Осмотр. Язык сухой ,розовый, обложен белым налетом.

Язык сухой,розовый, обложен белым налетом.

Десна, мягкое и твердое небо розовой окраски, без изъязвлений, трещин.

Живот симметричен, вздут, не участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза, усиления сосудистой сети на передней брюшной стенке нет.

При перкуссии: определяется тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью живота.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация (при поступлении).

При пальпации живот болезненный во всех отделах, особенно в области эпигастрия. В эпигастральной области определяется пассивный дефанс. Синдром Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Расхождения прямых мышц живота по белой линии нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско(проводится с трудом).

Сигмовидная кишка гладкая, плотноватая, безболезненная. При пальпации урчание не определяется.

Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, поверхность гладкая, выявляется урчание.

Поперечная ободочная кишка мягкой консистенции, эластичная, безболезненная, не урчит.

Восходящие и нисходящие отделы ободочной кишки не пальпируется. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка (методом перкуссии и др.).

Большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка, болезненная. Привратник безболезненный.

Опухолевидные образования не определяются. При пркусси над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук.

Аускультация:

Выслушивается ослабленная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не определяется.

Печень и желчный пузырь.

Желтухи, изменения цвета мочи, кала нет.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – по 6 ребру;

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги;

по передней срединной линии – точка, разделяющая верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка;

по левой реберной дуге – по парастернальной линии.

Симптом Ортнера положительный.

При пальпации: при глубокой пальпации в конце глубокого вдоха по правой срединно-ключичной линии нижний край печени пальпируется на 1см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся, нечувствительный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9см;

по передней срединной линии – 8 см.;

по левой реберной дуге – 6 см.

При пальпации желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера – отрицательный. Симптом Кера – отрицательный. Симптом Мерфи, френикус-симптом – отрицательные.

При аускультации: шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Селезенка.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Длинник селезенки располагается по десятому ребру, составляет 7см., поперечник – 4 см.

При пальпации: Селезенка не пальпируется.

При аускультации: шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.

Ректальное исследование.

Сфинктер тоничен. Ампула прямой кишки пустая. На высоте пальца патологических образований не определялось. На перчатках кал обычного цвета.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание не нарушено.

Дизурические расстройства: мочеиспускание свободное,. Непроизвольное мочеиспускание, ложные позывы, рези, жжение, боли во время мочеиспускания, поллакиурия, никтурия – отсутствуют.

Моча соломенно-желтого цвета, без примесей крови (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеков нет.

Осмотр: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания поясничной области не выявлено.

Ограниченного выбухания в надлобковой области ненаблюдается.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицателен. Перкуторный звук над лобком без притупления.

При пальпации:

Почки: левая и правая почки в положении лежа и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь: не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Болевые точки: болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Система половых органов

Осмотр и пальпация: На боли внизу живота, пояснице, крестце, в области наружных половых органов не жалуется. Половая функция в норме.

Оволосение по мужскому типу.

Грудные железы развиты нормально, симметричны. Эрозий, язв, деформации не наблюдается. Уплотнения и опухолевые образования не пальпируются.

Эндокринная система

Части тела пропорциональны.

Кожные покровы без патологических изменений. Влажность кожи в норме, тургор сохранен.

Увеличения размеров языка, носа, челюстей не выявлено.

Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Общемозговые симптомы: Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Общемозговые симптомы: на момент осмотра головной боли, головокружения, рвоты нет.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига отрицательны с обеих сторон. Симптом Бехтерева отрицательный с обеих сторон.

Черепно-мозговые нервы: I – обонятельный нерв – обоняние сохранено с обеих сторон

II – зрительный нерв – зрение в норме. Выпадения полей зрения нет. Цветоощущение сохранено.

III – глазодвигательный, IV- блоковидный, VI- отводящий нервы – глазные щели средней величины, равномерны, движения глазных яблок в различных направлениях в полном объеме. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 4мм, округлой формы, реакция на свет (прямая и содружественная) живая.

V – тройничный нерв – болезненных областей на лице нет, точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Зон гиперестезии, парестезии на лице нет. Движения нижней челюсти в полном объеме. Атрофии височных, жевательных мышц нет. Роговичный рефлекс живой с обеих сторон.

VII – лицевой нерв – мимика больной без особенностей. Глазничные щели в покое равномерны. Лобные складки при наморщивании одинаково выражены с обеих сторон. Асимметрии носогубных складок нет. Асимметрии лица при наморщивании бровей, зажмуривании глаз, свисте, надувании щек нет. Глазные яблоки равномерно увлажнены, гиперакузии нет.

VIII – слуховой нерв – острота слуха не снижена (шепотная речь воспринимается с 5 м), нистагма, головокружения нет.

IX – языкоглоточный, X – блуждающий нервы –асимметрии мягкого неба нет, при произнесении звука «а» язычок по средней линии. Голос тихий, чистый. Дисфагии нет. Глоточные рефлексы сохранены, равномерны с обеих сторон. Расстройств вкусового восприятия нет.

XI – добавочный нерв – поднимание надплечий и сближение лопаток возможно, поворот головы в сторону не затруднен, подъем рук выше горизонтального уровня возможен с обеих сторон. XII – подъязычный нерв – язык по средней линии, при высовывании языка девиации нет, атрофии мышц языка, фибриллярных подергиваний не выявлено. Дизартрии нет.

Двигательная система: При осмотре и ощупывании мышцы нормальных размеров, без признаков дистрофических изменений. Объём активных и пассивных движений в нижних конечностях не ограничен. Контрактур и анкилозов нет. Мышечный тонус – спастическая гипертония D=S. Каталепсия, акинез, амимия, скованность, брадикинезия – не выявлены. Гиперкинезы (тремор, хорея,атетоз, хореатетоз, баллизм, миоклония, торсионная дистония, тики, локализованный спазм) отсутствуют. Припадков и судорожных подёргиваний нет.

Координация движений: Пробы Ромберга в норме. Координаторные пробы: пальце-носовая и пяточно-коленная левыми и правыми конечностями уверенные. Интенционный тремор отсутствует. Адиадохокинез не выявлен.

Рефлекторная сфера: Сухожильные: с двуглавой, трёхглавой мышц симметричны, снижены на правой руке; коленные и ахилловы симметричны, в норме. Надкостничный- стило-радиальный в норме. Кожные: брюшные (верхний, средний, нижний) – не вызываются. Подошвенный рефлекс справа – есть, слева – есть(норма).

Патологические: пирамидные (Бабинского, Россолимо), защитные, псевдобкльбарные (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи) – отрицательные. Насильственного смеха и плача нет.

Сенсорные функции: Парестезии, боли не беспокоят. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная) верхних и нижних конечностей не изменена, D=S. Нарушений чувствительности нет. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство) верхних и нижних конечностей в норме, D=S. Нарушений чувствительности нет. Сложная чувствительность, стереогноз – в норме. Болезненности при пальпации болевых точек затылочного нерва, плечевого сплетения, паравертебральных точек не выявлено. Болезненности по ходу межреберных, седалищных и бедренных нервов не выявлено. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков, противоболевые установки туловища (аналгический сколиоз) не выявлены.

Вегетативная нервная система: Кожа обычной окраски, трофических расстройств нет. Отеков нет. При проверке местного и рефлекторного дерматографизма патологии не выявлено. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной овальной формы, розового цвета, без деформаций.

Тазовые органы: жалоб на учащенное мочеиспускание, периодические задержки мочи, императивные позывы на мочеиспускание нет, отмечает периодические запоры, связанные с неправильным питанием.

Высшие психические функции: Исследование речи: понимание устной и письменной речи не нарушено. Парафазий, персевераций в речи нет. Фразы построены правильно. Называние и опознавание предметов не нарушено. Больная правильно понимает сложные многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Письмо, счет не изменены. Речь больной четкая, нарушения артикуляции нет.

Исследование гнозиса: предметы узнает и называет правильно. Слуховой агнозии нет. Больная ощущает боль, правильно определяет и дифференцирует части своего тела. Правильно дифференцирует запахи, вкусовые раздражители.

Исследование праксиса: целенаправленные и программированные действия сохранены. Действия с реальными предметами, имитация работы с воображаемыми предметами не нарушены.

Психика: Больная правильна ориентирована во времени, месте. Контактна с окружающими. Адекватно относится к своему заболеванию. Эмоциональная сфера-настроение переменчивое, не раздражительна, быстро утомляется. Бреда, галлюцинаций, иллюзий, навязчивых явлений нет. Поведение спокойное. Память, интеллект сохранены и соответствуют возрасту больного.

VII. Предварительный диагноз.

Основной диагноз: Обострение язвенной болезни желудка, 12- перстной кишки (?)

Осложнение: Острая перфоративная язва желудка, ДПК (?) Диффузный перитонит.

Сопутствующие заболевания – отрицает

VIII. План обследования

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Кровь на определение группы и резус-фактора.

Кровь на ВИЧ.

Кровь на RW.Кровь на гепатиты.

Общий анализ мочи.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости.

Рентгеноскопия органов грудной клетки.

Консультация терапевта.

ЭКГ

Дата добавления: 2015-08-20