Клінічна фармакологія антиаритмічних засобів

Класифікація антиаритмічних препаратів Вільямса в модифікації Сінха і Гаррісона (1979):

І клас – блокатори швидких натрієвих каналів клітинної мембрани (мембраностабілізуючі засоби):

А - подовжувачі рефрактерного періоду (хінідин, прокаїнамід, аймалін);

Б - скорочувачі рефрактерного періоду (лідокаїн, тримекаїн, мексилетин);

С - препарати, що мало впливають на рефрактерний період (пропафенон, морацизин, етацизин, флекаїнід).

ІІ клас – блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, атенолол, бісопролол, метопролол, соталол і ін.).

ІІІ клас – блокатори калієвих каналів (аміодарон, соталол, бретилію тозилат);

ІV клас – блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).

Антиаритмічними властивостями володіють також М-холінолітики, електроліти (препарати калію, магнію), серцеві глікозиди, аденозин, інгібітори АПФ.

І клас – мембраностабілізуючі препарати. Розподіл ЛП І класу обумовлений різною вираженістю впливу на потенціал дії (ПД) і рефрактерний період. Препарати ІА класу помірно подовжують ПД і рефрактерний період, що веде до пригнічення провідності. ЛП ІБ класу не впливають на ПД або вкорочують його, ІС класу подовжують ПД, не впливають на рефрактерний період і сповільнюють провідність.

Окрім того, препарати І класу володіють місцевоанестезуючим ефектом (зменшують вхід іонів кальцію всередину клітини і вихід іонів калію із клітин), антихолінергічними властивостями (хінідин, етмозин, етацизин). ЛП ІА і ІС класів пригнічують скоротливість міокарда, тому їх не призначають хворим з систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Препарати ІБ класу не впливають на рівень АТ. При назначенні препаратів ІА і ІС класів допустимим вважається подовження тривалості QRS на 25% та інтервалу Q-T до 30 % вихідних значень.

Фармакокінетика. Високою біодоступністю володіють хінідин, мексилетин, фенітоїн. Низька біодоступність характерна для лідокаїну, прокаїнаміду, морацизину, етацизину. Хінідин, фенітоїн, пропафенон добре зв’язуються з білками крові. Більшість антиаритмічних препаратів має тривалий Т_1/2 (6-8 год), лідокаїн має короткий Т_1/2. Антиаритмічні препарати мають подвійний спосіб виведення, однак в основному виводяться нирками.

Показання: суправентикулярна екстрасистолія (ІА, ІС), шлуночкова екстрасистолія (ІА, ІВ), лікування і профілактика пароксизмів фібриляції передсердь (ІА), лікування і профілактика суправентикулярних тахікардій, в тому числі тих, які виникли при скритих додаткових шляхах проведення і синдромі передчасного збудження шлуночків (ІА, ІС), пароксизмальна тахікардія, переважно шлуночкова (ІВ, ІС), аритмії, викликані глікозидною інтоксикацією (лідокаїн, дифенін), пароксизм фібриляції тріпотіння передсердь (ІС).

Побічні дії- див. розділ 1.10.

Протипоказання: серцева недостатність ІІБ – ІІІ стадій (ІС), печінкова недостатність (ІА, ІВ, ІС), колапс, кардіогенний шок (ІС), АВ-блокада ІІст (ІС), аритмії, пов’язані з інтоксикацією серцевими глікозидами (ІС), порушення внутрішьошлуночкової провідності – QRS>0,12с (ІА, ІС), подовження інтервалу Q-T (ІА).

ААП потребують обережного застосування при синдромі слабості синусового вузла.

Взаємодія. ААП несумісні з β-адреноміметиками, гіпоглікемічними засобами для перорального прийому, психостимуляторами, нейролептиками, транквілізаторами, інгібіторами холінестерази, серцевими глікозидами, холіноміметиками, ізоніазидом, левоміцетином, кумарином, інгібіторами моноамінооксидази, сульфаніламідами. Перед їдою приймають хінідин, після їжі – фенітоїн і ін.

ІІ клас – β-адреноблокатори. β-адреноблокатори порушують поступлення кальцію і натрію в період спонтанної деполяризації (фаза 4) як в синусовому, так і в гетеротопних і ектопічних водіях ритму і таким чином пригнічують автоматизм і збудливість клітин провідної системи серця. Окрім того, препарати прискорюють вихід К⁺ з кардіоміоцитів, скорочуючи ефективний рефрактерний період, блокують потенціал-залежні повільні кальцієві канали в період деполяризації у синусно-передсердному вузлі й атріовентрикулярному з’єднанні, що сповільнює провідність.

Показання: синусова тахікардія, суправентикулярна екстрасистолія, зняття і попередження суправентикулярних тахікардій, в тому числі спровокованих наявністю синдрому WPW, лікування фібриляції і тріпотіння передсердь, лікування шлуночкових аритмій (β-адреноблокатори менш ефективні, ніж ААП І класу), вроджений синдром Романо-Уорда і Ервела-Ланге-Нільсена.

ІІІ клас - блокатори калієвих каналів. ААП ІІІ класу блокують калієві канали, подовжують ПД і реполяризацію, збільшують рефректерний період. Окрім того, ці препарати проявляють антиадренергічний і мембраностабілізуючий вплив. До ААП ІІІ класу відносять аміодарон, соталол, бретилію тозилат, нібентан. Соталол, окрім особливостей ААП ІІІ класу, володіє вираженим β-адреноблокуючим ефектом. Аміодарон – є універсальним ААП (володіє властивостями усіх класів ААП). Окрім збільшення тривалості ПД, рефрактерного періоду передсердь і шлуночків, зменшення швидкості спонтанної діастолічної деполяризації пейсмекерних клітин аміодарон впливає на швидкі натрієві і повільні кальцієві канали. Аміодарон, блокуючи α- і β-адренорецептори, проявляє антиангінальний ефект. Препарат інгібує перетворення тироксину в трийодтиронін і блокує захоплення цих гормонів міокардом і печінкою. Це пригнічує вплив тиреоїдних гормонів на міокард.

Фармакокінетика. Аміодарон в ШКТ всмоктується на 50%. Зв’язується з білками крові більш ніж на 95 %. Т_1/2 в середньому складає 50 діб. Препарат ліпофільний, добре накопичується в органах і тканинах (жирова, м’язова). Період насичення – 10 діб і більше. Препарат в основному екскретується з жовчю.

Показання: надшлуночкові й шлуночкові аритмії, зняття і профілактика пароксизмів фібриляції і тріпотіння передсердь, профілактика і лікування пароксизмальних аритмій при синдромі WPW, профілактика шлуночкових тахіаритмій у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, контроль ЧСС при постійній формі миготливої аритмії, лікування ІХС, особливо при супутньому порушенні серцевого ритму і серцевій недостатності.

Дозування. Дози насичення аміодарону складають 600-800 мг/добу (рідко до 1200 мг/добу) протягом 3-5 діб, потім дозу препарату поступово знижують. Підтримуюча доза 100-200 мг/добу. Препарат вводиться внутрішньовенно повільно в дозі 6-8 мл 5% розчину (300-450мг) або внутрішньовенно крапельно 300 мг в 300 мл 5% розчину глюкози 2 рази в день.

Побічна дія: (див. розділ 1.10)

Протипоказання: брадикардія, артеріальна гіпертензія, порушення атріовентикулярної й синоаурикулярної провідності, бронхіальна астма, порушення функції щитовидної залози, вагітність, вихідне подовження інтервалу Q-T.

Взаємодія. Аміодарон підвищує концентрацію дигоксину, хінідину, новокаїнаміду, фенітоїну в крові. При одночасному призначенні з β-адреноблокаторами і блокаторами кальцієвих каналів аміодарон може викликати АВ-блокаду і пригнічення скоротливості.

Клас ІV - блокатори повільних кальцієвих каналів. При аритміях застосовують групу похідних фенілалкіламінів (верапаміл) і бензодіазепінів (дилтіазем). Завдяки блокаді повільних кальцієвих каналів ЛП зменшують ПД і подовжують рефрактерний період, що веде до зниження автоматизму синусового вузла та сповільнення провідності.

Показання: с управентикулярні порушення ритму. Для зняття приступу суправентикулярної тахікардії верапаміл вводять в дозі 5-10 мг 2-4 мл 2,5 % розчину в ізотонічному розчині внутрішньовенно повільно. Всередину верапаміл призначають 80 мг кожні 6-8 год. Добова доза – 240-480 мг. Дилтіазем вводять внутрішньовенно в дозі 0,25 мг/кг. Всередину препарати дилтіазему приймають в дозі 270-360 мг/добу.

Побічна дія: див. розділ 1.10.

Дата добавления: 2015-10-24