XIV. Предоперационный эпикриз.

Больной Абдалбеков Р.Г, 26 лет поступил в клинику 07.02.09. в экстренном порядке с жалобамина на интенсивные «кинжальные» боли в области эпигастрия, тошноту, рвоту накануне съеденной пищей, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 38 С, слабость. История заболевания (Anamnesis morbi): Впервые вышеуказанные жалобы появились утром 07.02.09. Самостоятельно лечился – принимал активированный уголь, спазмолитики (но-шпа 2 т), кеторол –без эффекта. В связи с сохранением и усилением болевого синдрома вызвал СМП. Доставлен в ГКБ № 12 г. Москвы с диагнозом направительным перфоративная язва желудка (?) для дообследования и определения тактики лечения. Язвенный анамнез отрицает. При осмотре: Состояние тяжелое.При перкуссии: определяется тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью живота. Пальпация: При пальпации живот болезненный во всех отделах, особенно в области эпигастрия. В эпигастральной области определяется дефанс. Синдром Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах.

В приемном отделении больной дообследован: Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: В правом реберно-диафрагмальном синусе визуализируется скопление воздуха (симптом серпа).Рентгеноскопия органов грудной клетки: патологии не выявлено. Экг: вариант нормы. Консультирован терапевтом: противопоказаний к оперативному лечению нет. Клиническая картина перфорации полого органа. Пациент подготовлен на экстренное оперативное лечение. Объем операции будет определен интраоперационно. Группа крови А (2), резус-фактор положительный.

Операция № 96

07.02.09.

02: 00-03:10

Лапаротомия, ушивание перфоративной язвы желудка. Санация и дренирование брюшной полости. Назоинтестинальная интубация.

После обработки операционного поля, под ЭТН (см. запись анестезиолога) выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено до 200 мл гнойного выпота. При дальнейшей ревизии брюшной полости петли тонкой и толстой кишки не расширены. Серозная оболочка блестящая с единичными нитями фибрина. На передней стенке препилорического отдела желудка выявлено перфоративное отверстия 0,4 х 0, 4 см. произведено ушивание двухрядным серозно-мышечным швом перфоративного отверстия с наложением пряди большого сальника. Вскрыта сальниковая сумка. Ревизия задней стенки желудка без патологии. Выполнена назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Дренирование брюшной полости. Через отдельные контраппертуры установлены дренажи в подпеченочное пространство, малый таз, по левому латеральному каналу. Гемостаз. Сухо. Послойное ушивание раны. Ас. Наклейка.

Послеоперационный диагноз: Острая перфоративная язва препилорического отдела желудка.

Осложнение: Диффузный фибринозно-гнойный перитонит.

Оперировала: Любова А.Е.

Асс: Алаев Д.С.., Геджимова А.Г.

О/с: Нижник Т.Н.

Анестезиолог: Шкиря К.С.

08.02.09 г.

Состояние больного соответствует срокам и тяжести перенесенной операции, тяжелое, стабильное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Тошноты, рвоты нет. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. ЧД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 78 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перитониальных симптомов нет. По дренажам: из подпеченочно пространства – до 100 мл серозно-сукровичного отделяемого. Из левого латерального канала до 50 мл серозно-сукровичного отделяемого, из малого таза – 50 мл серозного отделяемого. Моча выведена по катетеру. Газы не отходят, стула не было. Локально – повязка сухая. Ранний послеоперационный период без осложнений. Обезболивание, плановая терапия.

11.02.09. Состояние больного средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Температура тела – 36,6 С. Тошноты, рвоты нет. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. ЧД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 78 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Перитониальных симптомов нет. Дизурических расстройств нет. Мочится самостоятельно. Стул после клизмы. Локально – повязка сухая. Рана заживает первичным натяжением. Швы лежат удовлетворительно, без признаков воспаления. Ранний послеоперационный период без осложнений, 4-е сутки. Смена асептической повязки.

16.02.09. Состояние больного удовлетворительное.Жалоб активных на момент осмотра не предъявляет. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. ЧД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 78 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитониальных симптомов нет. Дизурических расстройств нет. Локально – повязка сухая. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Явлений острого воспаления нет. Выписывается с рекомендациями под амбулаторное наблюдение хирургом поликлиники.

Дата добавления: 2015-08-20