Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г. 9 страница

Влагалищное исследование выполняют двумя пальцами — указательным и средним. Безымянный палец и мизинец прижаты к ладони, большой палец максимально отведен в сторону. Второй рукой раздвигают большие и малые половые губы, об­нажая преддверие влагалища. Во влагалище первым вводят средний палец, надавливая им на заднюю стенку, затем — ука­зательный.

Во время влагалищного исследования определяют рубцовые изменения и варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища; устанавливают степень зрелости шейки матки, ее сглаживание, раскрытие маточного зева, целостность плодного пузыря, предлежащую часть плода и высоту ее сто­яния по отношению к плоскостям таза, вставление пред­лежащей части по расположению опознавательных точек (швы, роднички). Кроме того, изучают состояние рельефа костей ма­лого таза и измеряют диагональную конъюгату.

При наблюдении за роженицей в периоде раскрытия отме­чают время излития околоплодных вод. Как правило, в случае нормального течения родов околоплодные воды изливаются в конце первого периода. В норме околоплодные воды светлые, прозрачные, без запаха, их количество не превышает 200— 300 мл. Примесь мекония в околоплодных водах при головном предлежании свидетельствует о гипоксии плода, прокрашивание околоплодных вод кровью — о преждевременной отслойке пла­центы или начавшемся разрыве матки.

Большое внимание уделяют контролю за состоянием плода. Информацию получают при выслушивании сердцебиения пло­да с помощью акушерского стетоскопа, при этом сердцебиение плода нужно выслушивать каждые 15—20 мин. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 160 в минуту. Учаще­ние сердцебиения, равно как и его урежение, являются призна­ками гипоксии плода.

Рис. 5.14. Регистрация сердцебиения плода и сокращений матки с помощью кардиомонитора.

В последние годы появилась возможность проводить длитель­но одновременный контроль за родовой деятельностью и состо­янием плода (запись кардиотокограммы). С помощью кардио- монитора одновременно регистрируются сердцебиение плода (тахограмма) и сокращения матки (токограмма) (рис. 5.14).

В настоящее время имеются следующие показания к интранатальной кардиотокографии: преждевременные и запоз­далые роды, роды при фетоплацентарной недостаточности, по­зднем гестозе, экстрагенитальной патологии, появление аус- культативных симптомов гипоксии плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод и др. Учитывая имеющиеся тен­денции, можно предположить, что в скором времени все роды будут проводиться под мониторным контролем с регистрацией сердечной деятельности плода и маточной активности.

Для диагностики состояния плода по кардиотокограмме персонал должен пройти специальное обучение.

Оценка кардиотокограммы должна включать рассмотрение всех важных параметров сердечной деятельности плода: базальный ритм, вариабельность, акцелерации и децелерации. Односторонний подход, при котором обращают внимание только на одну из характеристик без учета остальных, чреват неправильной диагностикой состояния плода.

В случае отклонения сердечной деятельности плода от нормы акушерка должна немедленно сообщить об этом врачу.

Аускультативно можно определить изменения частоты, ритма и звучности сердцебиения плода, что является наиболее типич­ными признаками гипоксии (см. главу 7).

До прихода врача необходимо изменить положение роженицы поворотом то на один, то на другой бок и таким образом спо­собствовать усилению маточного кровотока. Если для стимуляции родовой деятельности применялся окситоцин, его введение дол­жно быть прекращено. Релаксация матки улучшает маточно- плацентарный кровоток и тем самым — состояние плода. Необходимо дать роженице маску с увлажненным кислородом, так как увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом роженицей воздухе приводит и к увеличению парциального давления кис­лорода (Ро₂) в крови плода. Несмотря на то что Р₀₂ плода увели­чивается немного, само содержание кислорода в крови может значительно возрасти за счет более высокого сродства к нему фетального гемоглобина плода.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение может препятствовать нормальному течению родов. Роженице рекомендуют опорожнять мочевой пузырь каждые 2—3 ч, в от­сутствие самостоятельного мочеиспускания проводят катете­ризацию мочевого пузыря. Перед этой процедурой наружные половые органы роженицы обмывают дезинфицирующим раст- вором. Акушерка моет руки с мылом, потом дезинфицирующим раствором, надевает резиновые перчатки. Указательным и боль­шим пальцами одной руки раздвигает малые половые губы, другой рукой, после протирания уретры стерильным марлевым тампоном, осторожно вводит мягкий эластичный катетер в мочеиспускательный канал. Катетеризация мочевого пузыря у роженицы может быть затруднена вследствие отека уретры или низкого расположения головки плода. Недопустимо проводить эту процедуру с помощью металлического катетера или с усилием.

Моча роженицы в норме прозрачная, соломенно-желтого цвета. При появлении в ней примеси крови необходимо сооб­щить об этом врачу.

Если первый период родов затягивается и пребывание роженицы в родильном отделении продолжается более 12 ч, то по согласованию с врачом акушерка повторно ставит очисти­тельную клизму.

Для профилактики восходящей инфекции акушерки следят за чистотой наружных половых органов роженицы, проводят смену подкладных пеленок и белья по мере необходимости

С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов — период изгнания.

5.2.3. Наблюдение и помощь роженице в периоде изгнания

Потуги роженицы в периоде изгнания сравнивают с тяжелой физической работой. Большое напряжение испытывают сердеч- но-сосудистая, дыхательная, мышечная и нервная системы. У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы воз­никает опасность нарастания сердечной недостаточности, у ро­жениц с поздним гестозом может резко повыситься артериаль­ное давление и даже развиться преэклампсия и эклампсия.

В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка.

В этом периоде наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; осведомляются о самочувствии роженицы, головной боли, расстройстве зрения и др. Характер родовой деятельности определяют по частоте, силе и продолжительности потуг, обращают внимание на со­стояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезнен­ность), высоту стояния контракционного кольца. Сердцебиение плода выслушивают после каждой потуги, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.

Продвижение предлежащей части по родовому каналу опре­деляют с помощью третьего и четвертого приемов наружного акушерского и влагалищного исследований.

Рис. 5.15. Различные сегменты головки плода.

а — головка над входом в малый таз; б — головка во входе в таз малым сегмен­том; в — головка во входе в малый таз большим сегментом; г — головка в полости малого таза; д — головка в выходе малого таза.

Отношения головки плода к плоскостям малого таза изме­няются по мере ее продвижения по родовому каналу и могут быть следующими (рис. 5.15):

1. Головка плода над входом в малый таз. Головка свободно перемещается при применении четвертого приема наружного акушерского исследования, т.е. «баллотирует», или прижата ко входу в малый таз. При этом по данным влагалищного исследо­вания крестцовая впадина и задняя поверхность лонного сочле­нения свободны.

2. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Го­ловка неподвижна, большая часть ее находится над входом в малый таз, лишь небольшой сегмент головки располагается ниже плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследо­вании мыс может быть достижим согнутым пальцем (если он достижим), внутренняя поверхность лонного сочленения свобод­на, доступна исследованию.

3. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. При наружном исследовании головка неподвижна и большей своей окружностью находится ниже плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании головкой занята верхняя треть задней поверхности лонного сочленения и крестца.

4. Головка плода в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании определяется лишь небольшая часть го­ловки, при влагалищном исследовании выявляется, что голов­кой занята половина внутренней поверхности лонного сочлене­ния и половина крестцовой впадины.

5. Головка плода в узкой части полости малого таза. При на­ружном исследовании головка уже не определяется, при влага­лищном — вся внутренняя поверхность лонного сочленения и крестца заняты головкой, седалищные ости прощупываются с трудом.

6. Головка плода в выходе малого таза. При наружном иссле­довании головка не определяется, при влагалищном — головка заполняет крестцовую впадину и внутреннюю поверхность коп­чика; седалищные ости не определяются.

В случае нормального течения родов головка последователь­но, не задерживаясь, проходит все плоскости малого таза. Если возникает длительное стояние головки в одной из плоскостей таза, то это указывает или на развитие вторичной слабости ро­довой деятельности, или на наличие несоответствия размеров таза и головки плода (узкий таз, разгибательное предлежание плода, крупный плод и др.).

В периоде изгнания необходимо наблюдать за состоянием на­ружных половых органов роженицы. Отек малых и больших по­ловых губ может быть следствием сдавления мягких тканей ро­довых путей, например при узком тазе. Появление кровянистых выделений из половых путей свидетельствует о начавшемся раз­рыве мягких тканей или о преждевременной отслойке нормаль­но расположенной плаценты. Подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием, указывает на гипоксию плода.

Роженицу переводят на рахмановскую кровать, когда голов­ка плода устанавливается в выходе малого таза. Перед перево­дом наружные половые органы обрабатывают дезинфицирую­щим раствором. Затем акушерка раскрывает стерильный одно­разовый акушерский комплект для приема родов, в котором находятся большая и малая защитные простыни, адсорбирую­щая подстилка, 2 пеленки для новорожденного и 6 впитываю­щих салфеток. Большой и малой простынями накрывают рах­мановскую кровать, адсорбирующую подстилку подкладывают под ягодицы женщины.

Перед переводом на кровать для родов с роженицы снима­ют использованную рубашку. Стерильную рубашку, косынку и бахилы надевают только после перевода роженицы на кровать для родов. Изголовье рахмановской кровати приподнимают, со­здавая тем самым возвышенное положение головы и плечевого пояса (рис. 5.16). Роженица сгибает ноги в тазобедренных и ко-

Рис. 5.16. Положение роженицы во время потуг.

ленных суставах, ступни ног ставит на специальные подставки, в которые она может упираться во время потуг, руками захва­тывает края кровати. Подобное положение на рахмановской кро­вати помогает роженице развить достаточную силу во время потуг, а акушерке оказать пособие в родах.

Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции та­зового дна, особенно область промежности, подвергаются вы­раженному перерастяжению. В то же время головка плода в про­цессе прорезывания испытывает сдавление со всех сторон ро­дового канала. Специальными приемами, совокупность которых носит название акушерского пособия в родах, акушерка защища­ет промежность от повреждений и бережно выводит плод из ро­довых путей.

Перед оказанием акушерского пособия в родах акушерка в фартуке из непромокаемого материала моет руки, как перед хи­рургической операцией, надевает стерильные халат, маску и перчатки.

Наружные половые органы роженицы (область лобка, про­межность), внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 1 % раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной пеленкой или салфеткой.

5.2.3.1. Акушерское пособие в родах

Регулирование продвижения врезывающейся головки. Во время вре­зывания головки плода акушерка, стоя справа от роженицы, располагает левую руку на лобке роженицы, концами четырех пальцев осторожно надавливает на головку, препятствуя быстро­му разгибанию ее и сдерживая стремительное ее рождение.

Правую руку акушерка кладет на промежность таким обра­зом, чтобы ладонь находилась в области промежности, ниже

Рис. 5.17. Положение рук акушера при врезывании голов­ки плода.

задней спайки, а пальцы располагались по сторонам от Буль­варного кольца — большой палец на правой, четыре — на ле­вой большой половой губе (рис. 5.17). В паузах между потугами акушерка производит так называемый заем тканей: ткани кли­тора и малых половых губ, как менее растянутые ткани Буль­варного кольца, низводятся в сторону промежности для предот­вращения ее разрыва.

Выведение головки. После рождения затылка головка облас­тью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. В этот момент роженице зап­рещают тужиться, а головку выводят вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают глубоко дышать, так как ритмичное дыхание помо­гает преодолеть потугу.

Рис. 5.18. Выведение головки плода.

Рис. 5.19. Выведение переднего плечика.

Рис. 5.20. Выведение заднего плечика.

Рис. 5.21. Выведение туловища.

Акушерка левой рукой захватывает головку плода и посте­пенно осторожно разгибает ее, а правой рукой сдвигает с го­ловки ткани промежности (рис. 5.18). Таким образом постепен­но рождаются лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся го­ловка обращена личиком кзади, затылком — кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживается обвитие пупови­ны, то осторожным подтягиванием ее снимают с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.

Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в те­чение 1—2 потуг рождаются плечевой пояс и весь плод.

Во время потуги происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного перехо­дят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противо­положному позиции плода.

При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки. За­щита промежности в момент рождения плечиков заключается в следующем: после того как переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры, акушерка осторожно сдвигает ткани промежности с заднего плечика.

При задержке самостоятельного рождения плечевого пояса применяют следующий прием: головку захватывают обеими ру­ками таким образом, чтобы ладони располагались в области ушей, висков, щек, не сдавливая при этом шеи. Головку вна­чале осторожно оттягивают вниз (рис. 5.19), способствуя рож­дению переднего плечика. После этого левой рукой приподни­мают головку плода кпереди и сразу после рождения головки правой рукой низводят промежность с заднего плечика, пре­дупреждая тем самым ее травму (рис. 5.20).

Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеи­ми руками осторожно держат плод в области грудной клет­ки (указательные пальцы обеих рук при этом располагаются в подмышечных впадинах) и приподнимают туловище плода кпереди (рис. 5.21). В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на сте­рильную пеленку. Изголовье кровати, на которой находится роженица, опускают, т.е. ее переводят в горизонтальное поло­жение.

После рождения плода начинается завершающий период ро­дов — последовый. Несмотря на кратковременность, он требует тщательного наблюдения и врача, и акушерки из-за опасности возникновенйя кровотечения.

5.2.4. Первый туалет новорожденного

После рождения головки из верхних дыхательных путей ново­рожденного отсасывают слизь с помощью катетера, соединен­ного с электроотсосом или резиновым баллончиком. Неудален­ная слизь при попадании в трахею, бронхи и легкие может выз­вать асфиксию или в последующем привести к развитию пнев­монии.

Родившегося ребенка акушерка укладывает у ног матери на лоток, покрытый стерильной пеленкой. До пережатия пупови­ны она берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка, закапы­вает в глаза, а девочкам — и на наружные половые органы по 2—3 капли 30 % раствора сульфацила-натрия (рис. 5.22). Таким образом проводится профилактика гонореи глаз (офтальмоблен- норея) и половых органов у девочек, так как инфицирование возможно при прохождении плода по родовым путям.

Первичная обработка пуповины. Производится после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит че­рез 2—3 мин после рождения плода. Пуповину не следует пере­секать до прекращения пульсации сосудов, так как за это вре­мя к плоду поступает около 50—100 мл крови. Перед пересече­нием пуповину протирают спиртом на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца, затем накладывают три зажима Кохера: один зажим на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на 2 см ниже первого и третий — как можно ближе к Бульварно­му кольцу. Участок пуповины между первыми двумя зажимами акушерка обрабатывает 96 % этиловым спиртом и пересекает стерильными ножницами (рис. 5.23). Срез детской культи пупо-

Рис. 5.22. Профилактика офтальмобленнореи.

Рис. 5.23. Первичная обработка пуповины. Рас­сечение пуповины между двумя зажимами.

вины смазывают 1 % раствором йодоната. Затем акушерка по­казывает ребенка матери, обращая ее внимание на пол и врож­денные аномалии развития, если они имеются.

Акушерка выводит роженице мочу катетером в лоток, а дру­гой лоток подкладывает под ягодицы женщины и опускает в него конец пуповины с зажимом, а новорожденного переносит в манипуляционную — туалетную для новорожденных. Ребенка укладывают на пеленальный столик, покрытый стерильной пе­ленкой, и приступают к окончательной (вторичной) обработке пуповины.

Акушерка повторно моет руки с мылом и обрабатывает их одним из кожных антисептиков. Плодовый отрезок пуповины

дополнительно обрабатывают спиртом, выжимают из него ос­тавшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину с помощью зажима накладывают скобу Роговина (рис. 5.24). Пуповинный остаток над скобой отсекают стериль­ными ножницами, поверхность среза пуповины смазывают 5 % раствором калия перманганата. Культю пуповины закрывают сте­рильной салфеткой. Остаток пуповины с наложенной на него скобой можно покрыть в 3 слоя лифузолем (пленкообразующим антисептическим препаратом в аэрозольном баллоне), и зажив­ление будет происходить открытым способом.

При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилиза- ции матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, ког­да трудно наложить скобу, а также недоношенным, детям с малой массой тела, новорожденным в тяжелом состоянии, ког­да через сосуды пуповины понадобится проводить повторную инфузионную и трансфузионную терапию, на пуповину следу­ет накладывать не скобу Роговина, а шелковую лигатуру на рас­стоянии 3—4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры. После обработки 5 % раство­ром калия перманганата пупочного остатка на него накладыва­ют стерильную марлевую повязку.

Закончив обработку пуповины, акушерка протирает кожные покровы новорожденного салфеткой, смоченной стерильным подсолнечным или вазелиновым маслом, удаляя при этом из­быток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. После завершения туалета новорожденного осматривают с целью ис­ключения врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой ко­сти, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенку изме­ряют массу тела, рост (длину), окружность головки по прямо­му размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости или незрелости, недоношенности или переношенности. На руч­ки надевают «браслеты», на шею — «медальон», где указыва­ются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его мас­са и рост, а также дата рождения. Ребенка пеленают, надевают на него стерильную теплую распашонку, заворачивают в сте­рильную пеленку и одеяло и оставляют на 2 ч на специальном столике. Спустя 2 ч после рождения ребенка акушерка прово­дит вторично профилактику гонобленнореи, после чего ребен­ка переводят в отделение новорожденных.

5.2.5. Ведение последового периода

В третьем, последовом, периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа.

Рис. 5.25. Высота стояния и форма матки в последовом периоде.

I — после рождения плода; II — после отделения плаценты; III — после рождения последа.

Последовый период ведут активно-выжидательно. Врач и аку- шерка наблюдают за общим состо­янием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, измеряют артериальное давление, пульс. Для определения величины кровопотери под ягодицы рожени­цы подкладывают специальный ло­ток, в который стекает кровь.

С целью стимуляции сокраще­ния матки в последовом периоде в момент прорезывания теменных бугров головки плода женщине внутривенно вводят 1 мл метилэр- гометрина, разведенного в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Опорожне­ние мочевого пузыря после рожде­ния ребенка и введение утеротони- ческих средств усиливают последо­вые схватки, ускоряют отделение плаценты и рождение плода. Если в родах проводилось внутривенное капельное введение окситоцина или простагландина, их введение продолжают еще в течение 25—30 мин последового периода.

Роженицам, относящимся к группе повышенного риска раз­вития кровотечений в последовом и раннем послеродовом пе­риодах (многорожавшие женщины, при многоводии или мно­гоплодной беременности, женщины с большим количеством абортов в анамнезе, а также имевшие кровотечение в последо­вом и раннем послеродовом периодах при предыдущих родах и др.), после перевода на родильную кровать начинают внутривен­ное капельное введение изотонического раствора натрия хлори­да. Капельницу используют в начале третьего периода родов для введения утеротонических средств и в случае необходимости для переливания гемо- и плазмозамещающих препаратов.

При ведении послеродового периода необходимо знать при­знаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты, и отмечать время их появления.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Сразу после рождения плода матка имеет округлую форму (рис. 5.25), дно ее находится на уровне пупка. При пол­ном отделении плаценты матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка, она уменьшается в поперечнике, уп­лощается и нередко отклоняется вправо от средней линии.

5-2191

Рис. 5.26. Признак Кюстнера—Чукалова.

плацента

Рис. 5.27. Выделение последа по Абуладзе.

Рис. 5.28. Выжимание последа по Креде—Лазаревичу.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда). После полного отделения плаценты от стенок матки послед а — плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище; б — отделилась, пуповина не втягивается во влагалище.

опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удли­нению наружного отрезка пуповины. При этом зажим, наложен­ный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10— 12 см.

3. Признак Кюстнера — Чукалова (рис. 5.26). При полном от­делении плаценты надавливание ребром ладони на надлобковую область роженицы не вызывает втягивания пуповины во влага­лище. При неотделившейся плаценте пуповина, напротив, втя­гивается во влагалище.

В ряде случаев, когда задерживается рождение последа при полностью отделившейся плаценте, применяют наружные ручные приемы для выделения последа:

1. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря про­изводят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку (рис. 5.27) в продоль­ную складку. Роженице предлагают потужиться, после чего пол­ностью отделившийся послед обычно рождается без затрудне­ний.

2. Способ Креде — Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят в срединное положение, осторожно про­водят ее наружный массаж, чтобы усилить сокращение. Акушер встает слева от роженицы, лицом к ее ногам, правой рукой зах­ватывает матку через переднюю брюшную стенку таким обра­зом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь — на дне, а большой палец — на передней стенке мат­ки (рис. 5.28). Затем производят выжимание последа. При этом направление усилий правой руки — вниз и кпереди. Отделив­шийся послед легко рождается.

При нормальном течении последового периода его продол­жительность составляет в среднем 10—15 мин. Если признаков отделения плаценты нет, то продолжительность наблюдения в последовом периоде (в отсутствие кровотечения и при хорошем общем состоянии роженицы) не должна превышать 30—40 мин. По истечении этого времени резко возрастает опасность крово­течения. Если через 15—20 мин с момента рождения ребенка признаки отделения плаценты и кровотечение отсутствуют, то целесообразно начать внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина, разведенного в 400 мл изотонического раствора на­трия хлорида. Если же через 10—15 мин от начала его введения плацента не отделилась, то показана операция ручного отделе­ния плаценты и выделения последа.

5*

В отсутствие признаков полного отделения плаценты и при начавшемся кровотечении недопустимо пытаться выделить пос­лед наружными приемами. Следует немедленно произвести опе­рацию ручного отделения плаценты и выделения последа.

Рис. 5.29. Осмотр оболочек пос­леда.

Рис. 5.30. Проверка на наличие или отсутствие добавочной доль­ки плаценты.

■ Физиологическая кровопотеря в последовом периоде состав­ляет в среднем 150—200 мл (до 250 мл). Правильнее соот­носить объем кровопотери с массой тела роженицы и счи­тать физиологической кровопотерю, составляющую до 0,5 % от массы тела.

После отделения плаценты и выделения последа с целью рефлекторного сокращения матки и профилактики кровотече­ния всем родильницам кладут на низ живота пузырь со льдом на 25—30 мин.

При нормальном течении третьего периода послед рождает­ся полностью. Для того чтобы убедиться в этом, вначале осмат­ривают плодные оболочки. С этой целью послед приподнимают за пуповину (рис. 5.29), и изучают место разрыва оболочек и их целость, при этом обращают внимание на наличие или от­сутствие добавочной дольки плаценты (рис. 5.30). Затем осмат­ривают плаценту (сначала плодовую ее часть, потом материнс­кую). На плодовой поверхности отмечают место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное). Для осмотра ма­теринской поверхности оболочки разрывают, ватным тампоном удаляют сгустки крови (рис. 5.31). Материнская поверхность пла­центы должна быть ровной, блестящей, темно-красного цвета с синюшным оттенком. В отсутствие дефекта дольки плаценты

Дата добавления: 2015-08-29