1) Топографическая анатомия заднего средостения. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Пластика пищевода. Вклад отечественных ученых – В.Д Добромыслова, П.А.Герцена, С.С.Юдина в разработку пластических операций на пищеводе.
К органам заднего средост относ: нисходящая аорта, пищевод с проксим отходящ от него вагусом, грудной лимф проток, парная(права) и полунепарная(лево) вены,чревные нервы.
Пищевод начинается на уровне 6 шейного позвонка проходит через диафрагму на уровне 10 грудного позвонка. Имеет 3 сужения: начало,на уровне бифурк трахеи и при переходе через диафрагму.. До Th8 сзади прилег к позвоночнику, те спереди дуга аорты,левый бронх и перекард. С Th8 спереди аорты.
На уровне корня легкие к пищеводу проходят блуждающие нервы,из котор левый идет по передней стенке,правй по задей.
Современные оперативные доступы к пищеводу в основном базируются на принципе, разработанном Добромысловым, этот доступ осуществляется по 6-7 межреберью, которым одновременно вскрывают и брюшную и плевральную полость (торакоабдоминальный). В соответствии с изгибами пищевода разрезы производят слева и справа. В среднем оделе- правосторонний переднебоковой доступ по шестому межреберью, к нижнему отделу применяют левосторонний разрез по 7 межреберью.
Искусственный антеторакальный пищевод
Показания: рубцовые сужения пищевода,не поддающиеся расширению.Операцию осущ в два этапа: на первом этапе берут небходимой длены петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят ее впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряша. Второй анастомоз между кишкой и пищеводом.
Техника по Ру-Герцену-Юдину. Брюшную полость вскрывают по белой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Находят 12 п-тощекишечный изгиб и, отступя от нее на 8-10 см,рассекают брыжейку тонкой кишки, начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды,сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго порядка. Отсечение брыжейки петли кишки продолжают до тех пор,пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к изгибу пересекают между двумя зажимами. Центральный короткий отрезок оставляют под зажимом, а дистальный зашивают обвивным кетгутовым швом и кесетным. Определив состояние кровообращения отрезка кишки, накладывают анастомоз конец в бок между короткой дуоденальным отрезком и отводящим отрезком мобилизованной кишки. В брыжейке поперечноободочной кишки в lig. Gastrocolicum прорезают отверстие через которое проводят мобилизованный отрезак тонкой кишки и укладывают его впереди желудка, накладывают анастомоз. Затем отслаивают кожу на брюшной стенке,начиная с верхнего угла раны, и продолжают образование туннеля под кожей впереди грудины. Захватывают концы кисетного шва и протаскивают кишку под туннелем до щит хряща, к стенке киш петли подшивают брюшину и вводят дренаж. Второй этам через 15-20 дней накладывают анастомоз между кишкой и пищеводом.
2) Слепая кишка.
Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области, что соответствует правой подвздошной ямке. Слепая кишка покрыта с брюшиной со всех сторон, но наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. Бывает что слепая кишка имеет общую брыжейку с подвздошной и начальным отделом восходящих кишок, а бывает что задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной и примыкает вместе с червеобразным отростком к забрюшинной клетчатке. Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает m. iliopsoas, от которой ее отделяет париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка и подвздошная фасция. Внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику.
Червеобразный отросток в 96% случаев не пальпируется, патологически утолщенный отросток пальпируется иногда.
Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задне-внутреннего сегмента слепой кишки. Основание отростка располагается в месте схождения трех продольных лент толстой кишки. Нижний конец отростка пересекает vasatesticulatia (ovaria у женщин) и vasailiacaexterna, лежащие забрюшинно и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой. В 9% случаев отросток имеет ретроцекальное положение при котором может соприкасаться с почкой или даже печенью. В очень редких случаях может лежать забрюшинно.
У слепой кишки слабо выражены жировые привески и брыжейка, что отличает ее от подвздошной кишки.
Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошной артерией, вервью верхней брыжеечной артерии. От подвздошной артерии в илиоцекальном углу отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Вены слепой кишки и отростка являются притоками подвздошной вены, которая впадает в верхнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену.
Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Аппендэктомия:
Разрез длинной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии соединяющую верхнюю подвздошную ость с пупком. Разрез идет перпендикулярно этой линии, причем верхняя треть должна быть выше ее, а нижние две трети - ниже. Рассекают: кожа, ПЖК, апоневроз наружной косой мышцы, раздвигают внутреннюю косою и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию. Разрезают приподнятую пинцетом париетальную брюшину. Рану растягивают пластинчатыми крючками. Находят слепую кишку. Находят червеобразный отросток. Рассекают брыжейку отростка между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, вплоть до его основания. После пересечения захваченные участки перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у основания, накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее затягивают и концы ее отрезают. Дистальнее места перевязки накладывают зажим Кохера. Придерживают анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой. Культу отростка прижигают йодом, погружают в слепую кишку и затягивают кисетный шов, после выведении пинцета затягивают узлом. Не отрезая нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно мышечный Z-образный шов, который затягивают после отрезание концов кисетного шва (последний шов не обязательный). слепую кишку погружают в брюшную полость. Непрерывным кетгутовым швом зашивают брюшину. Одним или двумя швами стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами - апоневроз наружной косой. Двумя кетгутовыми швами зашивают ПЖК и кладут узловуе шелковые швы на разрез кожи.
Осложнения: распростронение гноя в забрюшинное пространство: ретроцекальный абсцес, поддиафрогмальный абсцесс.
Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 60 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Билет 18 | | | Билет 20. |