Клінічна фармакологія ЛП для усунення больового синдрому

При інтенсивних болях в правому підребер'ї, болісній нудоті і повторному блюванні, що не приносить полегшення, призначають периферичні М-холінолітики: 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату або метацину, 1 мл 0.2% розчину платифіліну гідротартрату підшкірно, 1 мл 0.1% розчину хлорозилу підшкірно або внутрішньом'язово. Периферичні М-холінолітики володіють високою спазмолітичною активністю, причому хлорозил в 2-3 рази ефективніший, ніж атропін і метацин. Окрім того, периферичні М-холінолітики мають протиблювотну дію, пригнічують секрецію підшлункової залози, кислото- і ферментоутворення в шлунку. Атропін викликає ряд побічних ефектів: сухість в роті, розширення зіниць, диплопію, підвищення внутрішньоочного тиску, зрідка - утруднення сечовипускання, психічні розлади.

Метацин і хлорозил погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр, у зв'язку з чим їх застосування не супроводжується вираженими побічними реакціями, характерними для атропіну.

Після зняття інтенсивного болю препарати цієї групи можуть бути призначені всередину: метацин в дозі 0,004-0,006г, платифілін - по 0,005г, хлорозил по 0,002-0.004г 2-3 рази на день.

Протипоказаннями до призначення периферичних М-холінолітиків є: глаукома, аденома передміхурової залози.

За наявності протипоказань і поганої переносимості периферичних М-холінолітиків можна рекомендувати селективний М-холінолітик гастроцепін, який не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і практично позбавлений побічних дій. Гастроцепін застосовується всередину або внутрішньом'язово по 50 мг 2-3 рази на день.

Для зняття болю застосовуються також міотропні спазмолітики: 2 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 2% розчину но-шпи підшкірно або внутрішньом'язово 2-3 рази на день, 2 мл 0.25% розчину фенікаберану внутрішньом'язово (володіє також помірною седативною дією). Міоспазмолітики не впливають на секреторну функцію підшлункової залози і шлунку, тому їх можна поєднувати з М-холінолітиками для посилення ефекту знеболення.

На самому початку нападу жовчної коліки біль може зніматися також прийомом 0,0005 г нітрогліцерину під язик.

При сильних болях використовуються ненаркотичні анальгетики: анальгін 2 мл 50% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно у поєднанні з папаверином, но-шпою і димедролом; баралгін 5 мл внутрішньом'язово. При болях, що не знімаються, доводиться застосовувати наркотичні анальгетики: 2 мл 2% розчину промедолу внутрішньом'язово. Проте не слід застосовувати морфін, оскільки він викликає спазм сфінктера Одді, перешкоджає відтоку панкреатичного соку і жовчі, викликає блювання.

При інтенсивних болях можна рекомендувати 2-4 мл 0.25% розчину дроперидолу в 200-300 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно, а також паранефральні новокаїнові блокади.

Периферичні М-холінолітіки і міотропні спазмолітики ефективні в основному при гіпертонічних типах дискінезії жовчного міхура, для яких характерні інтенсивні болі в правому підребер'ї з типовою іррадіацією, виникають у зв'язку з погрішністю в їжі або психоемоційними перевантаженнями.

За наявності у хворого в періоді загострення хронічного холециститу гіпотонічної дискінезії жовчного міхура (скарги на монотонні тупі або ниючі болі, відчуття тяжкості в правому підребер'ї) препарати холінолітичної і спазмолітичної дії протипоказані, оскільки вони в більшості випадків посилюють гіпотонію жовчовивідних шляхів, погіршують відтік жовчі, сприяють її застою.

У цих випадках можна рекомендувати холекінетики (вони підвищують тонус жовчного міхура, сприяють його спорожненню і тим самим зменшують або усувають больові відчуття в правому підребер'ї): рослинні олії (соняшникова, оливкова) по 1-2 столових ложки 3 рази на день перед їжею, багатоатомні спирти - ксиліт або сорбіт по 15-20г на 1/2 склянки теплої води 2-3 рази на день, 20-25% розчин магнію сульфату по 1 столовій ложці 2-3 рази на день перед їжею.

Ці ліки володіють холекінетичною активністю, викликають скорочення жовчного міхура і його спорожнення завдяки вивільненню інтестінального холецистокініну із слизистої оболонки дванадцятипалої кишки.

При болях в області підребер'я, обумовлених застоєм жовчі в жовчному міхурі при гіпотонічній дискінезії, показані дуоденальні тюбажі без зонда ("сліпі дуоденальні зондування"): хворий приймає вранці натще 20-25г ксиліту (або сорбіту), розчиненого в 100-150 мл теплої кип'яченої води, після цього він повинен лежати 1,5-2 год на правому боці з теплою грілкою. Цю процедуру проводять 2 рази на тиждень, курс лікування складається з 6-8 процедур. За відсутності сорбіту можна використовувати 2 ложки рослинної олії (оливкової, соняшникової). Слід пам'ятати, що холекінетики і дуоденальні тюбажі протипоказані при калькульозному холециститі або при підозрі на наявність каменів в жовчовивідних шляхах, оскільки разом з енергійним відтоком жовчі можливе просування каменів і їх утиск в шийці жовчного міхура або протоках, поява або різке посилення болю.

При вираженому больовому синдромі у хворого на хронічний холецистит з гіпотонічною дискінезією в періоді загострення доцільніше використовувати ненаркотичні анальгетики, а надалі у міру зняття загострення - холекінетики.

Регулюючим впливом на тонус гладкої мускулатури жовчовивідних шляхів і протиблювотною дією володіє метоклопрамід (церукал), який можна застосовувати всередину або внутрішньом'язово по 10 мг 3-4 рази на день при будь-якому типі дискінезії жовчовивідних шляхів.

При поєднанні гіпотонії жовчного міхура з гіпертонусом сфінктерів Люткенса і Одді необхідно спочатку призначити холеспазмолітики (метацин, хлорозил, но-шпа та ін.) з подальшим застосуванням холекінетиків (магнію сульфат, ксиліт, сорбіт тощо).

Класичним селективним міотропним спазмолітиком є дуспаталін (мебеверину гідрохлорид). Це єдиний на українському фармацевтичному ринку пролонгований спазмолітик. Ключовою особливістю препарату є те, що при його застосуванні скорочення гладких м'язів пригнічуються не повністю - зберігається нормальна перистальтика після усунення гіпермоторики.

Експериментально доведено, що дуспаталін володіє двома механізмами дії на міоцити. По-перше, в терапевтичних дозах діюча речовина дуспаталіну — мебеверин— чинить прямий блокуючий вплив на натрієві канали гладком’язових клітин, сприяючи обмеженню притоку натрію в цитоплазму і запобіганню наступному за ним м’язовому спазму. По-друге, мебеверин непрямим чином зменшує відтік іонів калію з клітини і внаслідок цього не викликає гіпотонії. У стінці травного каналу є α₁-адренорецептори, асоційовані з депо іонів кальцію. Це депо постійно відновлює рівень кальцію з позаклітинного середовища. Стимуляція α₁-адренорецепторів сприяє мобілізації іонів кальцію з депо всередину клітки, що призводить до відкриття каналів для іонів калію і, отже, до зниження тонусу гладком’язової клітини. Мебеверин блокує наповнення депо позаклітинним кальцієм. Якщо α₁-адренорецептор активується у присутності мебеверину, депо після спустошення не може знову поповнитися. Внаслідок цього відтік іонів калію з клітини припиняється, гіпотонія або релаксація не виникає. Це і є основою найважливішої переваги дуспаталіну, яка полягає в нормалізації тонусу гладких м’язів кишечника і сфінктера Одді.

Відсутність рефлекторної гіпотонії кишечника дозволяє застосовувати дуспаталін не тільки у хворих з синдромом подразненого кишечника, у котрих виявлена діарея, але і у випадках, коли основним симтомом є закреп і здуття кишечника. Окрім того, препарат може з успіхом застосовуватися для зняття функціонального абдомінального болю при пілороспазмі.

Дуспаталін має переваги при лікуванні пацієнтів з гіпертонусом сфінктера Одді. Мебеверин в 20–40 разів ефективніший, ніж папаверин за здатністю розслабляти сфінктер Одді. Завдяки тому, що препарат не викликає надмірної гіпотонії, він оптимальний при лікуванні хворих із змішаними порушеннями моторики, наприклад при гіпертонусі сфінктера Одді і одночасній гіпотонії жовчного міхура. Подібний варіант вторинної дискінезії жовчовивідних шляхів зустрічається найчастіше при органічних захворюваннях травного тракту. Препарат ефективно зменшує вираженість больового синдрому, пов'язаного з дисфункцією жовчного міхура і сфінктера Одді, у пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою, а також після холецистектомії.

Препарат також рекомендований до застосування в пізній післяопераційний період після втручань на органах травлення для зняття болю, диспепсії, метеоризму і порушень стільця.

У лікуванні пацієнтів з хронічним панкреатитом важливою особливістю є здатність дуспаталіну впливати тільки на змінений тонус сфінктера Одді, усувати його спазм і не викликати гіпотонію. Як гіпертонус сфінктера Одді, що призводить до внутрішньопротокової гіпертензії, так і його недостатність, яка призводить до дуоденопанкреатичного рефлюксу з активацією панкреатичних ферментів у вірсунговій протоці, сприяють прогресуванню панкреатиту і збільшенню виразності больового синдрому. Нездатність викликати недостатність сфінктера Одді робить дуспаталін спазмолітиком вибору при хронічному панкреатиті, оскільки інші спазмолітики цієї особливості не мають.

Дуспаталін не володіє побічними ефектами, не має антихолінергічної активності і, відповідно, не викликає побічних реакцій, які притаманні атропіноподібним лікарським засобам. Мебеверін можна призначати при глаукомі і гіперплазії передміхурової залози, коли протипоказані холінолітичні засоби.

При пероральному прийомі більше 90% дози мебеверину всмоктується в кишечнику, але в незміненому вигляді препарат в крові не визначається, оскільки він метаболізується до неактивних продуктів в стінці кишечника і в печінці.

Таким чином, дуспаталін володіє селективністю дії відносно гладких м’язів травного тракту, не впливає на гладку мускулатуру судин і, отже, не має системних ефектів. Метаболіти препарату активно виводяться з сечею. Кумуляції мебеверину в організмі людини не відбувається, тому навіть у літніх людей немає необхідності змінювати його дозу.

Препарат випускається у сучасній лікарській формі – капсулі з мікросферами препарату.

Протипоказання до призначення дуспаталіну украй обмежені — гіперчутливість до препарату, вагітність, порфірія; препарат не слід призначати пацієнтам, що керують транспортом і працюють з рухомими механізмами.

Дата добавления: 2015-10-24