Пластика прямокишечно-влагалищного. 1 иногда бывает трудно обеспечить хороший доступ к свищу

СВИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Иногда бывает трудно обеспечить хороший доступ к свищу, если он расположен глу- боко в узком влагалище. В таких случаях надо без колебаний делать эпизиотомию для со­здания оптимальных условий для операции. Эпи-зиотомический разрез необходимо расширить по слизистой влагалища до самого края свища. Если все же таким способом не удается обеспе­чить адекватный доступ, то следует вскрывать брюшную полость, особенно в тех случаях, когда свищ находится в верхних отделах глубо­кого влагалища.

Особое внимание следует уделить доста­точной мобилизации слизистой кишки, а также удалению нежизнеспособных, руб-цово измененных и плохо кровоснабжаемых участков слизистой. Если слизистую кишки не­возможно достаточно мобилизовать и видно, что не удастся наложить на нее швы без натяже­ния, то хирург должен сделать лапаротомию и полностью мобилизовать, начиная сверху, весь ректосигмоидный отдел кишки. Во многих слу­чаях операции заканчивались неудачей из-за не­выполнения этой процедуры. После достаточ­ной мобилизации слизистой кишки на ее края накладывают вворачивающий шов по методике Lembert дексоновой нитью 3/0.

З

Периректальную фасцию и части левато-ров можно использовать для формирова­ния второго слоя тканей над закрывае­мым свищом (используется дексон 0).

Если решено использовать дополнитель­ное внешнее кровоснабжение, то край ис­сеченного свища соединяют с эпизиото-мическим разрезом. Под большой половой гу­бой пальпируют луковично-пещеристую мыш­цу, затем ее обнажают продольным разрезом через губу и подкожную жировую клетчатку.

Луковично-пещеристую мышцу выделя­ют, а затем отсекают в месте ее перехода в промежность. При этом сохраняется кро­воснабжение мышцы по ветвям незатронутой срамной артерии. С помощью изогнутого зажи­ма формируют туннель со стороны влагалища длиной около 3 см, через который под малой половой губой и кольцом гимена протягивают луковично-пещеристую мышцу.

100

Луковично-пещеристая мышца подшита к периректальной фасции узловыми швами дексоновой нитью 3/0.

Далее края слизистой влагалища сбли­жают узловыми швами дексоновой ни­тью 2/0. На разрез малой половой губы можно наложить подэпителиальный шов дек­соновой нитью 3/0 или узловые швы нейло­новой нитью 4/0. Иногда появляется значи­тельное кровотечение из ложа луковично-пе-щеристой мышцы. Если его не удается купи­ровать осторожным пережатием и перевязкой сосудов, то всегда можно прибегнуть к там­понаде этой области гемостатическим колла-геновым средством Avitene. В этом случае в ране следует установить тонкую '/₄ дюймовую (5—6 мм) трубку для аспирационного дрени­рования и вывести ее в нижнем углу разреза на малой половой губе. Предпочтительнее обеспечивать гемостаз без применения гемо-статических средств и дренажей.

Следует принять меры для формирования у пациентки мягкого стула и предупреждения метеоризма в вышележащих отделах кишеч­ника. Этого достигают 2 способами: 1) паль­цами растягивают сфинктер на 4—5 см, тем самым вызывая его временный паралич и со­ответствующее недержание стула приблизи­тельно на 1 неделю; 2) рассечь сфинктер в одном месте на 7 или 9 часах (множествен­ные радиальные разрезы могут привести к постоянному недержанию кала). Пациентке следует настоятельно рекомендовать прини­мать средства, размягчающие стул, в течение 3—6 месяцев с момента пластики.

101

Дата добавления: 2015-07-10