Лечение больных сепсисом заключается в одновременном воздействии на очаг инфекции, комплексной антибактериальной, инфузионной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей иммунокорригирующей и симптоматической терапии. Если источником инфекции является матка, то при неэффективной консервативной терапии производят ее экстирпацию с удлинением маточных труб.
Послеродовой мастит. Является одним из наиболее частых осложнений послеродового периода. Причина высокой заболеваемости связана с ВБИ. Проникновение возбудителя происходит обычно через трещины сосков, при этом развитию воспаления способствует лактостаз. Маститы делятся на серозные, инфильт- ративные и гнойные. Это по существу последовательные стадии воспалительного процесса. Мастит, как правило, начинается остро. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, слабостью, головной болью. Появляется боль в молочной железе, усиливающаяся при кормлении ребенка. Сама железа несколько увеличивается в объеме, кожа в области поражения гиперемируется.
При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма мастита в течение 2—3 дней переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи появляется плотный болезненный инфильтрат. Если он не рассасывается под воздействием проводимой терапии, то обычно происходит его нагноение.
Клиническая картина мастита в последние годы характеризуется быстрой сменой стадий воспалительного процесса. В ряде случаев уже на 3-й сутки заболевания возникает нагноение инфильтрата.
■ Во время заболевания маститом, независимо от клинической формы, запрещается вскармливание ребенка не только больной, но и здоровой грудью. Вопрос о возобновлении грудного вскармливания решается индивидуально, после излечения мастита, на основании бактериологического исследования молока.
Лечение при послеродовом мастите заключается в рациональном использовании антибиотиков (при гнойном мастите в сочетании с хирургическим вмешательством), антигис- таминных, аналгезирующих, седативных, иммуномодулирующих средств. Широко используются масляно-мазевые компрессы, но как и физические методы (тепло или холод), дифференцированно при различных формах заболевания.
Профилактика мастита должна начинаться во время беременности как профилактика возникновения трещин сосков. Необходимо строгое соблюдение правил техники кормления грудью, своевременное и эффективное лечение лактостаза и трещин сосков.
9.3. Процедуры, выполняемые акушеркой (медицинской сестрой) обсервационного отделения
В обсервационном отделении все инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные) выполняются обычным методом. Интенсивная (в основном инфузионная) терапия проводится в отдельной палате. Нередко для родильниц, нуждающихся в интенсивной терапии, выделяется индивидуальный сестринский пост.
Местная обработка раны при послеродовой инфекции. После перевода родильницы с послеродовой язвой из физиологического отделения врач вместе с медицинской сестрой (акушеркой) осматривает рану. В перевязочной (манипуляционной) родильнице, лежащей на кушетке, обрабатывают кожу вокруг язвы одним из антисептиков; при наличии швов в области язвы их снимают при помощи ножниц и пинцета. Саму язву промывают 3 % раствором перекиси водорода, некротические ткани удаляют. Для создания оттока раневого секрета в рану вводят турунду, смоченную гипертоническим 10 % раствором натрия хлорида. Родильнице дают стерильную подкладную пеленку, на каталке перевозят в палату, назначают постельный режим. В дальнейшем проводят ежедневный туалет раны. Ускорению отторжения некротических тканей способствует применение турунд с раствором трипсина и химогрипсина. Введение мазевых тампонов с антибактериальными препаратами (диоксиколь, левомеколь, ируксол) купирует воспалительный процесс. Для ускорения гранулирования раны назначают мазевые тампоны с маслом облепихи или шиповника. Быстрому заживлению раны способствует лазерная терапия.
Местное лечение нагноившихся ран на передней брюшной стенке после акушерских чревосечений (кесарево сечение, ампутация матки) проводится аналогично.
Холод (лед) применяют для лечения серозных и инфиль- тративных маститов, эндометритов, так как он вызывает сужение сосудов, уменьшает процесс экссудации и тем самым ограничивает распространение воспалительного процесса. Следует отметить, что холод оказывает и болеутоляющее действие. Пузырь со льдом заворачивают в стерильную пеленку и помещают на пораженный участок тела на 20 мин, затем снимают на 10-минутный перерыв; процедуру повторяют до тех пор, пока не растает лед.
Компрессы широко используются для создания умеренного длительно действующего тепла, а также воздействия лекарственного средства (облепиховое масло, спирт, гепариновая мазь, мазь Вишневского и др.). Техника наложения компресса состоит в следующем: медицинская сестра смачивает повязку мазью и прикладывает ее к пораженному участку (1-й слой), покрывает пергаментной бумагой (2-й слой), ватой (3-й слой) и закрепляет бинтом или специальной сеткой. Компресс остается на сутки и даже двое. При необходимости процедуру повторяют.
Лекарственное подавление и предупреждение лактации показано при наличии Рубцовых изменений молочной железы в связи с перенесенным ранее гнойным маститом при предыдущих родах, фиброзно-кистозной мастопатией, а также у родильниц с тяжелой экстрагенитальной патологией (порок сердца, лейкоз и др.).
Показанием к подавлению лактации является развитие гнойного, флегмонозного или гангренозного мастита, а также тяжелых форм другого послеродового заболевания (перитонит, сепсис и др.).
Для подавления лактации используют препараты, ингибирующие секрецию пролактина передней долей гипофиза, — парлодел, керин, лесинил и др. Вспомогательное значение имеет при этом назначение диуретических средств — фуросемида, верошпирона и др.
Применение у родильниц с послеродовыми инфекционными заболеваниями антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и симптоматической терапии проводится по тем же принципам, что и у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями.
Глава 10
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ АКУШЕРСКОЙ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
• Риск развития осложнений, связанных с гестационным процессом
А Гестозы (токсикозы беременных)
• Ранний гестоз
• Поздний гестоз
А Кровотечения в первой половине беременности, причины.
• Самопроизвольный аборт
• Внематочная (эктопическая) беременность
• Пузырный занос
А Кровотечения во второй половине беременности, причины.
• Предлежание плаценты
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
А Заболевания сердечно-сосудистой системы А Заболевания почек А Анемия
А Патологические роды.
• Тазовые предлежания плода
• Поперечное и косое положение плода
• Разгибательные предлежания головки
• Узкий таз
А Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
• Задержка частей плаценты
• Гипотония матки
• Атония матки
• Коагулопатические кровотечения
А Родовой травматизм матери
• Разрывы промежности
• Разрывы влагалища
• Разрывы шейки матки
• Разрыв матки
В женских консультациях и акушерских стационарах у каждой беременной оценивают степень риска возникновения осложнений, связанных с гестационным процессом. В настоящее время более половины беременных могут быть отнесены к группе высокого риска; именно у этой категории женщин наиболее высокие материнская и перинатальная заболеваемость и смертность. Раннее выявление женщин этой группы, рациональное их ведение во многих случаях могут предупредить неблагоприятный исход беременности для матери и плода.
К группе I (наименьшей) степени риска относятся практически здоровые перво- и повторнородящие (2—3-е роды), имеющие в анамнезе не более одного аборта и нормальное течение данной беременности.
К группе II (средней) степени риска относятся беременные с гестозом, предлежанием плаценты, задержкой мертвого плода в матке, с анатомически узким тазом, после оперативных вмешательств на матке, после абортов с воспалительными осложнениями, а также те, которым показано плановое оперативное родоразрешение. К этой категории относятся беременные с хроническими экстрагенитальными заболеваниями.
К группе III (высокой) степени риска относятся беременные, имеющие в анамнезе массивные акушерские кровотечения, а также женщины, которым в связи с тяжестью экстрагениталь- ного заболевания беременность противопоказана, но они ее сохраняют. К этим заболеваниям относят гипертоническую болезнь II—III стадии, болезни почек с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью, пороки сердца, системные заболевания соединительной ткани, болезни крови, легких в стадии декомпенсации или обострения.
Выявление беременных групп высокого риска следует проводить при постановке женщины на учет по беременности и за 2—3 нед до предполагаемого срока родов либо досрочного ро- доразрешения. Иногда при динамическом наблюдении за беременной возможна смена группы риска на более высокую. Это бывает связано с развитием осложнений по мере прогрессиро- вания болезни.
Необходимо как можно раньше выявить и устранить факторы риска, способные осложнить течение беременности. Важное значение придается диспансеризации беременных и родильниц, ранней диагностике и рациональному лечению всех видов акушерской и экстрагенитальной патологии.
10.1. Гестозы (токсикозы беременных)
К гестозам относится ряд патологических состояний, возникающих во время и в связи с беременностью.
Гестозы возникают вследствие нарушения адаптации организма к новым условиям, связанным с беременностью. Факторами, предрасполагающими к возникновению гестоза, являются: экстрагенитальная патология (заболевания почек, печени, сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания); явления хронического стресса, недосыпание, нерациональное питание, курение, употребление алкоголя и наркотиков; повышенная бактериальная обсемененность, дисбактериоз. Различают ранний и поздний гестоз.
Ранний гестоз развивается в первой половине беременности (обычно в I триместре), поздний — во второй половине беременности (чаще в III триместре). В особую группу выделяются редкие формы гестоза (гепатопатии, дерматозы, хорея, тетания беременных, артропатия, остеомаляция, бронхиальная астма). Эта патология может развиться в различные сроки беременности.
Наиболее частой клинической формой раннего токсикоза является рвота беременных. Рвоте, как правило, предшествует тошнота, снижение аппетита, извращение вкуса. По тяжести проявления рвота разделяется на легкую, умеренную и чрезмерную.
В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит нарушениям функционального состояния центральной нервной системы. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.
При легкой рвоте, повторяющейся в основном по утрам и после приема пищи, общее состояние беременной остается удовлетворительным. При средней тяжести заболевания рвота учащается. Отмечаются общая слабость, снижение массы тела, артериального давления, учащение пульса, снижение диуреза. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон. Чрезмерная рвота протекает с явлениями тяжелой интоксикации организма. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Развиваются артериальная гипотензия, гипертермия (до 38 °С и выше); тахикардия (до 120 в 1 мин и более); снижается масса тела; появляется иктеричность склер, кожных покровов, запах ацетона изо рта. Количество мочи, выделяемое за сутки, уменьшается до 200—300 мл, в моче появляются белок, цилиндры.
Выраженность ацетонурии свидетельствует о степени нарушения обмена веществ, в связи с чем исследование мочи на ацетон у больных со рвотой следует проводить ежедневно. В настоящее время тяжелые формы рвоты беременных встречаются редко.
В отсутствие лечения или при его неэффективности может наступить смерть. В условиях стационара, неэффективность проводимой терапии является показанием к искусственному прерыванию беременности.
Слюнотечение редко возникает как самостоятельная форма заболевания, чаще сопровождает рвоту беременных. Общее количество слюны, выделяемое за сутки, достигает в ряде случаев 500—1000 мл. Слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, мацерации кожи лица, образованию трещин в углах рта, отрицательно влияет на психику.
Беременных со средней и тяжелой формой раннего гестоза госпитализируют. Доказательством связи заболевания с беременностью является улучшение состояния женщины уже через несколько часов после инструментального удаления плодного яйца. Исчезает рвота, появляется аппетит и вскоре наступает полное выздоровление.
Лечение и уход за беременной с ранним гестозом предполагает создание эмоционального покоя. Главной целью является нормализация нарушенных отношений между процессами возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Для этого необходимы правильно организованный лечебно- охранительный режим, внимательный уход, устранение отрицательных эмоций, электросон и электроаналгезия. Обязательным компонентом лечения является психотерапия, которую проводит как врач, так и медицинская сестра. Не следует помещать в одну палату двух беременных со рвотой. Важную роль играют внимательное отношение персонала к больной, тишина, длительный сон, правильный режим питания. Беременные с ранним гестозом плохо реагируют на запахи, поэтому палата, где находится больная, должна хорошо проветриваться. Необходима частая смена белья.
Если больная способна удерживать пищу, то при выборе продуктов следует учитывать ее желания и даже прихоти. Пищу необходимо подавать больной в постель, небольшими порциями, часто, до 6—8 раз в сутки.
У беременных с гестозом важно контролировать диурез, учет которого позволяет судить о состоянии водно-электролитного баланса, течении заболевания и во многом определяет лечебную тактику врача. Измерение объема выделенной жидкости у беременных с гестозом имеет свои особенности. Медицинская сестра должна измерять количество не только выделенной мочи, но и рвотных масс. Фиксируется также характер рвоты: пищей или без нее, с примесью желчи, крови и т.д.
Среди медикаментозных препаратов, используемых для лечения рвоты беременных, применение нашли этаперазин, дроперидол, церукал. Отечественный препарат этаперазин лишен гипотензивного действия и в несколько раз превышает противорвотный эффект аминазина.
Широко применяется инфузионная терапия (белковые препараты, растворы глюкозы), целью которых является борьба с обезвоживанием и гипопротеинемией. Парентерально вводятся витамины, кокарбоксилаза.
Необходимо учитывать возможность тератогенного эффекта, знать побочное действие препаратов, используемых при лечении ранних гестозов, уметь ликвидировать их.
Медицинская сестра должна помнить, что нейролептические препараты (дроперидол, аминазин), кроме седативного, обладают гипотензивным действием и при их использовании у беременной может развиться ортостатический коллапс (обморок, возникающий при переходе из горизонтального положения в вертикальное). В связи с этим до и после введения дро- перидола или аминазина необходимо измерить у беременной артериальное давление. Следует также предупредить ее о необходимости соблюдать строгий постельный режим в течение 2 ч после введения лекарственных средств.
Поздний гестоз (поздний токсикоз беременных). Поздний гестоз является осложнением второй половины беременности и характеризуется полиорганной недостаточностью, т.е. нарушением деятельности сосудистой и нервной систем, функции почек, печени, фетоплацентарного комплекса и обмена веществ. Поздний гестоз проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия), реже — более тяжелыми симптомами (судороги, кома и т.д.).
В современном акушерстве принятый ранее термин «токсикоз» заменен на термин «гестоз» или «ОПГ-гестоз». При этом аббревиатурой «ОПГ» обозначают триаду основных симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия).
Поздний гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая нередко приводит к неблагоприятным исходам для матери и плода.
Этиология и патогенез позднего гестоза до последнего времени продолжают оставаться неясными, несмотря на многочисленные теории, выдвинутые разными авторами.
Таблица 10.1. Оценка степени тяжести позднего гестоза
|
В последние годы отмечается увеличение частоты позднего гестоза, что объясняется как улучшением его диагностики, так и возрастанием числа беременных группы высокого риска развития гестоза. Среди причин, приводящих к возникновению позднего гестоза, ведущая роль принадлежит экстрагенитальным заболеваниям (гипертоническая болезнь, артериальная гипо- тензия, пороки сердца, заболевания почек, печени, нарушение липидного обмена, сахарный диабет и др.).
Условно можно разделить поздние гестозы на чистые и сочетайные формы. К первой (чистой) форме относят гестозы, возникающие у практически здоровых женщин. Такой гестоз обычно начинается поздно, в конце III триместра (после 34—36 нед) беременности.
Сочетанными считаются гестозы, наслаивающиеся на основное заболевание. Для такого гестоза характерно раннее проявление, длительное течение, сопровождающееся глубокими нарушениями в жизненно важных органах, и менее благоприятный исход по сравнению с чистой формой гестоза.
7-2191 |
В настоящее время нет классификации позднего гестоза,
которая могла бы полностью удовлетворить акушеров. В практическом акушерстве различают 4 клинические формы позднего гестоза: 1) водянка беременных; 2) нефропатия (легкой, средней тяжести, тяжелая); 3) преэклампсия; 4) эклампсия. Выделяют также доклиническую стадию гестоза — прегестоз (субклинический гестоз). Все клинические формы позднего гестоза представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса.
В последние годы клиническая картина позднего гестоза претерпела существенные изменения: гестозы нередко протекают атипично длительно со стертыми клиническими симптомами, начинаются во II триместре беременности, часто приводят к фетоплацентарной недостаточности. Поэтому наиболее приемлемой в настоящее время следует считать классификацию гестозов 1987 г., в которой различают гестоз легкой, средней и тяжелой степени. Преэклампсия и эклампсия рассматриваются как осложнения тяжелого гестоза.
Тяжесть гестоза определяют по сумме баллов с использованием шкалы Соек в модификации Г.М.Савельевой. Гестоз легкой степени оценивается в 7 баллов и менее; средней степени — 8—11 баллов; тяжелой степени — 12 баллов и более (табл. 10.1).
Основные клинические проявления позднего гестоза представлены разными сочетаниями и степенью выраженности триады симптомов: отеки, повышение артериального давления (артериальная гипертензия) и наличие белка в моче (протеинурия). При гестозе нередко выражены не три, а два из указанных симптомов: артериальная гипертензия и отеки, артериальная гипертензия и протеинурия, отеки и протеинурия. В ряде случаев встречаются моносимптомные формы гестоза.
Чрезвычайно важным является своевременное выявление ранних признаков гестоза. Для этого при каждом посещении беременной женской консультации определяют массу ее тела (желательно в одно и то же время суток и в одной и той же одежде); измеряют артериальное давление на обеих руках; проводят исследование мочи и акушерское обследование.
Избыточная прибавка массы тела является одним из наиболее ранних признаков гестоза, свидетельствующим о появлении сначала скрытых, а потом явных отеков. Общая прибавка массы тела за беременность не должна превышать 10—12 кг. Во второй половине беременности и особенно после 32 нед масса тела женщины не должна увеличиваться более 50 г в сутки, 300—400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц.
Скрытые отеки выявляются при регулярном измерении массы тела (взвешивании) больной и диуреза. Если при подсчете количество жидкости, потребляемой больной за сутки, окажется больше выделенной за тот же промежуток времени
мочи (отрицательный диурез) и увеличение массы тела превысит 300—400 г/нед, сомнений в скрытых отеках нет.
Явные, видимые отеки различаются по степени распространения:
I степень — отеки стоп и голеней;
II степень — к отеку нижних конечностей присоединяется отек передней брюшной стенки;
III степень — генерализованные отеки вплоть до анасарки.
Артериальная гипертензия — наиболее постоянный
и часто встречающийся симптом позднего гестоза, является следствием системного сосудистого спазма. Артериальное давление при гестозе повышается в различной степени и при тяжелом течении может достигать 170/100 мм рт.ст. и выше. Для гестоза характерны лабильность и асимметрия артериального давления, поэтому всем беременным и особенно страдающим гестозом принято измерять его на обеих руках.
Пограничными цифрами артериального давления считают 130/85 мм рт.ст. Однако у беременных, страдавших ранее артериальной гипотензией, повышение артериального давления выражается в том, что оно достигает нормального уровня. Поэтому для выявления симптома артериальной гипертензии необходимо знать его исходные цифры (до наступления беременности или в ранние ее сроки). В таких случаях симптомом позднего гестоза является повышение систолического давления на 20—30 мм рт.ст. и более, а диастолического — на 10— 15 мм рт.ст. и более по сравнению с исходным.
Протеинурия при гестозе является следствием спазма и повышенной проницаемости сосудов почечных клубочков. Обычно сначала в моче появляются следы белка; по мере развития гестоза протеинурия возрастает и может достигать больших цифр. При нарастании протеинурии появляются гиалиновые цилиндры, а в случае нарушения функции почек — зернистые и даже восковидные цилиндры.
Протеинурия может носить непостоянный характер. Истинную потерю белка можно выявить лишь в суточной моче. Диагностически значимым является уровень протеинурии выше 0,3 г/сут. При тяжелых формах гестоза потеря белка составляет 5 г/сут и более.
В основе гестоза, помимо сосудистых нарушений, лежат во- лемические расстройства, характеризующиеся снижением объема циркулирующей крови — гиповолемией. Они усугубляются развитием нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) с развитием синдрома хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).
7* |
Эти расстройства (сосудистые, волемические, коагуляцион- ные) приводят к нарушению микроциркуляции, а затем к функ-
циональным и дистрофическим изменениям в жизненно важных органах (почках, печени, головном мозге, сердце, легких), а также в матке и плаценте. В результате тяжелого и длительного гестоза в той или иной степени снижаются все функции плаценты, развивается хроническая плацентарная недостаточность.
Степень тяжести и длительность течения гестоза отражаются на состоянии фетоплацентарной системы. Хроническая плацентарная недостаточность приводит к гипоксии, задержке внутриутробного развития и морфофункциональной незрелости плода. Для адекватной оценки состояния плода используют ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования.
Все беременные с гестозом подлежат госпитализации в отделение патологии беременных родильного дома.
Несвоевременные диагностика и лечение, недооценка тяжести гестоза могут привести к развитию наиболее тяжелых форм гестоза — преэклампсия и эклампсии, представляющих опасность для жизни матери и плода.
Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, развившееся на фоне тяжелого гестоза. Кроме триады симптомов гестоза (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия), у больной возникают головная боль, заложенность носа, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелькание «мушек», туман). Эти признаки расцениваются как нарушение мозгового кровообращения. Довольно часто беременные с преэклампсией жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной (подложечной) области, что свидетельствует о напряжении капсулы печени и возникновении множественных кровоизлияний по ходу пищевода и в область солнечного сплетения. Ухудшение периферического кровообращения проявляется бледностью, акроцианозом, мраморным рисунком на коже. Отмечается «судорожная готовность», когда на любой раздражитель — боль, громкий звук, яркий свет, может развиться судорожный припадок — эклампсия.
Эклампсия — судороги с потерей сознания, наиболее тяжелая форма гестоза. Припадку судорог, как правило, предшествует описанный выше симптомокомплекс преэклампсии. Припадок начинается с фибриллярного подергивания мышц лица, верхних конечностей. Взгляд фиксируется в одну точку. Длительность этого периода около 30 с. Затем начинают сокращаться мышцы всего тела (тонические судороги). Тело беременной вытягивается, позвоночник изгибается, голова запрокидывается. Наступает потеря сознания и остановка дыхания, развивается резкий цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. Зрачки расширены. Возникает опасность прикусывания языка. Через 10—20 с тонические судороги сменяются клони- ческими: беременная начинает биться в судорогах, как бы подпрыгивает в постели. Появляется хриплое, шумное дыхание, изо рта выделяется пена. В связи с нередким прикусыванием языка пена может быть окрашена кровью. Через 30 с судороги ослабевают, дыхание становится ровным, цианоз исчезает. Весь припадок длится 1—2 мин, после чего больная впадает в коматозное состояние. Если следующий припадок не наступает, то постепенно возвращается и сознание. О припадке больная не помнит из-за развивающейся амнезии. Если припадок возник в отсутствие окружающих, о нем могут свидетельствовать только физические травмы (прикушенный язык, ушибы). Иногда возникает серия припадков, следующих один за другим. Такое состояние получило название эклампсического статуса. Если после судорожного припадка больная не приходит в сознание, то это обозначают как эклампсическую кому.
Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 32 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |