Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. 15 страница

Больная с тяжелым гестозом может утратить сознание без приступа судорог — «эклампсия без эклампсии».

Эклампсия свидетельствует о срыве ауторегуляции и нарушении мозгового кровообращения. Эклампсический отек мозга развивается молниеносно, иногда без предшествующей клинически выраженной симптоматики, однако всегда на фоне тяжелого гестоза.

Стремительное развитие эклампсии может спровоцировать родовая боль, громкий разговор, инъекция, влагалищное иссле­дование. Чаще всего эклампсия развивается во время родов (50— 60 %), реже — во время беременности (20—30 %) и послеродовом периоде (15—20 %). Во время приступа эклампсии могут произойти кровоизлияния в мозг, печень, почки с ле­тальным исходом, отек легких, отслойка сетчатки глаза, преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты, внутриутробная гибель плода. У некоторых больных после припадка развиваются не менее опасные для жизни осложне­ния (почечная, печеночная, дыхательная, сердечная недостаточ­ность, послеродовая инфекция).

Помимо типичных, выделяют атипичные формы тяжелого гестоза с повреждением печени — НЕЬЬР-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

НЕЬЬР-синдром получил название по начальным буквам ве­дущих симптомов: гемолиз (Нето1у$1з); повышенный уровень печеночных ферментов (Е1еуа1:ес1 Ыуег епгутез); низкое число тромбоцитов — тромбоцитопения (Ьо\у Р1а1е1е1з). НЕЬЬР- синдром наблюдается в 4—12% случаев тяжелого гестоза, характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью. Клинически картина НЕЬЬР-синдрома отличается стремительным течением. Первоначальные проявления неспеци­фичны. Больные жалуются на головную боль, утомление, тош- ноту, рвоту, боли в животе, правом подреберье, диффузные или локальные. Впоследствии нарастает печеночная недостаточ­ность, появляется желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, кома.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) развивается в последнем триместре беременности на фоне длительно текуще­го тяжелого гестоза. Основными клиническими признаками яв­ляются резкая слабость, изжога, тошнота, рвота «кофейной гу­щей», повышенная кровоточивость десен, олигурия. В поздней стадии могут присоединиться желтуха и зуд кожи. При ОЖГБ цифры печеночных ферментов остаются в пределах нормальных величин, так как некроза печеночных клеток не происходит. К летальному исходу приводит печеночная кома. Материнская смертность при ОЖГБ достигает 70—90 %.

При атипичных формах гестоза с поражением печени пока­зано экстренное прерывание беременности по жизненным по­казаниям.

Лечение позднего гестоза. Лечение позднего гестоза необходи­мо проводить только в условиях акушерского стационара, дифференцированно в зависимости от тяжести патологии, со­путствующих заболеваний, состояния плода. В лечении следует исходить из главного положения о том, что на современном этапе развития медицины вылечить полностью беременных с ге­стозом невозможно, так как гестоз прекращается только после завершения беременности. Поэтому вся проводимая терапия должна быть направлена на то, чтобы остановить дальнейшее развитие гестоза, предупредить его более тяжелые формы и во­время прибегнуть к родоразрешению (часто досрочному).

Терапия позднего гестоза требует комплексного подхода и включает в себя следующее:

1. Создание лечебно-охранительного режима, который обес­печивается назначением седативных (настойки валерианы и пустырника), нейролептических (дроперидол) препаратов и транквилизаторов (седуксен).

Лечебно-охранительный режим включает в себя условия пребывания, предусматривающие уют, тишину и покой, доброжелательное отношение персонала. Важным моментом яв­ляется индивидуальное сбалансированное питание. Пребывание пациентки в постели как лечебное мероприятие улучшает ма- точно-плацентарный и почечный кровоток.

2. Ликвидация генерализованного сосудистого спазма, улуч­шение микроциркуляции в жизненно важных органах (мозг, пе­чень, легкие, сердце, плацента) назначением спазмолитиков и антиагрегантов (эуфиллин, трентал, курантил, реополиглюкин, реоглюман).

3. Обеспечение адекватной деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение артериального давления с помощью гипо­тензивных препаратов (коринфар, клофелин, допегит, дибазол, папаверин, сульфат магния и др.).

4. Коррекция гиповолемии и нарушений водно- электролитного, белкового, углеводного обмена (введение аль­бумина, гемодеза, глюкозы, глюкозо-новокаиновой смеси, ви­таминов и др.).

5. Профилактика и лечение нарушений маточно-плацентарно- плодового кровотока.

6. Своевременное решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Важным направлением в лечении позднего гестоза является обеспечение адекватного диуреза, что достигается назначением инфузионной терапии и вазоактивных препаратов (трентал, курантил, реополиглюкин и др.). Диуретики (триампур, фуросемид) назначают лишь по строгим показаниям (отек лег­ких, отек мозга), поскольку они, снижая объем циркулирующей крови, усугубляют гиповолемию и нарушения маточно-плацен- тарного кровотока.

В лечении позднего гестоза используются и немедикаментоз­ные методы. Положительный эффект в лечении нетяжелых форм дает стимуляция биологически активных точек методом игло- рефлексотерапии. Возможно применение физиотерапевтических методов: УВЧ, микроволновая терапия на область почек. В ком­плекс лечебных мероприятий входит оксигенотерапия.

Диета, назначаемая беременной с гестозом, предусматривает сбалансированный пищевой режим по содержанию основных продуктов, дробное питание, ограничение поваренной соли до 3—5 г/сут, сокращение приема жидкости и проведение разгру­зочных дней (творожных, кефирных, яблочных и др.).

В родах у беременных с гестозом обязательным является по­этапное адекватное обезболивание, мониторный контроль за артериальным давлением, пульсом, характером родовой дея­тельности, сердцебиением плода. Показана ранняя амниотомия, ограничение инфузионной терапии, эффективная гипотензивная терапия в случае подъема артериального давления, включая управляемую гипотонию с применением ганглиоблокаторов. Проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода, кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

Лечение беременных с тяжелыми формами позднего гестоза проводится врачом акушером-гинекологом совместно с анесте­зиологом.

Уход за беременными с поздним гестозом.

следит за тем, чтоОы

беременная строго придерживалась режима дня и соблюдала назначенную диету, а также за правильностью учета количества выпитой и выделенной жидкости (измерение диуреза). Ежеднев­но утром она записывает полученные сведения в историю родов. У беременных с тяжелыми формами гестоза нередко возникает необходимость определения почасового диуреза. С этой целью в мочевой пузырь вводят эластичный катетер на несколько (6— 8) часов и ежечасно измеряют количество выделенной мочи. Медицинская сестра проводит эту процедуру при соблюдении правил асептики и антисептики. Кроме того, медицинская сестра осуществляет систематический контроль за изменением массы тела беременной. С этой целью не реже одного раза в неделю, после взвешивания беременной утром натощак данные ее массы тела заносятся в историю родов. В так называемые разгрузочные дни масса тела измеряется до и после его проведения.

В обязанности медицинской сестры входит также ежедневный контроль уровня артериального давления беременной с гесто- зом. Артериальное давление измеряют не менее двух раз в сут­ки — утром и вечером. Характерной особенностью нарушения тонуса сосудов при позднем гестозе является асимметрия артериального давления. В связи с этим артериальное давление у беременных измеряют на обеих руках. У больных с тяжелыми формами позднего гестоза контроль артериального давления проводят каждые 2—3 ч.

Для лечения беременных с тяжелыми формами гестоза при­меняют управляемую относительную гипотонию ганглиоблока- торами (арфонад, гигроний, гексоний, пентамин и др.). Чаще всего к ней прибегают при лечении рожениц с поздним гесто- зом и выраженным гипертензивным синдромом, а также беременных и родильниц в состоянии преэклампсии и экламп­сии. Медицинская сестра, выполняя назначение врача, готовит раствор арфонада (250 мг арфонада в 500 мл 5 % раствора глюкозы), пунктирует локтевую вену (или использует катетеризованную вену) и приступает к капельному введению раствора, начиная с 8—10 капель в минуту. Введение арфонада необходимо осуществлять при постоянном контроле уровня артериального давления. С этой целью на вторую руку наклады­вают манжетку тонометра и каждые 5—10 мин измеряют артериальное давление. Постепенно увеличивая количество вво­димого арфонада, снижают артериальное давление до необходи­мого уровня и поддерживают в течение определенного времени.

Медицинская сестра должна хорошо знать о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики при внутри­мышечном введении 10—20 мл 25 % раствора магния сульфата в связи с возможностью образования инфильтратов и даже аб-

_____ / ________________ __________________,, •

сцессов в месте введения препарата. Перед введением раствора в верхненаружный квадрант ягодицы из-за выраженной болез­ненности инъекции проводят местную инфильтрационную ане­стезию 0,5 % раствором новокаина. После инъекции местно применяется тепло (грелка).

Лечение беременных с тяжелыми формами гестоза проводится обычно в палате интенсивной терапии родильного дома, где выделяется индивидуальный пост медицинской сестры. У таких больных обязательной составной частью лечения явля­ется обезболивание всех манипуляций. Им необходима катетеризация крупной вены с целью обеспечения длительной инфузионной терапии и забора крови для экстренных анализов, а также катетеризация мочевого пузыря для почасового диуреза. Медицинская сестра выполняет все назначения врача и тща­тельно фиксирует сведения об этом в истории родов. Она вме­сте с врачом осуществляет постоянный мониторный контроль за функциями жизненно важных органов (артериальным давле­нием, пульсом, частотой дыхания, оксигенацией крови).

Медицинская сестра должна правильно уметь оценить все проявления гестоза и предвидеть возможность развития эклам­псии. В случае появления признаков эклампсии экстренная помощь направлена на предупреждение судорог. С этой целью рекомендуется дать кратковременный масочный закисно- фторотановый наркоз с кислородом, ввести внутривенно нейролептики (дроперидол), диазепам.

При возникновении припадка эклампсии медицинская сестра оказывает доврачебную неотложную помощь: придает пациент­ке фовлеровское (с приподнятым изголовьем) положение, удерживает ее в постели, предупреждая падение во время припадка, вводит между зубами роторасширитель, фиксирует язык языкодержателем, освобождает верхние дыхательные пути от слюны и слизи.

С началом восстановления дыхания необходимо начать вспо­могательное дыхание чистым кислородом. Дальнейшее лечение больной проводится по назначениям врачей акушера-гинеколо- га и анестезиолога (нейротропная, гипотензивная, инфузионная терапия, искусственная вентиляция легких).

Интенсивная терапия тяжелых форм позднего гестоза носит характер реанимационной помощи, но главным в этой ситуа­ции является незамедлительное, экстренное родоразрешение, чаще путем операции кесарева сечения. Однако и родоразре­шение не всегда спасает жизнь женщины и ребенка.

Медицинская сестра должна знать, что в послеродовом периоде продолжается лечение родильницы с поздним гестозом вплоть до исчезновения клинических симптомов и нормали­зации лабораторных показателей. Как и во время беременности, больная с гестозом требует тщательного ухода со стороны ме­дицинской сестры и контроля за общим состоянием, жалоба­ми, уровнем артериального давления, диурезом.

После выписки домой женщина, перенесшая тяжелый гес- тоз, должна длительное время находиться под наблюдением не только акушера, но и терапевта, поскольку иногда отдаленные последствия гестоза проявляются в развитии гипертонической болезни, хронического заболевания почек и т.д.

Профилактика позднего гестоза. Складывается из ряда меро­приятий, осуществляемых главным образом женской консуль­тацией.

1. Выявление и взятие на особый учет женщин, составляю­щих группу повышенного риска развития гестоза.

2. Ранняя диагностика клинически выраженных форм гестоза и обязательная госпитализация больных. Для выполнения этой задачи беременным назначают явку в женскую консультацию 1 раз в месяц до 20 нед беременности, 2 раза в месяц — до 30 нед и далее каждую неделю вплоть до родов.

В группу повышенного риска развития позднего гестоза вклю­чаются первобеременные до 18 лет и старше 35 лет, женщины со стимулированной беременностью, с многоводием, многопло­дием, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, заболевания сердца, печени, почек, эндокринопатии), а также те, кто перенес поздний гестоз во время предыдущей беременности.

Даже в случае физиологического течения беременности во второй ее половине следует предупреждать пациентку о необ­ходимости соблюдения режима труда и отдыха, умеренной дви­гательной активности, пребывания на свежем воздухе, рационального питания. Беременным рекомендуется ограничивать потребление поваренной соли, отдавать предпочтение молочно-растительной пище (см. главу 4).

10.2. Кровотечения в первой половине беременности

Кровотечения в первой половине беременности могут быть обусловлены самопроизвольным абортом, прервавшейся внема­точной беременностью, пузырным заносом.

Самопроизвольный аборт (выкидыш). Это прерывание беремен­ности в первые 28 нед гестации. Следует помнить, что при прерывании беременности в сроке 22—28 нед принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка. В случае его гибели позже 7 дней после родов эту смерть относят к показа­телям перинатальной смертности.

Самопроизвольный аборт — частая акушерская патология. По клиническому течению различают угрожающий аборт, начав-

Рис. 10.2. Начавшийся аборт.

Рис. 10.1. Угрожающий аборт.

Рис. 10.4. Неполный аборт.

Рис. 10.3. Аборт в ходу.

шийся аборт, аборт в ходу, неполный, полный аборт, несос­тоявшийся аборт, привычный аборт.

Угрожающий аборт (рис. 10.1). Беременная отмечает слабые тянущие боли внизу живота и в области крестца. Кровянистые выделения из половых путей незначительные или отсутствуют. Шейка матки сохранена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Беременность при угрожающем аборте можно сохранить. Проводится лечение с учетом причины, выз­вавшей угрозу прерывания беременности.

Начавшийся аборт (рис. 10.2). Больная предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Величина матки соответствует сроку беременности, так как отслойка плодного яйца происходит на небольшом участке. Шейка матки сохранена, внутренний зев закрыт или слегка приоткрыт. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем.

Аборт в ходу (рис. 10.3) характеризуется схватко­образными болями внизу живота и кровотечением. Шейка мат­ки укорочена, канал раскрыт. Плодное яйцо полностью отсло­илось от стенок матки и находится за внутренним зевом или в раскрытом канале шейки матки. Аборт в ходу может завер­шиться неполным или полным абортом.

Сохранение беременности при аборте в ходу невозмож­но. Лечение заключается в инструментальном удалении плодно­го яйца.

Неполный аборт (рис. 10.4) сопровождается схватко­образными болями внизу живота и кровотечением различной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, величина матки меньше предполагаемой по сроку беременности, так как части плодного яйца (чаще всего эмбрион или плод) подверглась изгнанию из полости матки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть. Женщина нуждается в оказании экстренной помощи: инструментальном удалении остатков плодного яйца и при необходимости восполнении объема циркулирующей крови.

Полный аборт в ранние сроки беременности наблюда­ется редко. Значительно чаще он происходит в сроки, близкие к преждевременным родам. При полном аборте плодное яйцо выходит из полости матки полностью, матка сокращается, ше­ечный канал закрывается, кровянистые выделения постепенно полностью прекращаются.

Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беремен­ность) — гибель эмбриона (плода) без появления признаков угрожающего выкидыша. Размеры матки меньше, чем размеры, соответствующие предполагаемому сроку беременности, внут­ренний зев закрыт, иногда могут быть мажущие кровянистые выделения. Лечение заключается в опорожнении полости матки кюреткой или вакуум-аспирацией.

Привычный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности 2 раза подряд и более.

По срокам прерывания беременности различают ранний (до 14—16 нед) и поздний (от 17 до 28 нед) аборт.

При длительном течении самопроизвольного аборта возмож­но присоединение инфекции. По степени распространения ин­фекции выделяют неосложненный инфицированный аборт, ког­да инфекция ограничена маткой; осложненный инфициро­ванный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но огра­ничена областью малого таза); септический аборт (процесс при­нял генерализованный характер).

Присоединение инфекции иногда возникает и при арти- фициальном (искусственном) аборте.

Лечение угрозы прерывания беременности должно быть ком­плексным, включающим постельный режим, назначение спаз­молитиков, седативных средств. При позднем угрожающем аборте применяют р-миметики (партусистен, гинипрал, брика- нил). С хорошим эффектом используются немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения (иглорефлексотерапия; электрофорез сульфата магния; эндоназальная гальванизация и др.). При эндокринных причинах невынашивания беременности применяют гормональное лечение. Если угроза прерывания беременности обусловлена несостоятельностью (врожденной или приобретенной) шеечно-перешеечного отдела матки (истмико- цервикальная недостаточность), то проводится хирургическое лечение — наложение на шейку матки швов различной моди­фикации.

• Уход за больными с угрозой прерывания беременности заклю­чается в создании лечебно-охранительного режима, устранении отрицательных эмоций и эмоционального напряжения, связанных с риском прерывания беременности.

Правильный уход — залог успеха в лечении таких больных. Длительное пребывание беременных в постели нередко сопровождается развитием гипотонии кишечника. Для профи­лактики и лечения этого осложнения рекомендуют употреблять в пищу чернослив, отварную свеклу, яблоки, морковный сок, кефир, простоквашу и др. В отсутствие эффекта назначают растительные слабительные средства, не вызывающие бурной перистальтики кишечника и как следствие этого повышения то­нуса матки (например, регулакс, форлакс, экстракт крушины, отвар александрийского листа, растительное масло и др.).

Очистительная клизма беременной ставится по назначению врача. Предпочтение отдается масляной (100 мл вазелинового масла + 100 мл воды).

У беременных после хирургической коррекции истмико- цервикальной недостаточности проводят обработку влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами, так как инфицирование может привести к несостоятельности швов на шейке матки.

Внематочная (эктопическая) беременность. Это беременность, при которой развитие плодного яйца происходит вне полости матки (в маточной трубе, яичнике, брюшной полости) (рис. 10.5). За последнее десятилетие наметилась стойкая тенден­ция к увеличению частоты этой патологии.

Наиболее часто наблюдается трубная локализация внематоч­ной беременности. Причиной имплантации плодного яйца вне полости матки является нарушение транспортной функции ма­точных труб вследствие разнообразных воспалительных процессов, искусственных абортов, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей и опухолевидных образований матки и придатков, эндометриоза. Генитальный инфантилизм также относят к одной из причин возникновения внематочной беременности.

В клинической картине различают прогрессирующую трубную беременность и внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (рис. 10.6) или разрыва трубы (рис. 10.7).

Трубная беременность прерывается чаще всего в сроки от 2—3 до 6—8 нед, в зависимости от места имплантации плодного яйца.

Прогрессирующая трубная беременность растя­гивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают слизи­стый, мышечный, серозный слои трубы и в том числе кровеносные сосуды. У женщины появляются вероятные и со­мнительные признаки беременности (задержка менструаций, нагрубание молочных желез, изменение аппетита и др.), иног­да возникают незначительные боли внизу живота и сукровичные выделения из половых путей.

Диагноз уточняют при ультразвуковом и лапароскопическом исследовании.

При трубном аборте плодное яйцо постепенно отсла­ивается от стенки трубы и сокращениями ее изгоняется в брюшную полость. Прерывание беременности по типу трубного аборта сопровождается приступами кратковременных одно­сторонних схваткообразных болей, иррадиирующих в прямую кишку, крестец и сопровождающихся чувством дурноты и полуобморочного состояния. Течение трубного аборта может быть длительным, так как возможны неоднократные эпизоды изгнания плодного яйца. Отмечаются скудные темно-кровя- нистые выделения из половых путей. Степень выраженности клинической картины зависит от интенсивности кровотечения в брюшную полость.

Рис. 10.5. Места имплантации плодного яйца при внематочной бере­менности.

1 — в интерстициальной части трубы; 2 — в истмической части трубы; 3 — в ампулярной части трубы; 4 — в яичнике; 5 — в брюшной полости.

Рис. 10.6. Трубный аборт.

/

1 — плодное яйцо; 2 — фимбрии трубы; 3 — расширенная ампулярная часть трубы; 4 — истмическая часть трубы.

Рис. 10.7. Разрыв трубы.

С целью диагностики проводят лапароскопию. До настояще­го времени используют и пункцию брюшной полости через зад­ний свод влагалища. Получение темной крови с мелкими сгус­тками подтверждает диагноз.

Разрыв беременной трубы характеризуется внезап­ным началом и быстрым нарастанием клинических симптомов. Больную беспокоят резкие боли в одной из подвздошных обла­стей, иррадиирующие в задний проход, крестец, подреберье, плечо, лопатку, область ключицы (френикус-симптом), сла­бость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах. Все это сопровождается кратковременной потерей со­знания. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз, сла­бый нитевидный пульс, низкое артериальное давление. При массивном кровотечении (1500—2000 мл) в брюшную полость наблюдаются рвота, холодный пот. Больная становится вялой, адинамичной, перестает реагировать на окружающую обстанов­ку. Диагностика обычно не вызывает больших затруднений.

Лечение трубной беременности, нарушенной по типу трубного аборта или разрыва трубы, оперативное. Проводят мероприятия по борьбе с кровотечением, шоком, восполнению кровопотери, реабилитации репродуктивной функции в послеоперационном периоде.

Современные методы лечения трубной беременности (прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта без массивного внутреннего кровотечения) — лапароскопи­ческий и медикаментозный.

При лапароскопической операции выполняются радикальные и консервативно-пластические вмешательства (так же как и при операциях, проводимых со вскрытием брюшной полости).

Из медикаментозных средств в лечении прогрессирующей трубной беременности применяют метотрексат в инъекциях и таблетках. Кроме того, в практику внедряется локальное введе­ние лекарственных средств в эктопическое плодное яйцо под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования.

Неотложная (доврачебная) помощь больной с нарушенной трубной беременностью заключается в немедленной госпитали­зации в стационар. Больную транспортируют на носилках в горизонтальном положении с опущенным изголовьем. Введение сосудосуживающих и спазмолитических средств противо­показано, возможно введение кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон). При тяжелом состоянии больной переливание плазмозамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль) начи­нают уже в машине «скорой помощи».

Тяжелое состояние больной является показанием к ее гос­питализации сразу в операционный блок (минуя приемное от­деление) ближайшего стационара.

Пузырный занос. Данная патология относится к трофобластическим заболеваниям, характеризуется гибелью пло­да и своеобразным превращением ворсин хориона в многочис­ленные пузырьки различной формы и величины. При полном пузырном заносе эти изменения захватывают весь хорион, при частичном — только его часть.

Больные отмечают симптомы, присущие беременности, задержку менструаций, нагрубание молочных желез. Размеры матки при этом значительно больше размеров, соответствующих предполагаемому сроку беременности. Периодически появляют­ся кровянистые выделения из половых путей. При пузырном за­носе резко увеличивается экскреция хориального гонадотропина. Определение его в крови и моче подтверждает наличие данно­го заболевания.

Прогноз при пузырном заносе серьезен из-за опасности развития в последующем злокачественной опухоли — хориокарциномы.

Лечение пузырного заноса состоит в его незамедлительном удалении из матки. Метод вмешательства зависит от срока беременности и состояния шейки матки.

После удаления пузырного заноса за женщиной системати­чески наблюдают в течение 2 лет.

Профилактика кровотечений в первой половине беременности. К мерам профилактики относятся предупреждение искусствен­ных абортов, лечение воспалительных заболеваний половых пу­тей вне беременности и коррекция эндокринных нарушений.

10.3. Кровотечения во второй половине беременности

Кровотечения во второй половине беременности чаще всего обусловлены предлежанием плаценты или преждевременной от­слойкой нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты. Это аномалия ее расположения, при которой часть плацентарной ткани находится в области внутреннего зева, т.е. на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты встречается в 0,5 % случаев всех родов.

Различают полное (центральное) предлежание плаценты, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев, и час­тичное, когда в области внутреннего зева находится нижний край плаценты (рис. 10.8).

Полное или частичное предлежание плаценты выявляется при открытии маточного зева не менее чем на 4 см. В случае частичного предлежания наряду с плацентарной тканью можно определить и оболочки плодного пузыря.

Многие авторы выделяют понятие «низкое расположение плаценты» — клиническую ситуацию, при которой край пла-

Рис. 10.8. Виды предлежания плаценты.

а, б — частичное предлежание плаценты; в — полное предлежание плаценты.

центы находится на расстоянии менее 6—7 см (условная граница нормы) от внутреннего зева.

Можно рассматривать низкое расположение плаценты как переходную форму между нормальным ее прикреплением и предлежанием.

Причиной предлежания плаценты считают атрофические и дистрофические изменения эндометрия вследствие многократных родов, абортов и их осложнений, рубцы на мат­ке, миому, истмико-цервикальную недостаточность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует выделить экстрагенитальную патологию, вызывающую снижение ферментативных свойств трофобласта, эндокринопатии, гени- тальный инфантилизм.

Внедрение в акушерскую практику ультразвукового исследо­вания выявило возможность миграции плаценты, т.е. ее посте­пенного перемещения по мере развития беременности из ниж­него сегмента в верхние отделы матки. В результате процесса миграции предлежание плаценты к III триместру беременности может исчезнуть.

Ведущим клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. При расположении плаценты в нижнем сегменте легко нарушается целостность межворсинчатых пространств в области внутреннего зева и возникает кровотечение.

Кровянистые выделения у женщин с предлежанием плацен­ты во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут на время прекратиться из-за тромбирования сосудов, но затем возникнуть вновь. Чем ниже расположена пла­цента, тем раньше по срокам и обильнее бывает кровотечение. У беременных очень быстро развивается анемия.

Рис. 10.9. Механизм кровотечения при предлежании плаценты. При ретрак­ции мускулатуры матки происходит отслойка предлежащей плаценты и кровотечение.

При частичном предле- жании плаценты кровоте­чение чаще начинается в самом конце беременнос­ти или в начале периода раскрытия. Чем активнее родовая деятельность и выражен нее открытие ма­точного зева, тем больше участок отслоившейся пла­центы и обильнее крово­течение (рис. 10.9).

Дата добавления: 2015-08-29