ПАТОГЕНЕЗ. Существуют значительные генетические, клинические, функциональные и

Существуют значительные генетические, клинические, функциональные и патогенетические отличия между язвенной болезнью желудка (медиогастральной язвой) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (пилородуоденальной язвой). Тем не менее, в обоих случаях решающим моментом есть нарушения равновесия между факторами "защиты" слизистой оболочки и факторами "агрессии", что вызывают самопереваривание слизистой оболочки с образованием язвенного дефекта.

ФАКТОРЫ "АГРЕССИИ"

1. Гипертонус блуждающего нерва.

Повышение тонуса парасимпатической нервной системы сопровождается избыточным выделением нейромедиатора ацетилхолина, который непосредственно стимулирует париетальные и главные выстилающие клетки желудочных желез, а также повышает выделение гастрина из G-клеток желудка и гистамина из тучных клеток. Блуждающий нерв стимулирует (правда, в разной мере) все три фазы желудочной секреции, особенно мозговую фазу. Гиперваготония наблюдается в 2/3 больных с дуоденальными язвами.

2. Достаточная продукция гастрина.

Гастрин - гастроинтестинальный гормон, который синтезируется G-клетками пилороантрального отдела желудка. Секреция гастрина стимулируется растяжением желудка пищей и влиянием продуктов частичного гидролиза белков пищи. Гастрин является основным медиатором, что обеспечивает желудочную фазу секреции соляной кислоты. Кроме того, гормон оказывает трофическое влияние на слизистую оболочку желудка - служит причиной гиперплазии основных желез.

3. Гипергистаминемия.

Гистамин является конечным медиатором, который является посредником влияния гастрина на желудочные железы, одним из наиболее сильных стимуляторов желудочной секреции. При использовании блокаторов Н₂-рецепторов гистамина угнетается желудочная секреция, которая стимулируется и гистамином, и пентагастрином. Гистамин образовывается в тучных клетках слизистой оболочки желудка, влияет на гистаминовые Н₂-рецептори выстилающих клеток желудочных желез.

4. Увеличение массы выстилающих клеток желудка.

Перестройка слизистой оболочки основного отдела желудка с резкой гиперплазией и увеличением массы выстилающих клеток может быть врожденной или приобретенной.

5. Ацидопептический фактор.

Кислотно-пептическая агрессия заключается в продолжительной гиперхлоргидрии и повышенном содержании ферментов в желудочном соке. Выделено 7 типов протеолитических ферментов желудочного сока. Из них 5 фракций объединяют в группу пепсиногена-1 (или пепсиногена А), которые проявляют максимальную активность в кислой среде при рН 1,5-2,0. 2 фракции ферментов образовывают группу пепсиногена-2 (пепсиногена С, или гастриксиногена), их максимальная активность наблюдается при рН 3,2-5,0. Протеолитические ферменты катепсины Д и С активные при рН 2,0-3,5. Стимуляторами секреции пепсиногенов есть ацетилхолин и в меньшей мере гастрин и гистамин, ингибиторами - соматостатин, простагландин Е-2, антихолинергические вещества.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 60% случаев уровень пепсиногена-1 в желудочном соке, крови и моче повышенный, при ЯБ желудка, как правило, нормальный. Ульцерогенное действие пепсина-1 реализуется через повреждение защитной слизи.

6. Гастродуоденальная дискинезия. Нарушение моторной и эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны увеличивает продолжительность контакта "агрессивного" желудочного сока со слизистой оболочкой.

7. Нарушение слизистого барьера хеликобактерами. Слизистый барьер - система защитных факторов гастродуоденальной зоны: слизь, высокая регенераторная способность поверхностного эпителия, адекватное региональное кровообращение. Механизм действия слизистого барьеру - предотвращение обратной диффузии Н+-ионов сквозь слизистую оболочку. При повреждении слизистого барьера резко увеличивается ретродиффузия Н+, что есть одним из ключевых факторов образования язвы. Слизь образовывается дополнительными шеечными клетками основных желез желудка и всеми клетками поверхностного эпителия, в двенадцатиперстной кишке - бокаловидными клетками и бруннеровыми железами. Слизисто-бикарбонатный барьер является первой линией защиты слизистой оболочки желудка.

Вторая линия защиты - поверхностный высокопризматический эпителий желудка, который отличается высокой регенераторной активностью, непрерывным восстановлением клеточных мембран. При ЯБ скорость пролиферации эпителиоцитов резко повышена, и они не способны выполнять свои защитные функции.

Адекватное региональное кровообращение необходимое для достаточного энергообеспечения, поступление пластических веществ. Микротромбозы, нарушения микроциркуляции, зоны ишемии оказывают содействие образованию язвы.

8. Нейротрофическое нарушение. Для ЯБ характерное нарушение трофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, обусловлено изменением тонуса и реактивности симпатико-адреналовой системы. Симпатический отдел вегетативной нервной системы имеет эрготропное действие, улучшает региональное кровообращение и трофику тканей, повышает образование защитной слизи, уровень цАМФ, простагландинов. Патогенное действие проявляет как чрезмерное накопление катехоламинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, так и истощение запасов катехоламинов.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ

1. Слизисто-бикарбонатный барьер желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Активная физиологическая регенерация поверхностного эпителия - полное обновление клеток поверхностного и железистого эпителия происходит на протяжении 1-5 суток, каждую минуту с ямочного эпителия и клеток шеечного отдела желудочных желез образовывается до 500 тыс. клеток. Клетки поверхностного эпителия плотно прилегают одна до одной, их апикальная мембрана содержит липопротеиды, которые препятствуют прониканию вглубь клеток ионов и водорастворимых веществ. На поверхности слизистой оболочки желудка рН - 2,2, а на поверхности поверхностного эпителия, покрытого слизисто-бикарбонатным пластом, - 7,6.

3. Дуоденальный тормозной механизм - угнетение желудочной секреции при поступлении химусу в ДПК кишку вследствие выделения гастроинтестинальных гормонов - секретина, соматостатина, GІ, VІ, холецистокинина-панкреозимина. Данные гормоны блокируют секрецию гастрина. Атрофический дуоденит, который сопровождается снижением продукции гастроинтестинальных гормонов двенадцатиперстной кишкой, приводит к гиперацидности и развитию язвы ДПК.

Дата добавления: 2015-08-20