», «Я больше не хочу тратить на вас время» или «Вы мне надоели». Во-вторых, оно позволяет рассматривать любые подобные впечатления клиента как заблуждения, которые необходимо проанализировать. С другой стороны, предпочтительность фиксирования продолжительности сеансов не означает отказ от гибкого поведения. Психотерапевт должен быть готов к необычным ситуациям, требующим увеличения или уменьшения продолжительности встреч, особенно в контексте поддерживающей психотерапии.

В действительности любая продолжительность терапевтического сеанса не является чем-то священным и неприкосновенным. Преимущества временных рамок и наличия интервала между приемами пациентов очевидны, однако нет никаких данных, свидетельствующих о том, что 45–50 – минутное течение сеансов является оптимальным. Для пациентов, проходящих курс поддерживающей психотерапии и не выдерживающих «полный» сеанс, предпочтительнее 30-минутные встречи. Сравнительная эффективность различной продолжительности терапевтических сеансов не была предметом систематического изучения. Поэтому, хотя чаще всего рекомендуются и практикуются 45–50 – минутные встречи, нет никаких оснований считать эту продолжительность единственно приемлемой.

Частота встреч. Психотерапевтические сеансы должны проводиться регулярно, через определенные интервалы времени. Это необходимо по тем же причинам, по которым необходимо фиксирование продолжительности сеанса. Систематическое движение к самопониманию затрудняется, если встречи назначаются или отменяются по желанию клиента. Клиент, неохотно идущий на контакт, в действительности может подавлять свои переживания, которые следует обсудить. А клиент, не испытывающий потребности в общении с психотерапевтом из-за того, что в данный момент в его жизни все складывается благополучно, может находиться как раз в таком состоянии, когда он способен более продуктивно осмыслить события прошлого.

Какой-то универсальной и оптимальной частоты сеансов не существует. В целом, чем интенсивнее предстоящая психотерапия, что определяется сложностью задач, стоящих перед участниками и глубиной предполагаемого анализа, тем чаще должны проводиться сеансы. Тем не менее, между интенсивностью психотерапии и частотой сеансов нет прямой зависимости. Одни клиенты работают быстро и легко преодолевают внутренние барьеры; другие весьма осторожны и с трудом меняют свою точку зрения. Относительно открытый и спонтанный клиент при одном сеансе в неделю может добиться результата, равного результату, достигнутому сдержанным и мнительным пациентом при посещении психотерапевта два раза в неделю.

Более того, не существует прямой связи и между частотой сеансов и тем, как скоро завершится психотерапия. Некоторые клиенты надеются, что, посещая сеансы дважды в неделю, они завершат психотерапию раньше, чем, если бы они посещали психотерапевта один раз в неделю. В действительности все, скорее, наоборот. Клиенты, посещающие психотерапевта довольно часто, как правило, выносят на обсуждение больше проблем, более обеспокоены ими, и на разрешение этих проблем у них уходит больше времени. Поэтому, рекомендуя определенную частоту сеансов, психотерапевт должен предупредить, что она не всегда влияет на продолжительность всего курса.

Клиническая практика свидетельствует о том, что для достижения позитивных результатов необходимы, по крайней мере, еженедельные встречи. Чем большего намереваются добиться участники, тем выше вероятность того, что потребуются более частые встречи. Кроме того, чем более осторожен, ригиден и замкнут пациент, тем скорее для достижения поставленных целей потребуются встречи более частые, чем раз в неделю. Чем ближе запланированная стратегия психотерапии к поддерживающей, а не экспрессивной, тем выше вероятность того, что поставленных целей можно будет достичь при частоте встреч меньше одного раза в неделю.

Опоздания, пропуски, переносы. Договор должен быть озвучен очень ясно по всем пунктам. Контракт задает терапевтические границы взаимодействия. Поэтому важно оговорить все санкции как для клиента, так и для психотерапевта за опоздания, пропуски или переносы встреч.

В случае переноса необходимо уведомить друг друга за сутки. В противном случае, сессия должна быть оплачена.

Оплата. Относительно того, является ли оплата психотерапевтических услуг необходимым условием достижения позитивных результатов, единого мнения нет. Одни психотерапевты, ссылаясь на свой клинический опыт, утверждают, что финансовые затраты клиента важны для благоприятного исхода; другие не усматривают зависимости между оплатой и успешностью психотерапии. Исследовательские данные свидетельствуют о том, что оплата, как правило, не связана с результатом терапии, однако в некоторых случаях выделение клиентом средств на оплату психотерапевтических услуг оказывает позитивное влияние на его отношение к работе с психотерапевтом.

Устанавливая сумму гонорара, психотерапевт должен обязательно убедиться в том, что клиент знает о стоимости предоставляемых услуг, считает ее разумной и приемлемой и имеет возможность задать вопросы на эту тему. Хотя установление размеров оплаты не должно напоминать торговую сделку, терапевту следует быть готовым к обсуждению с клиентом разных вариантов оплаты с учетом практических соображений, точно так же как он должен быть готов перенести сеансы со вторника на среду для пациента, которому неудобно приходить на встречи по вторникам. Открытое обсуждение вопроса оплаты дает клиенту возможность получить информацию, на которую он имеет право; кроме того, оно помогает ему понять, что на психотерапевтическом сеансе можно обсуждать любые жизненные вопросы. Денежные дела играют определенную роль в жизни каждого, и психотерапевт, обходящий такую очевидную тему, как оплата собственных услуг, может своим поведением неумышленно навести клиента на мысль о том, что на психотерапевтических сеансах финансовые проблемы и, возможно, какие-то другие темы затрагивать нельзя.

Сумма. Решая, сколько стоит час работы с этим клиентом, надо учитывать, что сумма оплаты зависит от ряда составляющих:

· адекватная цена;

· уровень благосостояния и культуры;

· значимость суммы для клиента (иначе не будет мотивации к работе).

Форма оплаты – договорная.

Условия оплаты – после, до терапии. С некоторыми клиентами, у которых быстро развивается негативный перенос, лучше договориться об оплате вперед.

Феномены оплаты:

· клиент забывает деньги (результат сопротивления как желания сблизиться). Делать подобные феномены предметом обсуждения;

· клиент пытается обесценить деньги.

Место проведения сеансов. При обсуждении организационных моментов психотерапевт должен точно указать место проведения сеансов, а также место, где клиент сможет его найти в случае необходимости. Даже если у специалиста нет личного кабинета, он должен попытаться сделать так, чтобы проводить с клиентом сеансы в одном и том же месте. Людям легче раскрыться, если они чувствуют себя «как дома», а обстановка кабинета постепенно становится знакомой, что создает у клиента чувство комфорта.

Ответственность. Как будет распределяться ответственность за терапию? Чрезмерная ответственность сильно пугает клиента, малая ответственность не производит изменений. Поэтому – 50/50. Важно дать понять клиенту, что терапия занятие, которое требует много ресурсов и времени, так как:

1) проблема назревала много лет, и изменить ее за один–два сеанс невозможно;

2) человек сопротивляется изменениям, поддерживая привычные способы жизни.

Важно дать поддержку клиенту: «все, что будет происходить здесь – будет зависеть от нас обоих». Необходимо создать «Мы» – отношения или терапевтический альянс.

К теме «Сопротивления в психотерапии»

Психоаналитический взгляд на сопротивление. В работе «Об истерии» (1893-1895) З. Фрейд впервые употребил термин «сопротивление». Ему же(1900) принадлежит лаконичное и образное определение сопротивления, данное им в работе «Толкование сновидений»: «Все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является сопротивлением». Сопротивление является противодействием превращению бессознательных процессов в сознательные, возникающим во время психоаналитического лечения. Считается, что пациенты находятся в состоянии сопротивления, если они препятствуют интерпретациям аналитика. Сила сопротивления соответствует тому количеству энергии, с которой бессознательные неприемлемые идеи пытаются проникнуть в ассоциации. Фрейд ввёл также термины «защита», «защитные побуждения» и «механизмы защиты» при обсуждении этой проблемы.

Когда клиенты обращаются за помощью, то они, как правило, мотивированы стремлением облегчить невротические симптомы и, кроме того, на рациональном уровне хотят сотрудничать с психотерапевтом. Однако любой пациент, независимо от того, насколько сильна и реалистична его мотивация, проявляет амбивалентность в своем желании вылечиться. Те же силы, которые вызывают симптомы у клиента, действуют с целью предотвращения сознательной реконструкции воспоминаний, чувств и импульсов. Эти силы противодействуют намерениям терапии, которая стремится вернуть эти болезненные эмоциональные ощущения в сознание клиента.

Задача терапевта – преодоление сопротивления. Он делает это, согласно Фрейду, «настаивая», т.е. используя «давление в лоб», настаивая на том, что воспоминание придёт, и другими способами. Клиенту предлагается рассказать всё, даже если это тривиально или смущает его. Этот метод предполагает исключение воли пациента при поиске воспоминаний.

Сопротивление может быть сознательным, подсознательным, бессознательным, может выражаться в виде эмоций, отношений, идей, побуждений, мыслей, фантазий или действий.

В пределах невроза клиента сопротивление играет защитную функцию. Сопротивление защищает невроз. Сопротивление проявляется, когда психотерапевтическая работа начинает оказывать воздействие на защитную организацию личности или разрушать ее.

Клинические проявления сопротивления:

· Молчание клиента.

· Ощущение клиентом себя «не способным рассказывать».

· Аффекты, являющиеся признаком сопротивления.

· Фиксация во времени.

· Мелочи или внешние события, привносимые в терапию.

· Избегание тем.

· Ригидность.

· Язык избегания (дымовая завеса).

· Опоздания, пропуски сеансов. Забывчивость при оплате.

· Частые весёлые сеансы.

· Согласие со всем, что говорит терапевт.

· Наличие секретов у клиента.

· Отсутствие изменений.

· Попытки войти в дружеские отношения с терапевтом.

Классификация сопротивлений

Дата добавления: 2015-07-10