Підходи до раціонального вибору лікарських препаратів для лікування захворювань серцево-судинної системи

Вибір ЛП повинен здійснюватись з врахуванням характеру і тяжкості основного захворювання у конкретного хворого, прогнозу захворювання, наявності супутньої патології, можливих ускладнень попередньої терапії. Важливим для ефективної і безпечної фармакотерапії є оцінка ступеня функціональних порушень в організмі і можливостей бажаного рівня їх відновлення. Наприклад, ускладнений гіпертонічний криз представляє пряму загрозу для життя хворого і основною метою лікування цього є швидке зниження рівня АТ протягом однієї години; при неускладненому гіпертонічному кризі зниження рівня АТ можливе протягом кількох годин.

Вибір конкретного ЛП залежить від механізму його дії, фармакокінетичних параметрів ЛП, а також наявності необхідних лікарських форм. Вибраний ЛП має відповідати «оптимальному» (або наближатись до нього). Визначають його дозу, кратність введення і методи контролю за його ефективністю та безпечністю. Дози ЛП, для яких характерна кумуляція, можуть бути різними (серцеві глікозиди, аміодарон). На початку лікування застосовується насичуюча доза і при його продовженні – підтримуюча. При ХСН застосовують титрування дози (повільне підвищення індивідуальної переносимої дози) бета-адреноблокаторів, іАПФ.

Врахування хронофармакології ЛП підвищує ефективність лікування. Наприклад, діуретики призначають зранку, амлодипін в обід.

При неефективності призначеного ЛП необхідна корекція терапії. Збільшують дозу ЛП (наприклад, раміприлу для посилення гіпотензивного ефекту), короткочасно припиняють застосування ЛП (наприклад, нітратів при стенокардії напруги), знижують дозу або відміняють ЛП. Можливе призначення ЛП з іншим механізмом дії або комбінація ЛП.

При стабілізації стану хворого слід або відмінити ЛП, або призначити його в якості підтримуючої терапії. При відміні бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, нітратів, метилдопи, клонідину для попередження синдрому «відміни» знижують дозу ЛП поступово.

Сумісне застосування ЛП, які використовуються при захворюваннях серцево-судинної системи. Ефективним і безпечним є поєднання бета-адреноблокаторів і антагоністів кальцію дигідропірідинового ряду. Така комбінація препаратів сприяє посиленню антиангінального та гіпотензивного ефектів, а також дозволяє нейтралізувати небажані контрегуляторні механізми. Так, периферична вазоконстрикція, викликана бета-адреноблокаторами, нівелюється антагоністом кальцію, а вторинна симпатична стимуляція з підвищенням ЧСС, обумовлена антагоністом кальцію, попереджується бета-адреноблокатором.

Поєднання діуретиків з іАПФ або сартанами дозволяє попередити активацію РААС і посилити гіпотензивний ефект діуретиків. При поєднанні тіазидних, петлевих діуретиків з калійзберізаючими попереджується розвиток гіпокаліємії. Сповільнюється вивільнення реніну при застосуванні діуретиків і бета-адреноблокаторів. Необхідно обережно використовувати іАПФ та калійзберігаючі діуретики із-за розвитку гіперкаліємії, що особливо небезпечно при хронічній нирковій недостатності.

Комбінація антагоністів кальцію дигідропірідинового ряду та іАПФ дає виражений гіпотензивний ефект, спостерігається вираженіший зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка і ремоделювання стінки резистивних артерій. При цьому зменшується такий побічний ефект антагоністів кальцію дигідропірідинового ряду як набряк гомілок. Можлива комбінація іАПФ і антагоністів кальцію недигідропірідинового ряду (верапаміл, дилтіазем), особливо при поєднанні АГ з діабетичною нефропатією. Антагоністи кальцію посилюють дію дигоксину. Верапаміл підвищує концентрацію празозину. Поєднання антагоністів кальцію з α-адреноблокаторами сприяє посиленню гіпотензивного ефекту.

Посилюється гіпотензивна дія при комбінованому застосуванні бета-адреноблокаторів та іАПФ, а також нівелюється негативний вплив бета-адреноблокаторів на ліпідний обмін.

Посилюється блокада натрієвих каналів і антиаритмічний ефект при комбінованому застосуванні ААП ІА і ІВ класів. Таке поєднання є ефективним при лікуванні екстрасистолічної аритмії і пароксизмальної шлуночкової тахікардії. З метою профілактики і лікування фібриляції передсердь, пароксизмальної тахікардії, суправентрикулярної і шлуночкової тахікардії використовують комбінацію бета-адреноблокаторів й ААП І класу (найчастіше хінідину). Бета-адреноблокатори блокують електрофізіологічні ефекти катехоламінів і тим самим сприяють антиаритмічному ефекту ААП І класу. Спостерігається виражений і тривалий антиаритмічний ефект при поєднанні аміодарону і ААП І класу – етмозину, етацизину, пропафенону, ритмилену, хінідину, мекситилу у хворих з частою і постійною шлуночковою екстрасистолією й частими пароксизмами шлуночкової тахікардії. При суправентрикулярній екстрасистолії можлива комбінація антагоністів кальцію (верапаміл) з ААП І класу – хінідином, пропафеноном, ритмиленом.

Взаємодія з ЛП інших фармакологічних груп. β-адреноблокатори, верапаміл, аміодарон посилюють антиангінальну дію нітратів (раціональна комбінація). Алкоголь і антиаритмічні препарати І класу можуть в поєднанні зі звичайною дозою нітрату викликати гіпотонію й колапс.

β-адреноблокатори можуть потенціювати брадикардію й АВ-блокаду, викликані антагоністами кальцію. Антигіпертензивні засоби й салуретики можуть посилювати гіпотензивний ефект блокаторів кальцієвих каналів.

Комбінація серцевих глікозидів й інгібіторів АПФ є сприятливою при лікуванні серцевої недостатності, поєднаної з мерехтінням і тріпотінням передсердь, коли взаємно підсилюється дія обох препаратів. Серцеві глікозиди можуть виступати у якості аритміків, коли відбувається їх поєднання з гіпокаліємією (сечогінні засоби – салуретики), ніфедипіном, клолідином, метилксантинами.

Особливості використання серцево-судинних засобів при наявності супутньої патології. При порушеній функції нирок потребують зниження дози такі ЛП: центральні α₂-агоністи (клонідин, метилдопа), антагоністи кальцію (верапаміл, ісрадипін, нікардипін, дилтіазем), іАПФ (окрім фозиноприлу), сартани, бета-адреноблокатори (целіпролол, есмолол, піндолол), статини, фібрати, периферичні вазодилятатри, магнезії сульфат, серцеві глікозиди, антиаритмічні препарати (лідокаїн, хінідин, прокаїнамід, пропафенон, флекаїнід). З обережністю слід використовувати нітрати. Протипоказані при нирковій недостатності симпатолітики, препарати калію, тіазидні і тіазидоподібні діуретики, калійзберігаючі діуретики, антиагреганти, антикоагулянти, фібрати, натрію нітропрусид, аймалін.

При порушеній функції печінки протипоказане використання доксазозину, карведилолу, пропранололу, окспранололу, нітропрусиду натрію, дигітоксину, статинів, тіазидних і тіазидоподібних діуретиків, феніндіону, ацекумаролу, альтеплази, стрептокінази, урокінази, дилтіазем, моксонідин, каптоприл, лабетолол, фібрати, варфарин, мембраностабілізуючі ААП, антиагреганти й антикоагулянти. При порушеній функції печінки потребують зниження дози бета-адреноблокатори (метопролол), антагоністи кальцію (верапаміл, амлодипін, ісрадипін, ніфедипін, фелодипін), центральні α₂-агоністи (метилдопа), іАПФ (раміприл, трандолаприл), сартани, дигоксин, фібрати, прямі антикоагулянти, мембраностабілізатори ААП, аміодарон.

При наявності супутньої бронхіальної астми і ХОЗЛ застосовують діуретики і антагоністи кальцію; не показані бета-адреноблокатори. При цукровому діабеті застосовують іАПФ й антагоністи кальцію, слід уникати призначення бета-адреноблокаторів і діуретиків. При тяжких ураженнях периферичних судин призначають антагоністи кальцію, абсолютно протипоказані бета-адреноблокатори.

У пацієнтів похилого віку можуть потребувати зниження дози симпатолітики, бета-адреноблокатори, ААП (аміодарон, хінідин, дизопірамід), антагоністи кальцію, іАПФ (окрім моексиприлу), калійзберігаючі і тіазидні діуретики, серцеві глікозиди. З обережністю необхідно використовувати антиагреганти, фібринолітики.

ЛП, які можуть негативно впливати на стан серцево-судинної системи. Наркотичні анальгетики, транквілізатори ведуть до розвитку брадикардії, гіпотонії.

НПЗС знижують клубочкову фільтрацію, діурез, а відповідно затримується рідина, виникають набряки, гіпернатріємія, гіперкаліємія, підвищується АТ.

Антиконвульсанти можуть викликати біль в грудній клітці, зниження АТ, погіршення згортання крові, брадикардію, подовження інтервалу Q-T, колапс, АВ-блокаду.

Препарати для лікування паркінсонізму й антидепресанти сприяють розвитку тахікардії, ортостатичної гіпотензії, аритмій, набряків, серцевої недостатності.

Стимулятори ЦНС (аналептики, психостимулятори) можуть викликати підвищення АТ; рідко - гіпотонію, тахікардію, міокардит (при тривалому використанні), біль в ділянці серця, ноотропні препарати і адаптогени - підвищення АТ, тахікардію, загострення коронарної недостатності.

Місцеві анестетики сприяють брадикардії, гіпотензії, колапсу; рідко – розвитку серцевої недостатності, порушенню провідності, шлуночковим аритміям, блокаді синусового вузла, фібриляції шлуночків, кардіотоксичності, АV-блокадам, зупинці серця при передозуванні.

При введенні холінергічних препаратів можлива екстрасистолія, брадикардія, асистолія, зниження АТ, гіпертонія, М-холіноблокаторів – тахікардія, екстрасистолія.

Міорелаксанти викликають гіпотонію, тахікардію, зменшення протромбінового індексу, брадикардію, серцево-судинну недостатність, рідко – аритмію, гіпертензію, біль в ділянці серця, ортостатичний колапс.

Адренергічні препарати можуть сприяти розвитку аритмій, тахікардії, брадикардії, екстрасистолії, бігеменії, серцевої недостатності, болю в ділянці серця, ішемії міокарда, артеріальної гіпертензії, спазму периферичних артерій, розладам внутрішньосудинної прохідності; рідко – інфаркту міокарда, фібриляції шлуночків, крововиливу в мозок, кардіоміопатії, подовженню інтервалу Q-T.

Гормональні препарати гіпофіза й гіпоталамуса спричиняються до аритмій, підвищення АТ; рідко – загрудинного болю, синдрому Рейно, колапсу, тромбоемболічних явищ, подовження інтервалу Q-T. Гормональні препарати щитоподібної й паращитоподібної залоз можуть викликати аритмії, стенокардію, тахікардію, кардіосклероз, колапс, гіпотонію, глюкокортикостероїди – артеріальну гіпертензію або гіпотонію, брадикардію, гіперкоагуляцію, тромбози, тромбоемболії, аритмії, дистрофію міокарда, набряки. Препарати з активністю гормонів статевих залоз сприяють розвитку артеріальної гіпертензії, тромбоемболій, тромбофлебіту, гіпокоагуляційних станів зі схильністю до кровотеч, контрацептивні засоби – гіпертонію, тромбофлебіти, тромбози, тромбоемболії.

Препарати, які впливають на міометрій (утеротоніки, токолітики), здатні сприяти розвитку артеріальної гіпертензії чи гіпотензії, тахікардії чи брадикардії, тромбозів периферичних і вісцеральних судин, синдрому Рейно, тромбофлебітів, тромбоемболій.

Вітамінні препарати сприяють розвитку тахікардії, артеріальної гіпертензії, гіперпротромбінемії.

Препарати, які підвищують згортання крові, викликають артеріальну гіпотонію при довенному введенні, аритмії, тромбоемболії, тромбофлебіт.

Препарати, які впливають на еритропоез і лейкопоез, здатні викликати артеріальну гіпотонію, тромбофлебіти, біль в ділянці серця, тахікардію, а хіміотерапевтичні ЛП – тахі- і брадикардію, серцеву недостатність, інфаркт міокарда, тромбоемболії (карбапенеми, монобактами), подовження інтервалу Q-T (тетрацикліни і макроліди, протигрибкові засоби), артеріальну гіпотензію (аміноглікозиди й противірусні засоби, глікопептиди, фторхінолони, протитуберкульозні засоби), аритмії, пароксизмальну тахікардію (фторхінолони), серцеву недостатність (сульфаніламідні препарати).

Антибластомні засоби викликають кардіотоксичність, тромбоемболії, гіпотензію, колапс, тахікардію, подовження інтервалу Q-T.

Дата добавления: 2015-10-24