IX. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

1. Общий анализ крови 07. 02.09г.

гематокрит 37,5

гемоглобин 132 г/л.

эритроциты 4,39 ×10¹²/л

цветовой показатель 0,9

тромбоциты 269×10⁹/л

лейкоциты 14,8×10⁹/л

2. Биохимический анализ крови 20. 02.09г.

АЛТ 20 ммоль/л

АСТ 28 ммоль/л

амилаза 24 ммоль/л

глюкоза 5,4 ммоль/л

общ. белок 70 г/л

альбумин 41 г/л

креатинин 89 ммоль/л

билирубин общ/прям 10,9/1,1 мкмоль/л

3. Общий анализ мочи 07.02.09г.

Цвет: желтый

Прозрачность: мутная

Отн. плотность: 1034

Реакция: кислая

Белок: 0,033

Глюкоза: отн

Соли: нет

АТ к ВИЧ, HBs-Ag и МР – отриц.

Группа крови А(2), резус-фактор положительный.

ЭКГ ритм синусовый, вертикальное направление ЭОС

Рентгеноскопия органов грудной клетки: Легкие расправлены. Воздушны, синусы свободны, немного усилен рисунок бронхиального дерева. Средняя тень без патологии.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: В правом реберно-диафрагмальном синусе визуализируется скопление воздуха (Симптом серпа)

Консультация терапевта: Терапевтически здоров. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Х. Основной диагноз и его обоснование.

Основной диагноз: Обострение язвенной болезни желудка, 12- перстной кишки (?)

Осложнение: Острая перфоративная язва желудка, ДПК (?) Диффузный перитонит.

Сопутствующие заболевания – отрицает

Диагноз поставлен на основании:

Жалобы: при поступлении на интенсивные «кинжальные» боли в области эпигастрия, тошноту, рвоту накануне съеденной пищей, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 38 С, слабость.

История заболевания (Anamnesis morbi):

Впервые вышеуказанные жалобы появились утром 07.02.09.Самостоятельно лечился – принимал активированный уголь, спазмолитики (но-шпа 2 т), кеторол –без эффекта. В связи с сохранением и усилением болевого синдрома вызвал СМП. Доставлен в ГКБ № 12 г. Москвы с диагнозом направительным перфоративная язва желудка (?) для дообследования и определения тактики лечения. Язвенный анамнез отрицает.

3. Данных физикального обследования: Состояние тяжелое.При перкуссии: определяется тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью живота. При пальпации живот доскообразный, болезненный во всех отделах, особенно в области эпигастрия. В эпигастральной области определяется дефанс. Синдром Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах.

Дата добавления: 2015-08-20