Возраст 26 лет

I. Паспортная часть.

ФИОАбдалбеков Руслан Гулаезуевич

Пол: мужской

Возраст 26 лет

Дата рождения 20.08.1982.

Таджикистан. г. Душанбе. ул. проспект Ленина, д.71. к. 2, кв. 18.

Место работы: не работает.

Дата поступления: 07.02.09.

Дата курации: 15.02.09.-25.02.09.

II. Жалобы: при поступлении на интенсивные «кинжальные» боли в области эпигастрия опоясывающего характера, тошноту, рвоту накануне съеденной пищей, озноб, повышение температуры тела до 38 С, общую слабость, головокружение.

На момент курации: жалоб активных не предъявляет.

III. История заболевания (Anamnesis morbi):

Впервые вышеуказанные жалобы появились утром 07.02.09. Самостоятельно лечился –принимал активированный уголь, спазмолитики (но-шпа 2 т), кеторол –без эффекта. В связи с сохранением и усилением болевого синдрома вызвал СМП. Доставлен в ГКБ № 12 г. Москвы с направительным диагнозом перфоративная язва желудка (?) для дообследования и определения тактики лечения. Язвенный анамнез отрицает.

IV. История жизни (Anamnesis vitae): г. 20.08.82.родился в Таджикистане. Первый и единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Образование высшее техническое.

Семейно-половой анамнез: Половое развитие без патологии. В настоящее время не женат.

Трудовой анамнез. Начал работать сразу после окончания технического института учителем информатики. Работа не сопровождалась ночными сменами, пребыванием на сквозняке, перепадами температур. Наличие профессиональных вредностей отрицает.

Бытовой анамнез: В настоящее время живет с семьей в 3-х комнатной квартире в Таджикистане. В Москве пребывает в течение 2-х месяцев в гостях. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание: 3 раза в день, регулярное; рацион разнообразен.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию больной отрицает.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции, в 7 лет – ветряная оспа, в 10 лет – корь без осложнений, простудные заболевания.

Травмы, ранения, контузии отрицает. Венерические болезни, вирусные гепатиты, малярию, тиф, ВИЧ-инфекцию отрицает. Кровь, кровезаменители ранее переливались.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными и животными, пребывание в эндемическом и эпизоотическом очаге, укусы насекомых или животных отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток больная не отмечает. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни) отрицает.

V. Наследственность:

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний и алкоголизма, геморрагических диатезов, сифилиса не отмечает. Отец, мать здоровы.

VI. Настоящее состояние (Status praesens).

На момент поступления: тяжелое

Общее состояние на момент курации: удовлетворительное.

Сознание: ясное. Пациент контактен, адекватен.

Телосложение: нормостенический тип, рост 174 см., масса тела 64 кг. Осанка прямая.

Температура тела на момент осмотра 36,6º С.На момент поступления 37,1 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые бледной окраски. Пигментация и депигментация (витилиго), цианоз, гиперемия, желтушность не наблюдаются.

Высыпания: розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания отсутствуют.

Сосудистые изменения: телеангиэктазии, «сосудистые звездочки», также не наблюдаются.

Кровоизлияния: отсутствуют.

Трофические изменения: язвы, пролежни отсутствуют.

Видимые опухоли: миома, атерома, ангиома не наблюдаются.

Влажность кожи в норме, тургор в норме. Оволосение по мужскому типу.

Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, неломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует.

Цвет видимых слизистых розовый, высыпаний на слизистых(энантема) не отмечено.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, крепитации нет.

Лимфатические узлы: при исследовании лимфатических узлов увеличения лимфатических узлов не выявлено, л/у безболезненные при пальпации, эластичные, подвижные при пальпации, кожа над лимфоузлами не изменена. Подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные не пальпируются, что соответствует норме.

Зев розового цвета, без отеков и налетов. Миндалины розового цвета, без налета, не увеличены.

Степень развития мышц удовлетворительна, тонус сохранен, при пальпации безболезненны, уплотнения не пальпируются.

Форма костей не изменена, деформации отсутствуют. При ощупывании и поколачивании безболезненны, симптом «барабанных палочек» отсутствует. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность отделов сохранена, болезненности при движениях нет, при пальпации остистых отростков боль не беспокоит.

Конфигурация суставов не изменена, при пальпации припухлости и болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений полностью сохранен. Болезненности при движениях, хруста не наблюдается.

Система органов дыхания

Жалоб на затрудненное дыхание, одышку не предъявляет.

Дата добавления: 2015-08-20