Исследование секреторной функции желудка

1. АСПИРАЦИОНО-ЗОНДОВЫЙ МЕТОД

Исследование желудочной секреции проводится по стандартной методике, с исследованием 3 фаз секреторного цикла: натощак, базальной и стимулированной стандартными раздражителями. Характер нарушения кислотообразования существенным образом различается при язвах разной локализации. При ЯБ наблюдается следующая закономерность: чем "выше", проксимальнее находится язва в гастродуоденальной зоне, тем ниже показатели кислотообразования и секреции пепсина.

Дуоденальные язвы отличаются значительным увеличением кислотной продукции во всех фазах желудочной секреции. Наиболее часто оказывается пангиперхлоргидрический тип желудочной секреции, с повышением как базальной кислотной продукции (БКП), так и максимальной стимулированной кислотной продукции (МКП). Характерное более значительное повышение БКП, что приводит к изменению соотношения БКП: МКП - составляет 1:4-1:3 (у здоровых 1:6). Дебит соляной кислоты в базальную фазу секреции (БКП) у больных на дуоденальные язвы превышает 5-7 ммоль/ч, достигая иногда 12-15 ммоль/ч, что не встречается при других заболеваниях желудка (за исключением синдрома Золлингера-Эллисона).

Повышение кислотной продукции связано с увеличением дебита пепсина в 3-4 раза, до 100-200 мг/ч вследствие повышения количества и функциональной активности главных (пепсинообразующих) клеток слизистой оболочки желудка.

Язвы пилороантральной области характеризуются достаточно высокими показателями кислотообразования и секреторной функции желудка. Язвы пилорического канала по интенсивности кислотообразования приближаются к дуоденальным. Показатели кислотообразующей функции желудка у больных с антральными язвами обычно более низкие, чем у пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки, но более высокие, чем у больных с язвами тела желудка и кардии.

Медиогастральные язвы сопровождаются нормальными функциональными характеристиками или изменениями по гипореактивному типу.

Язвы субкардиального и кардиального отделов отличаются сниженными показателями секреции соляной кислоты и пепсина. Тем не менее, выражена ахлоргидрия, отсутствие секреторного ответа на максимальную стимуляцию не характерно, требуют исключения первично-язвенные формы рака желудка.

2. ИНТРАГАСТРАЛЬНАЯ РН-МЕТРИЯ

Исследование разрешает осуществлять раздельное определение рН в разных отделах гастродуоденальной зоны и продолжительный мониторинг показателей.

Для пилородуоденальных язв характерный синдром непрерывного кислотообразования в желудке, который длится и в ночное время при отсутствии пищевой стимуляции. Если у здоровых в базальных условиях утром реакция в теле желудка слабокислая, рН 3,0-6,9, в среднем 4,5 ЕТ, то у больных с язвой двенадцатиперстной кишки утром базальная кислотность резко повышена, не более 2,0, достигает 0,9-1,0 ЕТ.

Второй функциональной особенностью данных язв является синдром "кислого декомпенсированного желудка" - отсутствующий нормальный градиент кислотности между пилороантральным и основным отделами желудка. У здоровых разность рН между этими отделами составляет 4,0 ЕТ и больше, при пилородуоденальных язвах отсутствует совсем ("кислый декомпенсированный желудок") или составляет 1-1,5 ЕТ ("кислый субкомпенсированный желудок"). При пилоро-фундальной разности рН 1,5-2,0 ЕТ диагностируется "кислый компенсированный желудок".

Потеря кислото-нейтрализирующей функции пилорических желез в сочетании с повышенной активностью кислотообразующих фундальных желез желудка приводит к "закислению" двенадцатиперстной кишки. У здоровых в начальном отделе duodenum оказывается слабощелочная среда (рН 7,2-8,0) с периодическими "пиками закислення" (1 за 20 секунд) при эвакуации желудочного содержимого. В больных с дуоденальными язвами наблюдается устойчивая ацидификация дуоденального среды к рН 3,4-2,8. Недостаточность ощелачивающей функции гастродуоденальной зоны подтверждается и значительным сокращением щелочного времени (ЩВ). В норме при базальных условиях секреции кислотный характер среды желудка после приема 1 г соды в 30 мл воды сохраняется 20-25 минут, в условиях пентагастриновой стимуляции - 8-10 минут. В больных с дуоденальными язвами щелочное время в базальном периоде сокращается до 7-10 минут.

Фармако-секреторные пробы, которые проводятся во время мониторинга рН, разрешают выяснить особенности механизма гиперсекреции у данного пациента. При рефлекторной вагусзависимой гиперсекреции наблюдается положительный хлорозиловый (атропиновый) тест - после введения подкожно стандартной дозы М-холинолитика (1 мл) кислотообразование частично блокируется, интрагастральное значение рН повышаются на 1,5-2,5 ОТ. В лечении этих больных целесообразно использовать М-холинолитики.

У больных с пилородуоденальными язвами более информативно исследование базальной секреции - показатели рН, величина щелочного времени при проведении стимулирующих проб (гистаминовой, пентагастриновой) изменяются незначительно, так как секреторный аппарат постоянно функционирует на границе своих возможностей, значительное увеличение кислотообразования уже невозможно.

При медиогастральных и кардиальных язвах, наоборот, более точно состояние секреторных процессов отображает исследование в условиях гистаминовой или пентагастриновой стимуляции. Базальная секреция у этих больных может быть нормальной или незначительно повышенной (рН 2,0-4,0), или умеренно сниженной к рН 4,5-6,0. Для язв любой локализации не характерна истинная анацидность с рН больше 6,0. Результаты интрагастральной рН-метрии отображают в развернутом клиническом диагнозе. Критерии основных вариантов состояния секреции желудка после стандартной стимуляции: рН 0,9-1,2 - выраженная гиперацидность; рН 1,3-1,5 - гиперацидность; рН 1,6-2,2 - нормоацидность; рН 2,5-3,5 - воздержанная гипоацидность; рН 3,6-6,0 - выраженная гипоацидность; рН больше 6,0 - анацидность.

ЭЛЕКТРОГАСТРОГРАФИЯ

Дуоденальные язвы характеризуются гипердискинетическим состоянием гастродуоденальной зоны. При электрогастрографии оказывается учащение волн желудочных сокращений (свыше 3 имп/мин), увеличение средней амплитуды перистальтических волн (свыше 300 мкв) и суммарной мощности биопотенциалов желудка (свыше 900 мкв/мин), кривые гастрограммы асимметрические.

При медиогастральных язвах наоборот, наблюдается гипокинез и гиподискинез желудка.

РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Наиболее информативным и доступным методом оценки эвакуаторной функции желудка есть радионуклидное исследование - сканирование желудка после дачи "пробного завтрака" из каши, которая содержит триолеатглицерин, меченный И-131.

У больных с дуоденальными язвами эвакуация из желудка неравномерная - ускоренная на протяжении первого часа, через 75 минут замедляется, возможно, вследствие реактивного пилороспазма. При медиогастральних язвах наблюдается тенденция к замедлению эвакуаторной функции желудка.

Исследования дополняют фармакологическими пробами, которые разрешают проявить ведущий механизм моторно-эвакуаторных нарушений и прогнозировать эффективность терапии этих нарушений.

Положительный хлорозиловый (атропиновый) тест - замедление эвакуации с нормализацией ритма - типичный для больных дуоденальными язвами с ведущим вагусным механизмом патогенеза. В этих случаях М-холинолитики проявляют стойкий лечебный эффект. При отрицательном тесте наблюдается резистентнность к лечению этими препаратами. При медиогастральных язвах, как правило, положительные пробы с метоклопрамидом (церукалом), блокатором рецепторов дофамина. Препарат стимулирует и нормализует моторику гастродуоденальной зоны.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЯБ

Желудочные и дуоденальные язвы разнообразной локализации имеют существенные отличия в клинической симптоматике, различную определимость основными диагностическими методами, характеризуются разными секреторными и моторными отклонениями. Учет этих особенностей обязателен для правильной диагностики и лечение ЯБ.

ЯЗВЫ КАРДИАЛЬНОГО И СУБКАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Язвы кардиального отдела желудка располагаются на 2-3 см ниже границы между эпителием пищевода и желудка, язвы субкардиального отдела - на 0,5-5 см ниже. Язвы данной локализации объединяют в единую группу, их частота составляет 3-5% среди всех форм ЯБ. Данная область желудка имеет мощный мышечный пласт, при спазме которого появляется интенсивная боль, которая имеет сжимающий, давящий, жгучий, распирающий характер, нередко имитирует стенокардию. Вызвать появление боли, можно переведя больного в горизонтальное положение - при этом увеличивается время контакта пищевого химуса с язвенным дефектом. Боли локализованы на уровне мечевидного отростка, за грудиной или левее, нередко отдают в предкардиальную область, появляются через 15-30 минут после приема пищи. Прием антацидов содействует уменьшению боли.

При язвах кардиального и субкардиального отдела желудка нарушается запирающая функция кардиального жома ("недостаточность кардии"), что определяет характер диспепсических явлений - типичными признаками гастродуоденального рефлюкса являются: изжога, отрыжка, тошнота. Характерным для язв данной локализации является снижение секреторной функции желудка.

Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика язв кардиального и субкардиального отдела желудка осложнена. Экранирование реберной дугой и мечевидным отростком, быстрое стекание бариевой суспензии обуславливают значительное количество недостоверно-негативных результатов при рентгеноскопии желудка. Необходимо исследование в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в косых и боковых проекциях, с предоставлением дополнительных порций контраста и выполнением серии снимков для следующего изучения.

Язвы субкардиального отдела отличаются быстрым рубцеванием и продолжительными периодами ремиссии, тем не менее, высокий риск малигнизации (8% случаев) и желудочно-кишечных кровотечений (18%), которые бывают значительной интенсивности.

ЯЗВЫ МАЛОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (МЕДИОГАСТРАЛЬНЫЕ)

Наиболее распространенные желудочные язвы - 40-68% случаев, локализуются большей частью в средней трети или в углу желудка.

Для медиогастриальных язв характерная нечеткая взаимосвязь с приемом пищи - возможные эпизоды как ранней, так и поздней, голодной и ночной боли, хотя доминирующей формой болевого синдрома является боль через 1-1,5 часа после приема пищи. Боль имеет ноющий характер, умеренную интенсивность, локализуется в эпигастральной области слева от срединной линии, нередко отдает в левую половину грудной клетки, правое и левое подреберья, поясничную область (в 1/3 больных). Обострение ЯБ и также язвенные боли имеют выраженную сезонную зависимость. При возникновении осложнений язвенной болезни характер боли изменяется, обычная взаимосвязь с пищевыми ритмами исчезает.

Часто наблюдаются диспепсические явления рефлюксного генеза - изжога, отрыжка, реже рвота, тошнота. Кислотообразование нормальное или сниженное, поэтому возможно снижение аппетита и массы тела. Типичным является объединение с атрофичным антральным гастритом. Наиболее частое осложнение - кровотечение (14%), нередко наблюдается пенетрация язвы в малый сальник.

Дата добавления: 2015-08-20