Препараты второго ряда

Неселективные (α₁-АБ): пироксан, феноксибензамин, фентоламин, тропафен.

Алкалоиды раувольфии (резерпин, раунатин).

Центральные агонисты α₂-адренорецепторов (клонидин, метилдопа, гуанфацин).

Вазодилататоры прямого действия (гидралазин, миноксидин, диазоксид, нитропрусид натрия).

Новые группы препаратов:

1. Блокаторы серотониновых рецепторов (кетансерин, спиперон, нафтидрофурил).

2. Серотониновые агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин)

3. Ингибиторы нейтральной пептидазы.

4. Антогонисты эндотелина.

Рекомендации по выбору препаратов для лечения АГ при различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Рекомендуемые препараты	Не рекомендуемые препараты. Осторожное применение
Стенокардия напряжения	β-АБ; АК (дигидропиридиновые (ДГП) лучше комбинировать з β-АБ)	Миноксидил. Прямые вазодилататоры
Вазоспастическая стенокардия	АК; α1-АБ	Монотерапия β-АБ
Склонность к тахикардии	β-АБ; АК – верапамил, дилтиазем	ДГП АК; вазодилататоры прямого действия
Инфакт миокарда, постинфарктный кардиосклероз	β-АБ; АК (кроме ДГП короткого действия); ингибиторы АПФ	ДПГ АК короткого дейст-вия, особенно в монотера-пии; прямые вазодилатато-ры; гуанетидин
Мерцательная аритмия. Экстрасистолия суправентрикуляр-ная желудочковая	β-АБ; верапамил β-АБ; верапамил, дилтиазем β-АБ	Препараты, ускоряющие ритм, АК ДГП; диуретики (необходимо контролиро-вать калий крови); бепридил
Выраженная брадикардия; синоатриальная блокада или A-V блокада II-III ст.; синдром слабости синусового узла	Диуретики; α-АБ; АК ДГП; возможно ИАПФ	β-АБ; верапамил, дилтиа-зем; бепридол; клонидин; резерпин; аногисты имида-золиновых рецепторов
Аритмии по синдрому WPW	β-АБ	Верапамил, дилтиазем
Сердечная недостаточность систолическая	Диуретики; ИАПФ; блокаторы рецепторов АТ-II; β1-АБ; (метопролол, бисопролол), β-АБ, карведилол, возможен небиволол, α1-АБ; АК фелодипин, возможен амлодипин	АК первого поколения, особенно верапамил, дил-тиазем; β-АБ; неселек-тивные; агонисты имидазо-линовых рецепторов; резерпин
Сердечная недостаточность диастолическая	АК; ИАПФ; β-АБ	Осторожно – диуретики, α-АБ
Гипертрофия левого желудочка	ИАПФ; β-АБ; АК; блокаторы А-ІІ рецепторов; индапамид, агонисты имидазолиновых рецепторов, α1-АБ.	Прямые вазодилататоры
Выраженный аортальный стеноз	-	АК, α1-АБ; петлевые диуретики – осторожно
Расслаивающая аневризма аорты	β-АБ	Прямые вазодилататоры, α-АБ (монотерапия)
Атеросклероз, облитерирующее поражение сосудов	АК; ИАПФ; целипролол (β1-АБ + β2-агонист); α-АБ	α-АБ (особенно неселек-тивные); диазоксид
СД	АК (особенно верапамил, дилтиазем); α1-АБ; ИАПФ (учесть вероятность гипогликемии); индапамид; блокато-ры АТ-ІІ рец.; бисопролол, целипролол, β-АБ с ВСА; гуанфасин	Большие дозы тиазидовых диуретиков (кроме индапа-мида); β-АБ – осторожно
Бронхиальная астма; ОЗЛ	АК; α1-АБ; диуретики; ИАПФ; блокаторы АТ-ІІ рецепторов	β-АБ (кроме целипролола)
Пептическая язва желудка и ДПК	АК (особенно верапамил, дилтиазем)	Резерпин, фентоламин; осторожно β-АБ
Острый гепатит, цирроз печени	-	Клонидин и ему подобные
Ожирение	Диуретики α1-АБ	-
Почечная недос-таточность (в т.ч. клубочковой фильт-рации < 30 мл/мин.)	Надолол, β1-АБ, пиндолол, лабеталол; АК (особенно верапамил, дилтиазем, никардипин); α1-АБ; другие требуют уменьшения дозы; ИАПФ и блока-торы АТ-ІІ рец. под контролем креатинина крови. Петлевые диуретики – по необходимости	Калийсберегающие диуретики; агонисты имидазолиновых рец.; гуанетидин; пропранолол; тиазидные диуретики; картеолол
Печеночная недостаточность	-	Тиазидные диуретики; этакриновая кислота, агонисты имидазолиновых рецепторов; блокаторы серотониновых рецепто-ров; фуросемид – осторожно
Аденома предстательной железы	α1-АБ	Диуретики – осторожно
Пожилой возраст	Начинают с малых доз (на 25%); тиазидные и тиазиноподобные диуретики, в т.ч. индапамид; их комбинация с калийсберегающими; β-АБ, АК, ИАПФ – по показаниям	-
Депрессия	-	Резерпин, клонидин и ему подобные
Нарушения слуха (вследствие заболе-вания)	-	Ототоксичные: петлевые диуретики
Склонность к орто- статическим реакциям	Клопамид (бринальдикс), фозино-прил, периндоприл и др. – под контролем	α-АБ; АК ДГП – особенного 1-го поколе-ния, петлевые диуретики, гуанфацин – на фоне диуретиков; большие дозы антигипертензивных средств

Дифференциальная терапия при лечении гипертонических кризов

Варианты ГК	Препарат
Неосложненный гипокинетический ГК	Нифедипин сублингвально, в случае непереносимости – капотен сублингвально
Неосложненный гиперкинетический ГК	β-адреноблокаторы (пропранолол сублингвально)
Криз на почве застойной сердечной недостаточности, обострение ИБС	Ингибиторы АПФ (энаприлат или квинаприлат) в/в
Криз, осложнившийся нарушением церебральной гемодинамики	Дибазол в/в, струйною, эуфиллин в/в, капельно; в случае развития судорожного синдрома – сульфат магния в/в
Криз, осложнившийся развитием ИМ	При отсутствии мозговой симптоматики – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) в/в, капельно; при отсутствии сердечной недостаточности - β-адреноблокаторы
Криз, осложнившийся нарушением сердечного ритма	β-адреноблокаторы (например, пропранолол), сульфат магния в/в
Криз, осложнившийся острой сердечной недоста-точностью, отеком легких	Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) - в/в, капельно, лазикс – в/в, струйно
Расслаивающая аневризма аорты	Нитропруссид натрия (при отсутствии – нитраты или нифедипин) и β-адреноблокаторы или верапамил в/в

Рекомендуемые комбинации гипотензивных средств

Базовый препарат   Диуретик   b-блокатор   Ингибитор АПФ

Дополнительный препарат   a-блокатор, или ингибитор АПФ или b-блокатор   a-блокатор или дигидрониридиновый антагонист Са, или диуретик   Антагонист СА или диуретик

Препараты для экстренного снижения АД:

- Нитропруссид Na в/в, капельно 50-100 мг по 250-500 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 10-20 кап. в 1 мин.

- пентамин – в/в, медленно 0,5-075 мл 5% р-ра в 20 мл 0,9% NaCL (под контролем АД, которое снижается на кончике иглы!)

- нитроглицерин – в/в, капельно 10-20 мкг в 1 мин.,

- пропранолол (обзидан) в/в, дробно 40-80 мг;

- лабеталол – в/в, струйно 20 мг,

- эсмолол – в/в, капельно, растворить до концентрации не более 10 мг/мл;

- клофелин – в/в или в/м 0,5-2,0 мл 0,01% р-ра,

- фуросемид (лазикс) – 20-60 мг в/в,

- верапамил – в/в, 5-10 мг;

- аминазин – в/в, 1 мл 2,5% р-ра,

- дибазол – в/в, 6-12 мл 0,5 % р-ра,

- нифедипин (адалат) сублингвально или внутрь 20-30 мг.

V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:

1. Каковы нормальные показатели уровня артериального давления?

2. Какие факторы риска гипертонической болезни вам известны?

3. Какие изменения на ЭКГ появляются при гипертрофии ЛЖ?

4. Как изменяются аускультативные данные при повышении давления в большом круге кровообращения?

5. Перечислите основные группы препаратов, применяемых для лечения АГ, известных вам из курса фармакологии?

6. Какие из известных Вам инструментальных методов помогут в уточнении диагноза ГБ?

7. Каковы показатели общего анализа крови в норме?

VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

- учебное помещение - лекционная аудитория кафедры,

- оборудование,

- таблицы, рисунки, кодограммы.

VII. Материалы для самоподготовки студентов:

*) по теме изложенной лекции:

а) Литература:

1) В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.

2) В.Х.Василенко, А.А.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. –М.: Медицина, 1978.

б) Вопросы, подлежащие усвоению:

1. Определение понятия ГБ;

2. Этиология и патогенез ГБ;

3. Патоморфологические изменения в органах-мишенях при ГБ;

4. Классификация ГБ;

5. Клиническая картина ГБ;

6. Клинические проявления кризов;

7. Лабораторные и инструментальные методы диагностики ГБ;

8. Лечение ГБ (диета и медикаментозное).

в) Задания:

При подготовке к практическому занятию по данной теме предваритель-но выписать рецепты на основные классы антигипертензивных препаратов, выписать факторы риска ГБ.

*) по теме следующей лекции: «ИБС. Стенокардия»

а) Литература:

1) В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.

2) Васильева Л.И. Болезни сердца. Краткое руководство / Под ред. акад. АМН Украины Г.В.Дзяка. – Киев, 2003. – 207 с.

3) Кардиология: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой. – М.: Медицина. 2004. – 848 с.

4) Нетяженко В.З. Класифікації внутрішних хвороб. Діагностичні заходи та алгоритми лікування. – Ч.1. – Київ, 2001. – 280 с.

5) Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1. – М.: Мед.литература. – 1999. – 550 с.

6) Серцево-судинні захворювання. Методичні рекомендації з діагностики та лікування / За ред. проф. В.М.Коваленка та проф. М.І.Лутая. – Київ, 2005. – 542 с.

7) Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. проф. Ю.М.Мостового. – Вінниця. – 2003. – 400 с.

8) Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. – Санкт-Петербург, 2003. – 728 с.

9) Юрлов В.М., Гобжелянов А.Н., Бойчук В.В. Классификации и диагностические критерии болезней внутренних органов. Учебное пособие для студентов и врачей-интернов. – Одесса, 1998. – 95 с.

б) Перечень основных вопросов:

1. Вспомнить анатомические особенности кровоснабжения сердца (из цикла нормальной анатомии);

2. Вспомнить нормальную ЭКГ, характеристику зубцов и интервалов, способ и принцип регистрации, отведения (из курса ПВБ);

3. Просмотреть нормальные показатели биохимических исследований крови, общего анализа крови и мочи (из курса биохимии и ПВБ);

4. Основные группы антиангинальных средств, известные Вам из курса фармакологии.

VIII. Литература, которая использовалась лектором для подготовки к лекции:

1) В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев, 1998.

2) Васильева Л.И. Болезни сердца. Краткое руководство / Под ред. акад. АМН Украины Г.В.Дзяка. – Киев, 2003. – 207 с.

3) Кардиология: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой. – М.: Медицина. 2004. – 848 с.

4) Нетяженко В.З. Класифікації внутрішних хвороб. Діагностичні заходи та алгоритми лікування. – Ч.1. – Київ, 2001. – 280 с.

5) Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1. – М.: Мед.литература. – 1999. – 550 с.

6) Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство. – Киев: Морион. – 2001. – 527 с.

7) Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). Видання друге, доповнене. – Київ: Морион. – 2002. – 203 с.

8) Серцево-судинні захворювання. Методичні рекомендації з діагностики та лікування / За ред. проф. В.М.Коваленка та проф. М.І.Лутая. – Київ, 2005. – 542 с.

9) Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. проф. Ю.М.Мостового. – Вінниця. – 2003. – 400 с.

10) Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. – Санкт-Петербург, 2003. – 728 с.

11) Юрлов В.М., Гобжелянов А.Н., Бойчук В.В. Классификации и диагностические критерии болезней внутренних органов. Учебное пособие для студентов и врачей-интернов. – Одесса, 1998. – 95 с.

Лекцию составила доцент Ю.Н.Крыжановский

Дата добавления: 2015-07-10