ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Доброкачественные узловые образования молочной железы представлены в основном

Доброкачественные узловые образования молочной железы представлены в основном узловой мастопатией и доброкачественными опухолями, требующими резекции молочной железы. Секторальная резекция – одно из самых распространённых оперативных вмешательств на молочной железе при этих заболеваниях [100]. Секторальная резекция молочной железы до настоящего времени остаётся завершающим этапом диагностики и основным методом лечения узловых форм дисгормональных гиперплазий. До 80% пациенток, перенесших секторальную резекцию молочной железы, имеют возраст от 20 до 40 лет [3,86,127].

После резекции молочной железы не всегда удовлетворительны косметические и функциональные результаты, высока частота послеоперационных осложнений и рецидива доброкачественного узлового образования. Потеря (частичная) объёма оперированной молочной железы встречается у 18,6-37,3% пациенток, рубцовая деформация, асимметрия железы – у 11,6-25,4, рубцовая деформация ареолы у 2,3-22,5, смещение соска у 3,13-23,0% [85,86,97,100].

Нарушения лактации наблюдаются у 5 из 9 оперированных больных, которые рожали после операции [86]. Неудовлетворительная эстетическая функция отмечается у 46,3% пациенток [86]. Послеоперационные осложнения развиваются у 3,1-13,4% пациенток, а рецидив доброкачественного узлового образования отмечается у 3,96-23,0% [3,86,100,118,119,127].

В последние годы разрабатываются вопросы раннего восстановления объёма, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении её доброкачественных заболеваний [83-86,95-97,109,149].

Для маммопластики используются различные трансплантаты, в том числе биологические [34,45,83,87,121,147,152-154,175,182,185,198].

Наряду с этим, актуальным остаётся изучение результатов первичной аллопластики после секторальной резекции молочной железы больных доброкачественными узловыми образованиями в более отдалённые сроки.

После секторальной резекции молочной железы по поводу мастопатии и доброкачественных опухолей немаловажное значение в успехе лечения (в плане снижения количества рецидива доброкачественного узлового образования и вторичной профилактики рака молочной железы) занимает постоянное наблюдение врача и длительная консервативная терапия [12,13,35,62,86, 97,114,118,119].

Однако, в клинической практике наблюдение врача и проведение послеоперационной терапии с учётом этиопатогенетических факторов реализуются неоправданно редко, а сама терапия требует усовершенствования.

С целью повышение эффективности комплексного лечения доброкачественных узловых образований молочной железы путём улучшения косметических, функциональных результатов, снижения рецидива заболевания, мы поставили перед собой в настоящей диссертационной работе следующие задачи:

1. Изучить отдаленные (свыше 3 лет) результаты первичной аллопластики молочной железы плацентарным трансплантатом у больных доброкачественными узловыми образованиями.

2. Изучить частоту и характер нарушений гомеостаза у больных доброкачественными узловыми образованиями молочной железы.

3. Усовершенствовать послеоперационную комплексную терапию.

4. Оценить результаты послеоперационной комплексной терапии.

Нами проанализированы и изучены клинические наблюдения 142 пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы.

Анализ возрастного состава 142 больных показал, что наиболее часто заболевание встречалось у женщин в возрасте от 20 до 40 лет (57,75%), реже (16,9%) встречалось у пациенток в возрасте до 20 лет.

Анализ продолжительности заболевания показал, что 74 (52,11%) пациентки страдали узловыми образованиями молочной железы от 2-х недель до 6 месяцев.

Среди доброкачественных узловых образований молочной железы фиброаденома встречалась у 64 (45,07%) пациенток, узловая мастопатия у 58 (40,84%), листовидная фиброаденома наблюдалась у 9 (6,34%), липома – у 7 (4,93%), внутрипротоковая папиллома - у 4 (2,82%).

Хирургическое лечение доброкачественных узловых образований молочной железы по традиционному способу (контрольная группа) проводилось 77 (54,23%) пациенткам, по разработанному способу в клинике с применением плацентарного аллотрансплантата «Биоплант» (основная группа) – 65 (45,77%).

Послеоперационные раневые осложнения наблюдались в контрольной группе в 9 (11,69%) случаях, в основной группе в 3 (4,62%). При аллопластике пострезекционных дефектов молочной железы плацентарным трансплантатом «Биоплант» сократилось количество послеоперационных осложнений в 2,5 раза по сравнению с традиционным способом хирургического лечения.

Изучение характера заживления послеоперационных ран молочной железы показало, что заживление ран первичным натяжением наблюдалось в контрольной группе у 68 (88,31%) женщин, в основной группе - у 62 (95,38%).

Послеоперационный период свыше 3-х лет наблюдался в основной группе у 57 (87,69%) пациенток, в контрольной группе – у 62 (80,52%).

В контрольной группе невыраженные послеоперационные рубцы молочной железы наблюдались у 32 (51,61%) из 62 осмотренных женщин. Патологические рубцы, в том числе, атрофические – у 21 (33,87%) пациентки, гипертрофические рубцы – у 7 (11,29%), келоидные рубцы – у 2 (3,23%).

В основной группе больных невыраженные послеоперационные рубцы отмечались у 41 (71,93%) из 57 осмотренных пациенток. Патологические рубцы: атрофические – у 12 (21,05%) женщин, гипертрофические рубцы – у 4 (7,02%).

Изучение степени потери объёма резецированной молочной железы показало, что в контрольной группе - у 19 (30,64%) пациенток наблюдалась частичная потеря объёма от 1/4 до 2/3 органа. Потеря 1/4 объёма органа наблюдалось у 15 (24,19%) пациенток, 1/2 объёма органа – у 3 (4,84%), 2/3 объёма органа – у 1 (1,61%). Пострезекционные косметические нарушения сосково-ареолярного комплекса наблюдались у 6 (9,68%) женщин и выражались в виде рубцовой деформации ареолы у 3 (4,84%) осмотренных женщин, девиации соска – у 2 (3,23%), втяжения соска – у 1 (1,61%).

В основной группе у 3 (5,26%) пациенток наблюдалась частичная потеря 1/4 объёма органа. Послеоперационные косметические нарушения сосково-ареолярного комплекса выражались в виде девиации соска и наблюдались у 2 (3,51%) женщин.

Секторно-выделительная (лактационная) функция молочной железы изучена у 17 пациенток в сроки свыше 3 лет, у которых в послеоперационном периоде были роды. В контрольной группе нарушения лактации отмечались у 6 из 10 пациенток, в основной группе - у 2 из 7 отмечено снижение лактации (гиполактия).

В сроки наблюдения до 3 лет хороший косметический результат наблюдался в основной группе у 47 (72,31%) из 65 осмотренных женщин и у 12 (16,67%) из 72 осмотренных женщин контрольной группы, удовлетворительный косметический результат – соответственно у 12 (18,46%) и 19 (26,39%), неудовлетворительный – соответственно у 6 (9,23%) и 41 (56,94%).

В отдалённые (свыше 3 лет) сроки наблюдения, оценка выглядела следующей: хороший косметический результат наблюдался в основной группе у 39 (68,42%) из 57 осмотренных женщин, в контрольной группе – у 8 (12,9%) из 62 осмотренных пациенток, удовлетворительный косметический результат – соответственно у 11 (19,3%) и 12 (19,36%), неудовлетворительный – соответственно у 7 (12,28%) и 42 (67,74%).

Таким образом, при первичной аллопластики количество хороших косметических результатов практически мало изменилось (с 72,31 до 68,42%).

Наряду с клинической оценкой результатов первичной аллопластики молочной железы проводилась реографическая, ультразвуковая оценка, а также определение некоторых показателей гормонального статуса в динамике.

Качественная оценка реограмм показала значительное улучшение регионального кровообращения оперированной молочной железы при аллопластике, начиная с 12 недели послеоперационного периода, которое было обусловлено стимулирующими свойствами плацентарного аллотрансплантата.

Эхографические исследования первичной аллопластики молочной железы в ранние сроки послеоперационного периода показали, что наблюдались участки пониженной эхогенности, соответствующие аллотрансплантату, которые постепенно уменьшались. В сроки 6 месяцев ткань оперированной молочной железы характеризовалась однородностью, участки пониженной эхогенности в области аллопластики отсутствовали.

В отдалённые сроки наблюдения (свыше 3 лет) в эхо-структуре оперированной молочной железы не выявлено нарушения архитектоники, отсутствовали дополнительные образования. Качество визуализации элементов ткани железы позволяло проводить детальную оценку и свидетельствовало о отсутствии грубых фиброзных изменений в проекции аллопластики.

Анализ исследования гормональных показателей крови пациенток доброкачественными узловыми образованиями молочной железы показал, что до операции наблюдалось повышение количества пролактина и снижение количества прогестерона в фолликулярную и лютеиновую фазы менструального цикла, а через 3 месяца после аллопластики – достоверное снижение количества пролактина и повышение количества прогестерона.

Гормональные показатели крови через 6 месяцев после аллопластики показали, что наблюдается недостоверное повышение количества пролактина и снижение количества прогестерона. При этом количество эстрадиола и кортизола существенным изменениям не подвергались. Полученные результаты гормональных исследований свидетельствуют о нормализации гормонального статуса у пациенток доброкачественными узловыми образованиями молочной железы после первичной аллопластики плацентарным трансплантатом. Однако к 6 месяцу послеоперационного периода в связи с рассасыванием аллотрансплантата необходимо проводить комплексную терапию.

Мы изучили результаты послеоперационного лечения у всех 142 пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы. Для сравнения результатов лечения пациенток в зависимости от регулярности проводимой комплексной терапии были выделены 2 группы больных.

В первую группу мы включили 116 пациенток, получавших регулярное лечение и систематически наблюдавшихся нами. По способу хирургического лечения состояла из 65 (56,03%) пациенток с первичной аллопластикой молочной железы и 51 (43,97%) больной оперированных по традиционному способу

Во вторую группу вошли 26 пациенток, у которых в силу разных причин послеоперационная терапия была не регулярной (не регулярный приём препаратов, отсутствие средств на лечение, отказ больной от послеоперационного лечения и т.д.), оперированных по традиционному способу.

Для дифференцированного подхода к послеоперационной терапии мы провели лабораторные исследования с целью выявления частоты и характера нарушений гомеостаза у пациенток с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы. На основании изучения результатов клинико-лабораторных исследований у 142 пациенток нами были выделены несколько видов нарушений гомеостаза.

Нарушения процессов метаболизма выявлено у 33 (23,24%) пациенток, изменения гормонального статуса – у 52 (36,62%), нарушения иммунитета – у 28 (19,72%), нарушения смешанного характера – у 16 (11,27%). Отсутствовал тот или иной вид нарушения - у 13 (9,15%) женщин.

В первой группе больных (n=116) нарушения процессов метаболизма выявлены у 28 (24,14%) женщин, гормональные нарушения – у 43 (37,07%), нарушения иммунитета – у 23 (19,83%), смешанные нарушения – у 12 (10,34%).

Во второй группе больных (n=26) нарушения процессов метаболизма выявлены у 5 (19,23%) женщин, гормональные нарушения – у 9 (34,62%), нарушения иммунитета – у 5 (19,23%), смешанные нарушения – у 4 (15,38%).

В послеоперационном лечении больных доброкачественными узловыми образованиями молочной железы нами соблюдался принцип длительности и регулярности комплексной терапии. Значительная роль отводилась медикаментозному лечению сопутствующих заболеваний, коррекции вида нарушений.

При сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, приведших к метаболическим нарушениям, лечение начиналось с рекомендаций по диете: снижение употребления жиров в рационе, увеличение количества продуктов растительного происхождения, увеличение в рационе количества овощей и фруктов.

Проводилась витаминотерапия: назначались внутримышечные инъекции витаминов группы В, А, Е, С; в последующем назначался пероральный приём поливитаминов Аевит, Триовит, Компливит по 2 капсуле ежедневно в течение 1,5-2 месяцев, через 3 месяца курс повторялся.

У 21 больной с нарушениями белкового обмена нами использовался башкирский национальный напиток «Буза» (рац. предложение № 2308 от 17.01.2001г.).

У 18 пациенток с гормональными нарушениями для коррекции уровня эстрадиола и прогестерона назначали 0,25% раствор йодистого калия курсами по 3 месяца с месячным перерывом, проводилась фитотерапия (мастодинон, кламин, маммолептин).

У 30 пациенток с повышенным содержанием уровня пролактина в крови (528,3±45 mlu/ml) в комплексном лечении мастопатии нами использовался эндоназальный электрофорез с витамином В₆ (рац. предложение № 2254 от 21.06.2000г.).

У пациенток с нарушениями иммунитета с целью коррекции иммунологических показателей крови в составе комплексного послеоперационного лечения мы включили напиток ”Буза” (рац. предложение № 2342 от 04.04.2001г.).

При смешанных нарушениях проводилась коррекция как гормональных, иммунологических, так и метаболических нарушений. В случаях отсутствия нарушений гомеостаза проводилась общетонизирующая (настойка женьшеня, лимонника, экстракт элеутерококка) и витаминотерапия.

У пациенток с нервно-психическими расстройствами проводилась психотерапия, седативная терапия (настойка валерианы, пустырника, бромкамфора).

При доброкачественных опухолях (фиброаденома, листовидная фибро-аденома, липома, внутрипротоковая папиллома) молочной железы проводилась витаминотерапия, общетонизирующая терапия, коррекция нарушений гомеостаза с учётом сопутствующих заболеваний.

Оценка результатов послеоперационной комплексной терапии проводилась на основании исследования гематологических, биохимических, иммунологических, гормональных показателей крови пациенток. Для оценки эффективности проводимой послеоперационной консервативной терапии мы проводили ультразвуковые и рентгенологические исследования молочных желёз.

Анализ результатов исследования гематологических показателей крови показал отсутствие существенных изменений в течение 3 лет послеоперационного наблюдения.

Оценка результатов исследования биохимических показателей крови показала, что в послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии наблюдается достоверное повышение количества общего белка, достоверное снижение количества холестерина, b-липопротеидов и концентрации глюкозы в сыворотке крови. Другие показатели: общий билирубин, мочевина, креатинин, существенным изменениям не подвергались.

Анализ результатов применения напитка «Буза» при нарушениях белкового обмена показал, что наблюдается статистически достоверное повышение количества общего белка, альбуминов, снижение a1, a2 и U – глобулинов до нормальных величин. При этом показатели b – глобулинов достоверным изменениям не подвергались.

Применение эндоназального электрофореза с витамином В₆ в комплексном лечении пациенток с повышенным содержанием пролактина в крови показало, что отмечается снижение уровня пролактина до нормальных показателей (с 528,3±45,0 до 382,8±36,7 mlu/ml, Р<0,01), уменьшение клинических проявлений заболевания (уменьшение или прекращение выделений из соска молочной железы). В 13,3% случаях возникала необходимость проведения повторного курса эндоназального электрофореза с витамином В6.

Анализ результатов исследования иммунологических показателей крови у пациенток с нарушениями иммунитета показал, что наблюдается снижение количества общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-активных лимфоцитов. После приёма напитка «Буза» прослежено статистически достоверное повышение количества общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-активных лимфоцитов, тенденция к повышению количества Т-супрессоров и фагоцитоза.

Полученные результаты исследования тиреоидных гормонов у больных с гипофункцией щитовидной железы на фоне проводимой комплексной терапии показали, что отмечается нормализация функциональной активности щитовидной железы (эутиреоз). Наблюдалось достоверное увеличения содержания уровня тироксина в крови, недостоверное повышение количества трийодтиронина и снижение количества тиреотропного гормона.

При регулярной комплексной терапии данные рентгенологических (маммография) и ультразвуковых исследований молочных желёз в послеоперационном периоде показали отсутствие очаговых изменений. Структура ткани молочной железы выглядела однородной, характерной для данной возрастной группы.

В 10,35% случаев больные предъявляли жалобы на периодические боли в молочных железах, при пальпации участки фиброаденоматоза не выявлялись. Больные отмечали прекращение или значительное уменьшение болей.

В случае отсутствия регулярной послеоперационной терапии нами были выявлены ультразвуковые очаговые изменения в молочной железе. У 7 (26,92%) пациенток регистрировались жидкостные образования, размерами от 4 мм до 15 мм (анэхогенные), с чёткими контурами, однородным содержимым, с эффектом дорсального усиления, что по ультразвуковым критериям можно было отнести к типичным кистам. У 4 (15,38%) пациенток отмечались гипоэхогенные образования неоднородной структуры, с жидкостным компонентом в центральной части, размерами от 5*10 мм до 7*12 мм, которые локализовались в наружных квадрантах железы (в 1 случае в нижнем и в 3-х случаях в верхнем).

Данные маммографии указывали на фиброзные изменения либо по всей ткани молочных желёз, либо на ограниченном участке. Структура ткани выглядела неоднородной.

Результаты биохимических, иммунологических и гормональных исследований крови свидетельствовали о сохранности нарушений, имевших место до оперативного вмешательства. Больные предъявляли жалобы на периодические боли в молочных железах в 69,23% случаев. При пальпации сохранялись явления умеренно выраженного фиброаденоматоза у 14 (53,85%) пациенток и болезненность в молочных железах.

При нерегулярной послеоперационной терапии рецидив доброкачественного узлового образования молочной железы наблюдался у 5 (19,23%) женщин. В случае проведения регулярной послеоперационной терапии рецидив заболевания наблюдался у 2 (1,72%) пациенток.

ВЫВОДЫ

1. Первичная аллопластика молочной железы плацентарным трансплантатом при хирургическом лечении доброкачественных узловых образований обеспечивает устойчивый хороший косметический и функциональный результаты лечения в отдалённые (свыше 3 лет) сроки послеоперационного периода.

2. У подавляющего большинства (90,85 %) больных доброкачественными узловыми образованиями молочной железы наблюдаются различные нарушения гомеостаза: гормональные (36,62%), процессов метаболизма (23,24%), иммунитета (19,72%) и смешанные (11,27%).

3. Выявление характера нарушения гомеостаза у больных доброкачественными узловыми образованиями молочной железы способствует дифференцированному подходу к проведению послеоперационной консервативной терапии.

4. Проведение усовершенствованной послеоперационной комплексной терапии, включающей учёт характера нарушений гомеостаза, использование предложенных лечебных мероприятий, регулярность и длительность лечения, способствует снижению рецидива заболевания с 19,23 до 1,72%.

Дата добавления: 2015-09-05