Дополнительные методы обследования

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологическое исследование есть наиболее распространенным методом диагностики язвенной болезни, поскольку практически не имеет противопоказаний, широко доступное. Тем не менее, чувствительность рентгенологического исследования при язвах - 75-85%.

Наиболее часто используется рентгеноскопия желудка и ДПК с контрастированием бариевой суспензией. Более высокую диагностическую чувствительность имеют специальные методы рентгеноисследования:

1) двойное контрастирование с дополнительной инсуфляцией воздуха в желудок;

2) париетография с дополнительным введением газа в пустоту желудка и брюшную пустоту;

3) релаксационная дуоденография в условиях искусственной гипотонии ДПК с дополнительным введением больному аэрона или атропина, метацина - при этом устраняются функциональные спазмы, замедляется транзит контраста.

Рентгенологическое исследование должно быть полипозиционным, в вертикальном и горизонтальном положениях больного для достижения "тугого" заполнения рентгеноконтрастом всех отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

СИМПТОМ "НИШИ" считают прямым рентгенологическим признаком язвы. Различают контурную "нишу" - депо бариевой массы с четкими контурами, конической, удлиненной или трапециевидной формы, которая определяется по контуру желудочной тени. "Рельеф-ниша" расположена по передней или задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и представляет собой стойкое депо бария среди складок слизистой оболочки - "пятно" на рельефе. "Ниша" может не определяться при тампонировании язвенного кратера фибрином или сгустками крови.

Другие рентгенологические симптомы являются косвенными, среди них выделяют ряд функциональных симптомов.

ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ НАТОЩАК - неполное заполнение желудка контрастом вследствие наличия в желудке натощак эндогенного секрета.

НАРУШЕНИЕ МОТОРИКИ И ТОНУСА желудка и ДПК - характерные гипермоторика и гипертонус желудка, ускорение эвакуации контраста из желудка и быстрое его прохождение по ДПК в сочетании с кратковременными пилороспазмами и гастродуоденальными или гастроэзофагальными рефлюксами. При язвенной болезни желудка чаще наблюдается гипотонус и гипомоторика, могут определяться аперистальтические зоны в области глубоких язв.

ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ в области "ниши" наблюдается при глубокой пальпации пациента за рентгенологическим экраном.

ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖИМОСТИ луковицы ДПК вследствие перидуоденита и образование спаек.

Учитывают и наличие косвенных признаков ЯБ.

"ДЕФЕКТ ЗАПОЛНЕНИЯ в области язвы, которая образовывается при значительном "воспалительном вале" вокруг язвы и смыкании отекших складок слизистой оболочки над язвенным кратером.

КОНВЕРГЕНЦИЯ СКЛАДОК слизистой оболочки вследствие периульцерозного спазма мышц и рубцового подтягивания слизистой оболочки по направлению к язвенному дефекту.

СИМПТОМ "УКАЗАТЕЛЬНОГО ПАЛЬЦА" или контрлатерального спазма де Кервена - дефект наполнения на противоположной стороне желудка от локализации язвы или ДПК вследствие спазма или рубцевание круговых или косых мышц. Симптом пальцеобразного втяжения может быть функциональным или постоянным, определяться по большой кривизне желудка, в исходном отделе желудка или в луковице ДПК.

РУБЦОВО-ЯЗВЕННАЯ ДЕФОРМАЦИЯ желудка и ДПК обусловлена рубцовым подтягиванием мышечных волокон. Наиболее частой формой деформации луковицы ДПК есть мелкая зазубренность контуров стенки, неравномерное сужение просвета двенадцатиперстной кишки, образование некоторых дивертикуллообразных карманов в форме трилистника, мотылька, молоточка. Для дифференциации морфологических изменений от функциональных проводят релаксационную дуоденографию.

Возможная рентгенологическая диагностика осложнений ЯБ. Доказательством пенетрации язвы желудка в малый сальник является неправильная форма "ниши", большие ее размеры, выпрямленность контура малой кривизны и фиксация ее на большом участке. Диагностика пенетрации язвы ДПК осложненная, наиболее частые признаки - большие, неправильной формы, с нечеткими контурами ниши, которые не изменяют свою форму после дачи спазмолитиков.

Возникновение перфорации язвы сопровождается сосредоточением свободного газа в наиболее высоко размещенном отделе брюшной пустоты под диафрагмой в положении стоя, т.е. прободной пневмоперитонеум. При изменении положения больного газы перемещается.

Признаком органического рубцового стеноза пилоруса является наличие контраста в желудке через 24 ч. после исследования. Часто наблюдаются деформации при язвах пилорического канала - краеугольное или коленообразное искривление канала, спазм или его стойкое расширение, "зияние" пилоруса.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - наиболее чувствительный и информативный метод выявления язв, которое разрешает достоверно устанавливать локализацию и размеры язв, определять стадию язвенного процесса, осуществлять динамический контроль за процессом рубцевания. Формирование язвы занимает 4-6 суток, условно делится на несколько стадий:

1-я стадия - красного пятна (1-а) характеризуется образованием на слизистой оболочке ограниченного участка выраженной гиперемии.

2-я стадия - эрозии: в зоне гиперемии появляются многочисленные точечные кровоизлияния, которые сливаются между собой, и эрозии.

3-я стадия - язва с плоскими краями, имеет неправильную форму и распространяется только на глубину слизистой оболочки.

4-я стадия - полная язва углубляется к мышечной и серозной оболочке, "воспалительный вал" по периметру образовывает глубокий кратер.

ОСТРАЯ ФАЗА хронической язвы отличается округлой или овальной формой язвенного дефекта. Если подслизистая оболочка фиброзированная вследствие рубцевания предыдущих язв, форма острой язвы может быть полигональной или щелевидной. Края свежей язвы четкие, гладенькие, сочные, легко кровоточат при контакте с фиброскопом. Дно язвы прикрыто желтовато-серыми наложениями фибрина. Слизистая оболочка вокруг язвы резко отекшая, гиперемированная, по периметру язвы образовывается "воспалительный вал". Складки слизистой оболочки утолщены, не расправляются полностью при инсуфляции воздухом, нередко перифокально определяются многочисленные мелкоточечные эрозии.

ПОДОСТРАЯ ФАЗА хронической язвы характеризуется уменьшением выраженности периульцерозного отека и глубины "воспалительного вала", дно заполняется грануляционной тканью, язва становится уплощенной, уменьшается ее диаметр, появляется конвергенция складок окружающей слизистой оболочки к краям язвы. Такие язвы нередко уже не определяются рентгенологически.

ФАЗА РУБЦЕВАНИЯ проявляется плоским рельефом язвы, сопоставлением ее краев с образованием щелевидного дефекта или нескольких дефектов.

ФАЗА КРАСНОГО РУБЦА сопровождается образованием на месте язвы ярко-красного рубца линейной или звездообразной формы, окруженного гиперемированной слизистой оболочкой с выраженными конвергирующими складками.

ФАЗА БЕЛОГО РУБЦА характеризуется постоянным белым рубцом линейной формы, вытянутым, нередко окруженным конвергирующими бледно-серыми тяжами. Перифокальная гиперемия исчезает.

Дуоденальные язвы отличаются от желудочных меньшей глубиной и более сложной формой - полигональной, звездообразной. Язва формируется на протяжении 4-6 дней, а процесс самоограничения и рубцевание занимает при дуоденальной язве 4-6 недель, при медиогастральной - 6-8 недель.

В 1/3 больных на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки формируется рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, которая проявляется выраженным утолщением и деформацией складок слизистой оболочки, неравномерным сужением просвета двенадцатиперстной кишки.

В ходе эндоскопического исследования в больных на ЯБ часто выполняют хромогастроскопию с дополнительным введением в желудок красителей. Метиленовый синий (15-20 мл 0,5% раствора) окрашивает зоны кишечной метаплазии и опухолевого роста в сине-голубой цвет. Конго красный (30-40 мл 0,3% раствора) окрашивает зоны активного кислотообразования в черный цвет, кислотообразующие участки - в ярко-красный. Обязательным являются исследования биопсийного материала на хеликобактерное инфицирование, для этого берут пробы слизистой оболочки пилорического отдела и зон желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и выполняют специальное крашение.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Морфологическое исследование дополняет эндоскопическое: через фиброгастродуоденоскоп под визуальным контролем проводят прицельную биопсию из дна и краев язвы, из окружающих участков слизистой оболочки. При морфологическом исследовании пунктата из краев и дна язвы обнаруживают детрит - сосредоточение слизи, вылущенного эпителия и некротизированных клеток, под которыми находятся некротизированные коллагеновые волокна. В околоязвенной зоне наблюдаются признаки острого воспалительного процесса - отек, полнокровие сосудов, лейкоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластов, отек и некроз стенок сосудов, дистрофия и некроз нервных элементов. В фазе заживления язвенный дефект заполняется грануляционной тканью, уменьшается воспалительная инфильтрация и происходит эпителизация язвы - пласт однослойного эпителия из краев язвы "наползает" на язвенный дефект.

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ H. РYLORІ

Бактериологическое исследование - посев биоптата СО на дифференциально-диагностическую среду;

Морфологическое: гистологический - окраска бактерии в гистологическом препарате СО по Гимзе, Вартину-Старри, Генте, толуидиновым синим; цитологический - окраска бактерий в мазках-отпечатках СО желудка по Гимзе, Грамму;

Определение продуктов жизнедеятельности H. Рylorі: уреазный - определение уреазной активности в биоптате СО желудка в жидкой или гелеобразной среде, которая содержит субстрат, буфер и индикатор; дыхательный - определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются вследствие расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylorі;

Иммуноферментный - определение антител к H. Рylorі;

ПЦР - определение H. Рylorі с помощью полимеразной цепной реакции в кале.

Дата добавления: 2015-08-20