Билет 18

Врожденные пороки сердца. Незаращение артериального (боталова) протока, его хирургическое лечение. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование чрезплевральных и внеплевральных доступов к сердцу. Заслуги А.Н.Бакулева, А.А.Вишневского, Б.В.Петровского и П.А.Куприянова в развитии хирургии сердца.

Врождённый поро́к се́рдца — дефект в структуре сердца и (или) крупных сосудов, присутствующий с рождения. Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения. Пороки сердца являются наиболее частыми врождёнными дефектами и являются основной причиной детской смертности от пороков развития. Одним из пороков является незаращение боталлова протока.

Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяющий в утробной жизни легочную артерию с дугой аорты. Через 2-3 суток после рождения он закрывается, спустя 6 мес зарастает,превращаясь в lig. Arteriosum. Однако иногда артериальный проток остается открытым,вследствие чего создается один из видов врожденных пороков сердца.. Гросс предложил перевязку протока.

Техника: Операцию выполняют из боковой или заднебоковой торакотомии.Плевральную полость вскрывают левосторонним разрезом по третьему межреберью, начиная от грудины и до передней аксилярной линии. Легкое отводят в сторону. Под медиастенальную плевру вводят 30-40 ил 0,25% рр новокаина.Затем рассекают отслоенную раствором медиастинальную плевру вертикальным разрезом. Отодвигая медиастинальную плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним участки дуги аорты и легочной артерии. Расположение протока: сверху- дуга аорты снизу-легочная артерия сзади- возвратный нерв. После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать).

Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.)

Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:

1. Внеплевральный –проникают в средостение через межплевральный промежуток (продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку,заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.)

2. Чресплевральный(трансплевральный) – вскрытие одной или обеих плевральных полостей(доступ осуществляется из переднебокового разреза по 3 или 4 межреб.слева с пересечением 2-3реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.

Большим достижением Александра Александровича Вишневского является разработка им операций на открытом сердце. Александр Александрович, как уже сказано, первым в нашей стране успешно выполнил операцию с выключением сердца из кровообращения под гипотермией и операцию с использованием искусственного кровообращения.

2) ) Методы хирургического лечения портальной гипертензии. Заслуги отечественных ученых – Н.В.Экка, И.П.Павлова, Н.А.Богораза в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии.

Показания: Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки.

Существует три типа операции для лечения портальной гипертензии:

1. ангиоанастомозы

2. органоанастомозы

3. создание дренажа

Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.

Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой (ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба).

1. Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желуд вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены,что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением.
2. Анастомоз,располож на передней брюшной стенке,где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки(сист вех и ниж пол вен) с параумбиликальными. Один из ранних симптомов цирроза печени «голова медузы»
3. Анастомоз,расположенной в области прямой кишки,где отток крови с одной стороны идет по верхней прямокишечной вене в воротную вену, с другой- по средней и нижней прямокишечным венам в полую вену. Кровотечения из прямой кишки.
4. Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве,где вены корня брыжейки тонкой кишки и толстой кишки (из сист воротоной вены) анастамозируют с венами забрюшинной клетчатки (из сис ниж пол). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при поральной гипертензии приводят к асциту.

Все оперативные вмешательства,применяемые по-поводу портальной гипертензии,можно разделить на две группы:

Радикальные, устраняющие портальный застой

Паллиативные, устранение лишь отдельных симптомов.

Наиболее простыми операциями являются спленэктомия и перевязка селезеночной артерии.Сплэнэктомия- распространенная операция при спленомегалии на почве цирроза печени.

Пункция брюшной полости(паллиативная)- отделение асцитической жидкости.

Создание портоковальных анастомозов:

Наложение соустья между 1)прямой портокавальный анастомоз (воротная вена и нижняя полая) при варикозно расшир пищеводных венах., (операция Экка, 1877),

2)между верхней брыжеечной и нижней полой веной, (операция Богораза, 1912) 3)между селезеночной(сист воротной) и левой почечной(сист нижней полой). Чтобы разгрузить портальную вену.

Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с удалением селезенки, без удаления, по типу конец(селезеночная) в бок (печеночная) без удаления селезенки.

Операции по созданию портокавальных органоанастомозов. Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.

Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой (ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба).

Их применяют при асците, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путем сращения между хорошо кровоснабжающимися органами портальной и кавальной систем. Чаще всего пользуются сальником.

Оменторенопексия- метод окутывания почки сальником. Проводят люмботомию,вывихивают почку в рану. Производят декапсуляцию почки и окутывают ее сальником.

Оментогепатопексия. Асцитическую жидкость удаляют. Затем сальник разделяют на две половины и укрывают левую долю и по возможности и правую, при этом рассекают серповидную связку.

Дата добавления: 2015-08-20